董小林 馬鵬程 戰(zhàn)麗萍 李青蕓 李 楊 李妍平

慢性酒精中毒性腦病(Chronic Alcoholism Encephalopathy, CAE)是指長期過量飲酒致使機體機能異常，并引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)(Central Nervous System, CNS)持久性、嚴重損傷的一組病癥，可累及大腦皮層、小腦、腦橋、胼胝體，引起組織變性，從而產(chǎn)生不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損害[1]。臨床癥狀可表現(xiàn)多種多樣，常見記憶力下降、精神異常、周圍神經(jīng)及肌肉疾病，由此形成明顯的軀體、心理和社會問題。隨著現(xiàn)代生活水平的提高和生活方式的改變，CAE逐漸增多，目前已引起社會與醫(yī)學界的廣泛重視[2]。因此，為了客觀描述CAE的特點，本研究就該類患者的臨床表現(xiàn)和影像資料做了搜集。

1 對象與方法

1.1 對象 搜集2016年7月～2018年12月收治的CAE患者，對患者進行回顧性分析。根據(jù)患者飲酒年限分為低年限(10年≤飲酒<20年)，中年限(20年≤飲酒<30年)，高年限(≥30年)。入組標準：均符合慢性酒精中毒性腦病診治中國專家共識的診斷標準[3]；年齡18～60歲；長期大量飲酒史；患者心理及軀體已經(jīng)對酒精產(chǎn)生依賴；均嚴格遵醫(yī)囑用藥，臨床資料完整。排除標準：吸毒、其他精神疾病或職業(yè)接觸藥物等原因引起者；既往有癲癇、腦卒中、糖尿病、高血壓或心臟病等病史者。共入組19例患者作為研究組，均為男性，年齡24～60歲。選取同階段醫(yī)院體檢人員19名作為對照組，所有患者均征得患者或家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 認知功能量表評定 對患者進行蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment, MoCA)。用于評定患者認知功能，涉及語言、記憶、定向、概念、注意和計算等方面能力測試，評分越低代表認知障礙程度越重。

1.2.2 實驗指標 入院后對所有患者均進行總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)檢測。

1.2.3 頭顱核磁共振(Magnetic Resonance Imaging，MRI)檢查 患者治療前均行頭顱MRI影像檢查，檢查設備為磁共振掃描儀(美國GE Medical Systems，型號Signa HDxT 3.0T)，采取常規(guī)序列掃描顱腦，頭頸8通道聯(lián)合線圈，序列參數(shù)為T1WI：TR 500 ms，TE 15 ms；軸位T2WI：TR 4 500 ms，TE 90 ms；軸位FLAIR：TR 9 000 ms，TE 90 ms；

1.2.4 治療方法 患者行戒酒治療，限制飲酒，并進行戒酒宣教，在住院期間監(jiān)督未飲酒；常規(guī)予大劑量B族維生素營養(yǎng)神經(jīng)治療；對于血脂高、有認知功能障礙者給予降脂、調(diào)整認知等對癥支持治療。對于在戒酒期間產(chǎn)生精神癥狀患者給予了抗精神病藥物。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況、實驗指標及MoCA評分比較 根據(jù)患者飲酒年限分級，低年限3例，中年限10例，高年限6例。結(jié)果顯示，研究組MoCA評分低于對照組(P<0.05)，研究組TG、LDL-C水平均高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況、實驗指標及認知功能比較

2.2 研究組MoCA評分的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析顯示，研究組MoCA評分與飲酒年限(r=-0.879,P<0.001)、LDL-C(r=-0.607,P<0.05)、TC(r=-0.498,P<0.05)均呈負相關(guān)。

