黎裕明 陳偉旭 龐俊峰

【摘 要】 目的：探究外側(cè)壁損傷的股骨轉(zhuǎn)子間骨折的診斷及治療進展，提高對外側(cè)壁損傷的股骨轉(zhuǎn)子間骨折認知，總結(jié)治療技術(shù)的改良與療效、為臨床診治服務(wù)。方法：查閱既往有關(guān)外側(cè)壁損傷的股骨轉(zhuǎn)子間骨折的國內(nèi)外相關(guān)文獻，匯總分析。結(jié)果：外側(cè)壁是股骨近端轉(zhuǎn)子間的外側(cè)皮質(zhì)，公認分界為：上界為股骨外側(cè)肌嵴，下界為股骨頸下側(cè)邊緣的水平面與股骨外側(cè)皮質(zhì)的切線相交的位置。X線片無法明確辨識股骨轉(zhuǎn)子間冠狀位骨折，需三維CT輔助。綜合評估外側(cè)壁可為制定手術(shù)方案提供重要依據(jù)。結(jié)論：外側(cè)壁的完整及穩(wěn)定對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療至關(guān)重要。

【關(guān)鍵詞】 股骨轉(zhuǎn)子間骨折;外側(cè)壁損傷

【中圖分類號】 6 ? 【文獻標(biāo)志碼】B ? 【文章編號】1005-0019（2020）17-297-01 ?隨著我國人口老齡化進程加劇，股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生率也逐年增加，約占髖部骨折總量的50%[1]。股骨轉(zhuǎn)子骨折的保守治療，容易出現(xiàn)下肢靜脈血栓、墜積性肺炎等并發(fā)癥，流行病學(xué)顯示保守治療第1年的病死率達23%～24%[2]。而今，早期手術(shù)已形成診療共識。目前股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)方式分髓外固定和髓內(nèi)固定，股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximalfemoral nail anti-rotation，PFNA）作為髓內(nèi)固定系統(tǒng)的代表，PFNA具有固定牢固、創(chuàng)傷少、對局部血循破壞小、并發(fā)癥少等優(yōu)點[3]。同時Huang[4]等發(fā)現(xiàn)PFNA 固定股骨轉(zhuǎn)子間骨折在生物力學(xué)和防旋功能上有顯著優(yōu)勢。

但隨PFNA 手術(shù)病例增多，其內(nèi)固定失敗的發(fā)生也越來越多。研究表明轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)釘固定的失敗率為5%～30%[5]。隨著對股骨轉(zhuǎn)子間骨折固定的生物力學(xué)分析研究的日益深入，股骨“外側(cè)壁”的重要性漸被重視。外側(cè)壁狀態(tài)對于維持股骨轉(zhuǎn)子間骨折的穩(wěn)定性、手術(shù)方式和內(nèi)固定選擇以及術(shù)后療效有意義重大，目前已成為研究熱點。

本文通過文獻回顧，旨在探究外側(cè)壁損傷的股骨轉(zhuǎn)子間骨折的診斷及治療進展，以提高對外側(cè)壁損傷的股骨轉(zhuǎn)子間骨折認知，總結(jié)治療技術(shù)的改良與療效、為臨床診治服務(wù)。

1 外側(cè)壁的概念

在股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療中，內(nèi)側(cè)壁的重要性已在眾多研究中得到肯定。而外側(cè)壁最先是由Gotfried[6]等提出，他們在2000年研究經(jīng)皮加壓鋼板治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，發(fā)現(xiàn)該方法可最大限度地保護股骨轉(zhuǎn)子外側(cè)結(jié)構(gòu)以及防止骨塊后期塌陷，并開始用“外側(cè)壁”來描述股骨轉(zhuǎn)子外側(cè)結(jié)構(gòu)。Gotfried提出外側(cè)壁的概念后，外側(cè)壁逐漸進入國內(nèi)外學(xué)者視野。Palm[7]等在2007年指出股骨外側(cè)壁的近端為股骨外側(cè)肌嵴處，并向遠端延伸，但未指出遠端的具體部位。Haq等[8]于2014提出股骨外側(cè)壁具體的二維測定方法：即在股骨近端前后位的 X 線片上，沿股骨頸上下緣做切線與股骨近端外側(cè)相交，兩點包圍的范圍即為股骨外側(cè)壁。為臨床醫(yī)師提供一個外側(cè)壁的具體認知。

