張麗娟 陶曉 夏麗莉 魏芬芬 鄭琦

脊柱結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌侵犯脊柱的一種繼發(fā)性病變，手術(shù)結(jié)合早期、規(guī)律、適量、聯(lián)合、全程的藥物化療，是治療本病的重要手段。脊柱結(jié)核手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多，因此，加強(qiáng)脊柱結(jié)核圍手術(shù)期患者的管理對加速其康復(fù)及疾病的預(yù)后十分重要。加速康復(fù)外科理念近年來逐步被外科領(lǐng)域所熟悉并應(yīng)用于臨床實(shí)踐，其內(nèi)涵是減少創(chuàng)傷對機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)身體功能快速康復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率并縮短住院時(shí)間，并在肝膽胰外科、骨科等領(lǐng)域被證實(shí)有效安全[1]。集束化方案是一組優(yōu)化的、具有循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的干預(yù)措施，共同實(shí)施較單獨(dú)執(zhí)行更能改善患者的疾病結(jié)局[2]。筆者通過循證、多學(xué)科專家討論并結(jié)合臨床實(shí)際制定了脊柱結(jié)核圍手術(shù)期患者集束化護(hù)理方案，將加速康復(fù)外科證據(jù)及相關(guān)專家共識[3]轉(zhuǎn)化為具體、可操作的集束化護(hù)理臨床路徑表，以探討集束化護(hù)理方案在脊柱結(jié)核圍手術(shù)期患者中的應(yīng)用價(jià)值。

對象和方法

一、研究對象

搜集2018年1—6月浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的42例脊柱結(jié)核行手術(shù)治療的患者為對照組，2018年7—12月收治的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的40例脊柱結(jié)核行手術(shù)治療的患者作為觀察組。兩組研究對象均有不同程度的椎體破壞伴椎旁膿腫形成，主要癥狀為頸、胸、腰背部疼痛，以及發(fā)熱、乏力、盜汗、消瘦等，均在全身麻醉下行前路、后路或前后路聯(lián)合病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)。兩組研究對象性別、年齡、病變節(jié)段分布、術(shù)前靜息狀態(tài)下疼痛數(shù)字評價(jià)量表評分(NRS評分)及手術(shù)方式等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(表1)。

表1 基礎(chǔ)臨床資料在對照組與觀察組間分布情況的比較

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合脊柱結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)且符合手術(shù)指征[4-5]；(2)術(shù)前抗結(jié)核治療滿2～3周；(3)性別不限、年齡在15～85周歲，能正常交流；(4)簽署治療知情同意書，能接受并配合手術(shù)治療。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；(2)具有脊柱結(jié)核手術(shù)禁忌證[6]，即有嚴(yán)重心血管疾病或相關(guān)并發(fā)癥，不能耐受麻醉及手術(shù)者；(3)抗結(jié)核藥品治療效果不明顯或?qū)菇Y(jié)核藥品耐藥者；(4)有認(rèn)知功能障礙，不能配合完成研究者。

三、研究方法

1.對照組：采用傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理措施，包括告知手術(shù)方式、術(shù)前準(zhǔn)備及意義、按需鎮(zhèn)痛、術(shù)前禁食12 h及禁飲4 h、術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備、肛門排氣后進(jìn)食、術(shù)后引流管的護(hù)理、功能鍛煉等。

2.觀察組：經(jīng)多學(xué)科專家討論，參考文獻(xiàn)[1]和文獻(xiàn)[3]，結(jié)合患者實(shí)際情況，構(gòu)建脊柱結(jié)核加速康復(fù)外科集束化臨床護(hù)理路徑表，并具體實(shí)施(表2)。該路徑表以住院時(shí)間為縱軸，以圍手術(shù)期護(hù)理的各項(xiàng)優(yōu)化措施為橫軸，同時(shí)有各觀察指標(biāo)，可操作、可評估。

表2 脊柱結(jié)核快速康復(fù)集束化護(hù)理臨床路徑表

3.質(zhì)量控制：以病區(qū)護(hù)士長及科主任為領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)療組長及責(zé)任組長為骨干，負(fù)責(zé)方案制訂、循證研究、證據(jù)轉(zhuǎn)化，責(zé)任護(hù)士根據(jù)集束化臨床路徑表正確記錄各措施執(zhí)行情況及效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)實(shí)施過程中產(chǎn)生的變異，護(hù)士長每月組織討論變異原因，實(shí)時(shí)修訂方案，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量。

4.評價(jià)指標(biāo)：(1)術(shù)后24、48、72 h疼痛評分及術(shù)后至出院前患者爆發(fā)痛發(fā)生情況。疼痛評分采用NRS評分，0分表示無痛，5分疼痛可忍受，7分疼痛不能忍受，10分最痛。(2)術(shù)后胃腸功能(肛門排氣)恢復(fù)時(shí)間、首次下床時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況等。(3)患者術(shù)后滿意度及住院費(fèi)用?；颊邼M意度分為滿意、基本滿意、不滿意，滿意度調(diào)查表自行設(shè)計(jì)，分10個(gè)項(xiàng)目，滿分100分，<60分為不滿意，60～80分為基本滿意，>80分為滿意。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、術(shù)后疼痛情況

觀察組術(shù)后24、48、72 h NRS評分分別為(3.75±0.81)分、(3.48±0.93)分和(2.63±0.74)分，均明顯低于對照組[分別為(4.26±1.06)分、(4.12±0.83)分和(3.26±0.83)分]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為2.449、3.301、3.665，P值分別為0.017、0.001、0.000)。觀察組發(fā)生爆發(fā)痛1例(2.4%)，低于對照組[6例(14.3%)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.178，P=0.041)。