2.3 MRI表現(xiàn) 常規(guī)檢查即可發(fā)現(xiàn)病變，患者可見不同程度的雙側(cè)大腦側(cè)腦室周圍及半卵圓中心皮層下點片狀異常信號，病變呈長T1或等T1、長T2信號，F(xiàn)LAIR呈高信號，邊界不清，無明顯占位效應。見圖1。1例長期飲酒后合并肝硬化、肝性腦病，MRI可見T1雙側(cè)基底節(jié)區(qū)對稱稍高信號。見圖2。1例見胼胝體壓部小片等T1、稍長T2信號，F(xiàn)LAIR呈高信號。見圖3。1例在FLAIR像中腦導水管周圍灰質(zhì)和第三腦室周圍組織可見對稱、雙側(cè)稍高強度信號，診斷韋尼克腦病。見圖4。

注：MRI可見腦萎縮明顯，雙側(cè)側(cè)腦室旁散在長T1、長T2信號

注：T1加權(quán)成像顯示基底節(jié)結(jié)構(gòu)中的雙側(cè)、對稱、稍高強度信號，特別是蒼白球和黑質(zhì)

注：胼胝體壓部小片等T1稍長T2信號，F(xiàn)LAIR呈稍高信號

注：T2加權(quán)像和FLAIR像在中腦導水管周圍灰質(zhì)和第三腦室周圍組織可見對稱、雙側(cè)稍高強度信號

3 討論

隨著現(xiàn)代生活水平的提高和生活方式的改變，酒精依賴性CAE發(fā)病率逐年增多，其對神經(jīng)系統(tǒng)的損害機制主要考慮兩個方面：首先酒精屬于脂溶性物質(zhì)，可直接穿過血腦屏障和神經(jīng)細胞膜，從而影響細胞膜的正常功能；另一方面，酒精可影響B(tài)族維生素和磷脂類物質(zhì)的代謝過程，導致神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)和功能出現(xiàn)異常，從而產(chǎn)生一系列臨床癥狀及多種不可逆的腦組織病理損害[4～7]。最近研究發(fā)現(xiàn)，機體免疫系統(tǒng)也參與CAE發(fā)病過程[8,9]，在該項研究中，CAE患者調(diào)節(jié)免疫功能外周血CD3+、CD4+、CD8+及 CD4+/CD8+，均低于健康對照組，提示CAE患者處于免疫功能紊亂狀態(tài)；同時，當酒精長期作用于個體時，腦組織缺血缺氧會引起炎性因子的釋放，產(chǎn)生氧化應激表現(xiàn)和一系列炎癥反應，會出現(xiàn)C-反應蛋白水平上升[10,11]，從而進一步加重腦組織炎癥反應及加速神經(jīng)細胞死亡，出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀。酒精及其代謝產(chǎn)物還可抑制大腦皮質(zhì)神經(jīng)元活動，影響大腦皮層的神經(jīng)感覺傳導通路，引發(fā)精神障礙。當神經(jīng)系統(tǒng)受抑制時，可進一步導致腦血流量減少，引發(fā)明顯記憶障礙和癡呆。

本次研究中，通過對患者進行MoCA認知功能評分，可看出所有患者均存在不同程度的認知功能障礙，MoCA評分與飲酒年限呈負相關(guān)，隨著飲酒年限的延長，認知功能損害明顯。研究組認知損害主要表現(xiàn)為近事記憶力障礙，計算力、理解力明顯下降，高年限伴明顯空間定向力障礙。進一步相關(guān)性分析MoCA與飲酒年限、TC、LDL-C均呈負相關(guān)，考慮與患者飲酒年限延長對血脂水平影響所致。酒精對機體的影響，除了直接作用大腦外，還會影響外周器官比如心臟、消化道、肝臟、胰腺、腎臟等。本次研究組患者的LDL-C、TG均高于對照組，提示長期飲酒影響血脂代謝。其發(fā)生機理可能為：乙醇主要經(jīng)過肝臟代謝，長期飲酒會引起肝功能異常，嚴重者會引起酒精性肝病；酒精能抑制肉毒堿棕櫚酰基轉(zhuǎn)移酶的活性，從而降低脂肪酸氧化，導致血脂異常；酒精還能激發(fā)脂肪酸合成，長期飲酒會導致脂質(zhì)代謝過程的多種酶過分激活，進一步引起血脂異常[12]。本次對患者進行了常規(guī)的血脂檢測，從血脂分布看出，患者血脂明顯異常，證實CAE患者血脂與飲酒年限相關(guān)，這與以往研究結(jié)果吻合。高血脂為心腦血管疾病危險因素，長期飲酒會增加患者心腦血管疾病發(fā)病風險。不僅如此，TC是軸突生長的主要成分，TC穩(wěn)態(tài)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘和軸突細胞膜的形成和維持中起著重要作用，而突觸的形成與重塑對于學習和記憶至關(guān)重要，因此TC的異常，也會引起認知功能的下降。本次病例中TC水平與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義，但平均值高于對照組，且與患者認知功能障礙也呈負相關(guān)，因此對于該類患者，也應積極干預。