隨著研究深入，Gao[9]等利用CT三維成像技術(shù)定義了股骨外側(cè)壁三維結(jié)構(gòu)。臨床工作中，股骨外側(cè)肌嵴是較容易辨認的解剖結(jié)構(gòu)，作為外側(cè)壁上邊界。股骨轉(zhuǎn)子下骨折的骨折線位于股骨頸下緣切線和股骨前下方，故將股骨頸下側(cè)邊緣的水平面與股骨外側(cè)皮質(zhì)切線相交的位置作為外側(cè)壁下界，外側(cè)壁的前后壁為該范圍的前、后側(cè)皮質(zhì)骨。Gao等研究還指出，大轉(zhuǎn)子與股骨外側(cè)壁交界處的游離骨碎片和穿過股外側(cè)壁的橫向骨折線是構(gòu)成股骨近端內(nèi)固定失敗的重要因素。

目前認為Gao等的定義更為合理、更加全面，能為臨床所接受。股骨外側(cè)肌嵴以下全是皮質(zhì)骨且容易辨認，下界將反轉(zhuǎn)子間骨折亦包括在內(nèi)，在指導(dǎo)手術(shù)方式選擇，特別伴有外側(cè)壁損傷的不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折治療提供重要的參考價值。

2 外側(cè)壁的評估

目前外側(cè)壁普遍采用Hsu[10]等提出的方法測量，該測量關(guān)注外側(cè)壁的完整性和厚度。測量的方法是：前后位X線片上，取大轉(zhuǎn)子無名結(jié)節(jié)下方3cm處，通過此點和股骨干軸線成135°角向股骨轉(zhuǎn)子間骨折線作直線，此時骨折線和股骨外側(cè)皮質(zhì)之間的距離即為外側(cè)壁厚度。但該測量存在以下問題：1、外旋畸形時，如何攝取標(biāo)準的前后位X片。2、無名結(jié)節(jié)的定義和定位。3、單純依賴X片的評估，可信度欠佳。

經(jīng)國內(nèi)外學(xué)者的不斷探索，在相關(guān)問題方面都做出具體的闡明。①Khurana等[11]認為標(biāo)準化攝片方法為牽引-內(nèi)旋拍攝法來評估，能精確測量出外側(cè)壁骨折的厚度閾值。② Siebenrock等[12]在股骨近端截骨術(shù)中率先提出無名結(jié)節(jié)。而目前臨床上廣泛接受的理論是由Apivatthakakul[13]指出的：無名結(jié)節(jié)與股外側(cè)肌嵴實為同一部位。③Hsu等[10、14]學(xué)者指出，轉(zhuǎn)子間骨折常伴有冠狀位的骨折線，單純依賴X片來評估外側(cè)壁的強度，局限性明顯，此時CT三維重建技術(shù)是是必須而有效的。Cho等[15]采用CT三維重建對156例股骨轉(zhuǎn)子間骨折影像進行形態(tài)學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)88.4%患者存在冠狀位骨折線。2018 版AO/OT分型[16]中明確指出，31-A1型骨折可能在前后位X 線片測量外側(cè)壁厚度大于20.5 mm，但CT三維重建觀察冠狀位骨折線時已經(jīng)累及大部分外側(cè)壁，此時通過外側(cè)壁厚度判斷外側(cè)壁強度會產(chǎn)生假象。

因此對外側(cè)壁術(shù)前評估，除通過X片觀察外側(cè)壁厚度，更需通過CT三維重建來判斷外側(cè)壁完整性，進一步判斷外側(cè)壁的薄弱狀態(tài)，以便選擇合適的內(nèi)固定方式。同時CT也可提醒術(shù)者在術(shù)中操作時避免損傷外側(cè)壁，此外其對判斷骨折預(yù)后和選擇下地負重時機也有一定意義。

3 外側(cè)壁與AO分型

2018版本的AO/OTA分型系統(tǒng)中，A1及A2亞型的分型已將外側(cè)壁厚度作為重要依據(jù)之一。外側(cè)壁厚度的測量沿用Hsu[11]等提出的測量方法。該骨折分型系統(tǒng)里將A2.2、A2.3、A3 型骨折定為不穩(wěn)定型骨折[17]，關(guān)注的不僅有小轉(zhuǎn)子后內(nèi)側(cè)骨塊，還有大轉(zhuǎn)子碎裂程度，及外側(cè)壁完整性。

Palm [18]等建議根據(jù)外側(cè)壁的完整性，將轉(zhuǎn)子間骨折分為兩大類，即外側(cè)壁完整型和外側(cè)壁骨折型，對應(yīng)AO分型分別為A1--A2.1 和A2.2--A3。國內(nèi)學(xué)者張世民[19]等進一步將其細分為原發(fā)外側(cè)壁骨折型、外側(cè)壁危險型及外側(cè)壁完整型。其中，原發(fā)外側(cè)壁骨折對應(yīng)AO分型A3型的三個亞型，外側(cè)壁完整型對應(yīng)A1 的3個亞型和A2.1亞型，外側(cè)壁危險型對應(yīng)A2.2亞型和A2.3亞型。外側(cè)壁危險型由于外側(cè)壁較薄，在術(shù)中容易發(fā)生醫(yī)源性骨折，導(dǎo)致手術(shù)固定失敗，使用 DHS系統(tǒng)固定時，更要小心勿損傷外側(cè)壁，可直接選用髓內(nèi)釘固定。針對外側(cè)壁骨折型，髓內(nèi)固定可作為首選。