二、術(shù)后早期康復(fù)情況

觀察組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、首次下床時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間均明顯早于對照組，惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后早期康復(fù)指標(biāo)比較

三、術(shù)后隨訪情況

觀察組術(shù)后滿意率為100.0%(40/40)，明顯高于對照組的88.1%(37/42)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.531，P=0.038)。觀察組住院費(fèi)用為(9.02±1.40)萬元，明顯低于對照組的(10.18±1.60)萬元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.486，P=0.001)。

討 論

脊柱結(jié)核患者常并發(fā)竇道、空洞、膿腫形成，需手術(shù)治療以徹底清除病灶、解除神經(jīng)壓迫、恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，達(dá)到緩解疼痛、早期下床活動的目的。脊柱結(jié)核術(shù)后并發(fā)癥較為復(fù)雜，主要表現(xiàn)為胃腸道反應(yīng)、疼痛劇烈、肺不張、營養(yǎng)不良、深靜脈血栓形成等。因此，對脊柱結(jié)核患者需要進(jìn)行系統(tǒng)化干預(yù)。常規(guī)的護(hù)理管理缺乏針對性和系統(tǒng)性，護(hù)士對患者的整體評估、宣傳教育、干預(yù)等細(xì)節(jié)考慮不夠，沒有系統(tǒng)的護(hù)理思維模式，難于形成同質(zhì)化、規(guī)范化和?？苹膰中g(shù)期管理策略，在促進(jìn)患者快速康復(fù)尤其是預(yù)防并發(fā)癥方面效果并不理想。本研究中，筆者制訂了脊柱結(jié)核集束化護(hù)理臨床路徑表，相對于傳統(tǒng)護(hù)理模式，護(hù)士參與了脊柱結(jié)核患者圍手術(shù)期各方面管理。對患者最主要的疼痛問題，筆者采用集束化疼痛管理措施，包括術(shù)前準(zhǔn)確評估、去除誘因、合適臥位、定時(shí)給藥，術(shù)后非藥物措施的干預(yù)(耳穴貼壓)、自控鎮(zhèn)痛技術(shù)等的聯(lián)合應(yīng)用；對神經(jīng)根性疼痛，在足量規(guī)律使用非甾體抗炎藥基礎(chǔ)上，加用神經(jīng)修復(fù)劑、肌肉松弛劑，通過系統(tǒng)地對各個(gè)導(dǎo)致疼痛發(fā)生的原因進(jìn)行干預(yù)及處理，有效降低了患者圍手術(shù)期疼痛的程度。結(jié)果顯示，應(yīng)用集束化護(hù)理方案后，觀察組術(shù)前及術(shù)后24、48、72 h疼痛評分明顯低于對照組；圍手術(shù)期爆發(fā)痛觀察組發(fā)生1例，對照組發(fā)生6例，說明應(yīng)用集束化護(hù)理措施能更有效降低患者的疼痛評分，減少爆發(fā)痛發(fā)生次數(shù)，提高臨床療效。腹脹是脊柱手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，腰椎后路融合術(shù)術(shù)后腹脹發(fā)生率為2.6%，腰椎前路融合術(shù)術(shù)后腹脹發(fā)生率為7.5%，前后聯(lián)合入路約為8.4%，腹脹原因?yàn)榻Y(jié)腸麻痹性梗阻[3]。在集束化臨床路徑表實(shí)施中，筆者采用囑患者做咀嚼動作，大黃和芒硝神闕穴外敷及撳針治療等；并根據(jù)文獻(xiàn)[3]，采取目標(biāo)導(dǎo)向的限制性輸液，合理應(yīng)用膠體及晶膠結(jié)合的輸液方案，有效減少了患者胃腸功能紊亂的發(fā)生率。結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率等各項(xiàng)指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組。術(shù)后早期功能鍛煉有利于減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)功能恢復(fù)，提高患者滿意度。應(yīng)在遵循提高患者自信，盡早離床，主動運(yùn)動為主、被動運(yùn)動為輔，適應(yīng)性起步逐漸增量的原則下，逐步對患者實(shí)施術(shù)后早期的適應(yīng)性訓(xùn)練(雙下肢直腿抬高、雙足背伸和跖屈、踝泵運(yùn)動)、脊柱穩(wěn)定性訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等。本次研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后首次下床時(shí)間、術(shù)后滿意率均明顯優(yōu)于對照組。

基于加速康復(fù)外科理念的集束化護(hù)理臨床路徑模式，更注重預(yù)見性護(hù)理、并發(fā)癥的觀察和快速康復(fù)理念的引用，在整個(gè)脊柱結(jié)核患者圍手術(shù)期的管理中，以時(shí)間為縱軸，根據(jù)患者存在或潛在的護(hù)理問題，責(zé)任護(hù)士按照路徑表流程對患者進(jìn)行評估、觀察、執(zhí)行、記錄、反饋，特別是對患者營養(yǎng)改善、疼痛控制，術(shù)后可能出現(xiàn)的胃腸道反應(yīng)、功能鍛煉指導(dǎo)等，采用針對性的措施，取得了良好療效。同時(shí)，在實(shí)施過程中對出現(xiàn)的變異情況應(yīng)及時(shí)分析原因并與醫(yī)生溝通，及時(shí)調(diào)整方案內(nèi)容，將每一項(xiàng)干預(yù)措施做到理論最新、實(shí)踐最新，針對有利于患者康復(fù)的重要環(huán)節(jié)積極干預(yù)，做到以流程化為基礎(chǔ)的個(gè)性化治療，有效提高了臨床護(hù)理質(zhì)量。本次研究結(jié)果顯示，對脊柱結(jié)核患者實(shí)施集束化臨床路徑管理，能夠促進(jìn)患者的快速康復(fù)，提高滿意度，改善患者整體療效，值得臨床推廣。