在本次病例搜集中，1例患者就診時表現(xiàn)為明顯的運動障礙、共濟失調(diào)、精神障礙三聯(lián)征，結(jié)合患者的MRI檢查上第三腦室周圍FLAIR上雙側(cè)對稱高信號，診斷考慮韋尼克腦病(Wernicke’s Encephalopathy，WE)。WE主要因為長期飲酒導致機體缺乏維生素B1，抑制了硫胺的吸收和代謝，從而產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。1881年，Weinike提出了典型的三聯(lián)征，但是相關(guān)學者證實，僅約16.5%的患者會出現(xiàn)明顯的三聯(lián)征，大部分患者僅表現(xiàn)為精神障礙[13，14]，更多的診斷需要依靠影像的表現(xiàn)，本例患者給予大量維生素B1治療后癥狀明顯緩解，出院時仍遺留輕度精神異常。對于一些特殊類型的酒精引起的慢性中毒性表現(xiàn)比如WE、胼胝體變性，早期診斷困難，隨著現(xiàn)代影像儀器的采用，該類疾病在早期診斷成為可能[15～17]。CAE患者影像表現(xiàn)主要包括WE腦病、胼胝體變性、廣泛皮層性腦萎縮、小腦變性、腦白質(zhì)脫髓鞘、腦橋中央髓鞘溶解癥?？偨Y(jié)本次患者頭顱MRI檢查，主要表現(xiàn)：(1)腦萎縮明顯：相關(guān)研究證實，CAE患者的特定腦區(qū)可出現(xiàn)選擇性引起神經(jīng)元丟失、神經(jīng)軸突減少、復雜性突觸結(jié)構(gòu)退化，從而引起腦組織結(jié)構(gòu)萎縮。本次搜集19例患者均伴有不同程度的腦皮質(zhì)萎縮，部分出現(xiàn)髓鞘脫失，邊緣模糊，該變化與患者認知功能、記憶力下降有一定相關(guān)性；(2)一例患者合并出現(xiàn)肝性腦病，MRI可見T1加權(quán)圖像顯示雙側(cè)對稱基底神經(jīng)節(jié)結(jié)構(gòu)高強度的信號，尤其是蒼白球和黑質(zhì)；(3)長期飲酒，會導致學習記憶力下降，MRI可見胼胝體壓部小片等T1稍長T2信號，F(xiàn)LAIR呈稍高信號，考慮胼胝體變性；(4)一例典型WE患者T2加權(quán)像和FLAIR像在中腦導水管周圍灰質(zhì)和第三腦室周圍組織可見對稱、雙側(cè)稍高強度信號。由此看出，隨著影像技術(shù)的進步，MRI已經(jīng)成為神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷的不可或缺的部分，在以后的工作中應繼續(xù)對特殊患者的影像表現(xiàn)進行隨訪對比。

我國的飲酒現(xiàn)象普遍，但長期飲酒引起患者認知、血脂、影像表現(xiàn)存在明顯異常，應根據(jù)臨床癥狀減少飲酒量，積極控制相關(guān)危險因素。不僅如此，通過血清指標檢測，血脂在CAE患者中異常，應早期積極干預，預防心腦血管疾病的發(fā)生。