在AO分型中，嚴格意義上的外側(cè)壁損傷為A2.2 亞型和A2.3亞型，術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)，考慮為醫(yī)源性損傷;若術(shù)前存在外側(cè)壁骨折、特別外側(cè)壁橫斷骨折，應(yīng)歸納為轉(zhuǎn)子下骨折。雖然股骨轉(zhuǎn)子間骨折的分型較多，但AO分型更適合臨床醫(yī)師判斷外側(cè)壁的薄弱狀態(tài)情況，更有利于制定總結(jié)手術(shù)方案。

4 外側(cè)壁的作用及力學(xué)分析

外側(cè)壁是股骨干近端外側(cè)皮質(zhì)的最主要支撐組成部分，為近端骨碎片提供外側(cè)支撐，骨塊間相互加壓、穩(wěn)定嵌入，能提供防旋轉(zhuǎn)和抗內(nèi)翻的穩(wěn)定性。而從生物力學(xué)上分析，股骨近端正常應(yīng)力分布為：合力通過股骨頸中心的偏下方，外側(cè)有較高的張應(yīng)力，內(nèi)側(cè)有較高的壓應(yīng)力[20]。如果外側(cè)壁破裂，近端骨折塊會因無支撐點發(fā)生塌陷，在生物力學(xué)相當(dāng)股骨轉(zhuǎn)子下骨折，遠端骨折塊會向內(nèi)側(cè)移位、當(dāng)位移超過1/3 時會不可避免的導(dǎo)致髖部生物力學(xué)改變、出現(xiàn)髖內(nèi)翻，此時髖外展無力，術(shù)后步態(tài)異常、嚴重影響?yīng)毩⑿凶吣芰21]。當(dāng)外側(cè)壁骨折并伴有小轉(zhuǎn)子后內(nèi)側(cè)骨折塊較大的移位時，早期頭頸端的應(yīng)力均由內(nèi)植物承擔(dān)。此時，無論選擇髓內(nèi)或者髓外固定系統(tǒng)，骨折端愈合期間均不可避免出現(xiàn)往復(fù)微動，導(dǎo)致內(nèi)固定疲勞斷裂。

綜上，外側(cè)壁穩(wěn)定的骨性支撐，避免所有應(yīng)力都集中在內(nèi)固定上，有利于骨塊間的穩(wěn)定，有效支撐頭頸骨塊，對抗股骨遠端內(nèi)移，防止頭頸骨塊旋轉(zhuǎn)、內(nèi)翻，防止螺釘后退切出，確保內(nèi)固定穩(wěn)定[22]，從而減少內(nèi)固定失敗率。此外，AO分型骨折分型也取決于外側(cè)壁的狀態(tài)，直接影響內(nèi)固定選擇方式[23]。

5 外側(cè)壁損傷的股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療

股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療方式繁多，單分為髓外固定、髓內(nèi)固定，而對于外側(cè)壁不完整的股骨轉(zhuǎn)子間骨折優(yōu)先選擇髓內(nèi)固定系統(tǒng)，而髓內(nèi)固定系統(tǒng)目前首選PFNA。

PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的優(yōu)勢在于：中心固定、力臂短和成角穩(wěn)定性好，且切口小、操作簡單、失血少等，諸多優(yōu)勢使其迅速成為轉(zhuǎn)子間復(fù)雜骨折類型治療的金標(biāo)準[24]。從生物力學(xué)分析，髓內(nèi)釘具有一定的外側(cè)壁作用，相較髓外固定，髓內(nèi)固定可顯著減少頭頸骨塊的外移和拉力螺釘?shù)暮笸说炔l(fā)癥。Kim[25]等對44 例采用髓內(nèi)釘固定的AO/OTA 31-A3型患者進行觀察，發(fā)現(xiàn)植入髓內(nèi)釘后外側(cè)壁骨折不需要任何處理可自行復(fù)位，且遠期愈合情況良好。作者認為是由于股骨外旋及短縮畸形恢復(fù)后，股外側(cè)肌群張力恢復(fù)，張力的牽拉類似“關(guān)門”效應(yīng)將外側(cè)壁推擠復(fù)位。盡管髓內(nèi)釘可以部分替代外側(cè)壁的功能，但更多研究指出外側(cè)壁破裂會影響髓內(nèi)釘?shù)目箖?nèi)翻穩(wěn)定性，從而影響骨折愈合[26-27]。

隨著PFNA廣泛應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療，內(nèi)固定失敗的病例逐漸進入人們視野，特別在外側(cè)壁骨折伴后內(nèi)側(cè)骨折塊這種穩(wěn)定性非常差的病例。內(nèi)側(cè)壁不完整意味著張力側(cè)的外側(cè)壁應(yīng)力明顯增加，容易出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形等[28]。再者，髖部骨折患者大多為伴有中/重度骨質(zhì)疏松的老年群體，即便內(nèi)側(cè)有小粗隆的支撐，但有效性欠佳。因此盡管目前對于是否一期重建外側(cè)壁仍存爭議，但大家都認同如下觀點：對于不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，重建外側(cè)壁可以達到影像學(xué)復(fù)位、解剖復(fù)位和生物力學(xué)的穩(wěn)定，同時避免由于外側(cè)壁不穩(wěn)而遺留的術(shù)后疼痛。

我們認為AO/OTA A2.2 型與A2.3型股骨轉(zhuǎn)子間骨折需要嚴密關(guān)注小轉(zhuǎn)子后內(nèi)側(cè)骨塊，如果此部分移位不大、有愈合可能則不必復(fù)位固定外側(cè)壁，若此部分移位較大或隨訪過程中持續(xù)移位、不愈合風(fēng)險高時應(yīng)及時復(fù)位、固定或重建外側(cè)壁。外側(cè)壁循環(huán)血運豐富，周圍重要神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)少，相比后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)均更容易固定與重建。外側(cè)壁存在大塊劈裂時可選用鋼絲捆綁重建外側(cè)壁;外側(cè)壁粉碎時可選用干骺端小鋼板重建外側(cè)壁;當(dāng)大轉(zhuǎn)子粉碎梨狀肌受累或有1條縱向骨折線穿過股骨外側(cè)壁時，使用股骨近端鎖定鋼板可能是更好的選擇[29]。

外側(cè)壁出現(xiàn)骨折時需密切隨訪和個性化治療。隨訪過程中判定后內(nèi)側(cè)愈合情況。術(shù)后隨訪不能僅憑X 線片，還需要CT檢查確定愈合進程;后內(nèi)側(cè)壁愈合前應(yīng)避免過早或完全負重活動。

6 總結(jié)與展望

外側(cè)壁是股骨轉(zhuǎn)子外側(cè)皮質(zhì)區(qū)域，目前臨床上公認的范圍為：上界為股骨外側(cè)肌嵴，股骨頸下側(cè)邊緣的水平面與股骨外側(cè)皮質(zhì)的切線相交的位置作為外側(cè)壁的下界，而外側(cè)壁的前后壁為該范圍的前、后側(cè)皮質(zhì)骨。外側(cè)壁作為向股骨頭頸植入內(nèi)固定物的部位，其完整性在維持股骨粗隆間骨折穩(wěn)定性，對抗內(nèi)翻應(yīng)力以及頭頸骨折塊外移方面具有重要作用。目前在外側(cè)壁的厚度、寬度、高度、冠狀面骨折情況、生物力學(xué)等方面均有了全面的闡述。但在外側(cè)壁損傷分類、強度狀態(tài)的判斷以及外側(cè)壁骨折治療等方面仍存在較多爭議。在AO/OTA分型中，仍以外側(cè)壁厚度作為其強度的衡量標(biāo)準，而忽略冠狀位骨折線對外側(cè)壁薄弱狀態(tài)的影響。結(jié)合術(shù)前標(biāo)準的X線片和三維重建CT可有效判斷外側(cè)壁的狀態(tài)。外側(cè)壁的綜合評估對手術(shù)方案的選擇，骨折穩(wěn)定狀態(tài)判斷以及負重時機選擇等方面都有著重要指導(dǎo)作用，應(yīng)引起廣大創(chuàng)傷骨科醫(yī)師的足夠重視。

現(xiàn)今，PFNA作為不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折、特別伴有外側(cè)壁損傷的病例的治療“金標(biāo)準”，其具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況好、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。但在外側(cè)壁破裂重建與否、如何重建問題上依然存在爭議。筆者認為在 A2.2 型與A2.3型股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折中，特別在伴有中/重度骨質(zhì)疏松癥的老年病患群體中，根據(jù)骨折“個性”選擇不同內(nèi)固定方式進行有效重建，可搭建內(nèi)植物外側(cè)壁支撐，在生物力學(xué)穩(wěn)定性、降低術(shù)后并發(fā)癥、二次手術(shù)率等方面意義重大。

盡管目前在諸多方面存在爭議。但無論如何，創(chuàng)傷骨科醫(yī)師在診治股骨轉(zhuǎn)子間骨折時都應(yīng)充分評估外側(cè)壁的狀態(tài)，制定合理的手術(shù)方案，提高術(shù)中保護外側(cè)壁的意識，進一步提高遠期手術(shù)療效。

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