包志丹 牛利美 萬俊

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院新生兒科，江蘇 江陰 214400)

新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome,NRDS)是一種因肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant,PS)缺乏導(dǎo)致的新生兒早期死亡的嚴(yán)重疾病，病死率極高，主要見于早產(chǎn)兒。生后早期外源性PS替代治療后合并正壓呼吸支持是治療新生兒呼吸窘迫綜合征的標(biāo)準(zhǔn)方案[1]。

至今，氣管插管仍是PS給藥一種常用方式。對于僅需要無創(chuàng)呼吸支持的患兒，氣管插管僅是作為給藥的一個途徑。而氣管插管在新生兒病房內(nèi)是疼痛級別最高的操作[2]，在插管后正壓通氣PS給藥過程中亦可能出現(xiàn)呼吸對抗致PS反流等情況。近幾年，出現(xiàn)了其他幾種侵入性較小的PS給藥技術(shù)。有通過鼻咽滴注，有通過喉罩替代及霧化吸入，這些方法均未能被廣泛應(yīng)用。經(jīng)細(xì)管肺表面活性物質(zhì)注入技術(shù)(less invasive surfactant administration,LISA)越來越趨成熟，主要用于一些自主呼吸良好的早產(chǎn)兒，出生后即給予無創(chuàng)呼吸支持，將細(xì)導(dǎo)管置入氣管內(nèi)，注入PS，過程中始終給予經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure,nCPAP)。我院自2018年9月起，通過可視喉鏡LISA技術(shù)來進(jìn)行PS的氣道內(nèi)給藥，同時應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，與常規(guī)氣管插管-肺表面活性物質(zhì)-拔管技術(shù)(Intubation,Surfactant,Extubation,INSURE) PS給藥進(jìn)行了臨床數(shù)據(jù)的比較，總結(jié)如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象及分組

1.1.1 研究設(shè)計(jì)

我院自2018年9月起開始使用可視喉鏡LISA技術(shù)，自2017年9月起，按時間順序入組，同時根據(jù)PS給藥途徑的不同分為兩組。

1.1.2 納入及剔除標(biāo)準(zhǔn)

本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡28～32周；②診斷NRDS且在出生后6h內(nèi)需要PS給藥的患兒。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①入科時已進(jìn)行氣管插管的患兒；②疑似上呼吸道梗阻、先天性氣道畸形或者嚴(yán)重心肺畸形的患兒；③未達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)自動出院、放棄治療的患兒。

1.2.3 研究對象分組

按上述標(biāo)準(zhǔn)篩選2017年9月～2019年11月收入我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的NRDS早產(chǎn)兒，符合條件的共43例。2017年9月至2018年8月期間收治的患兒為INSURE組，共22例 ；2018年9月至2019年11月收治的患兒為LISA組，共21例。

1.2 研究方法

1.2.1 診斷及治療

NRDS的診斷基于臨床表現(xiàn)及胸部X線攝片結(jié)果。生后不久出現(xiàn)氣急、呻吟、吸凹等表現(xiàn)，并排除引起其他呼吸衰竭的原因。影像學(xué)診斷符合NRDS診斷標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級：毛玻璃樣；Ⅱ級：支氣管充氣征；Ⅲ級：心膈緣模糊；Ⅳ級：白肺。出生后給予nCPAP呼吸支持，壓力范圍5～8cmH20，根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)調(diào)整吸入氧濃度及氣道壓力。采用牛肺表面活性劑（珂立蘇，北京雙鶴現(xiàn)代醫(yī)藥技術(shù)有限責(zé)任公司）首劑70mg/kg，此后根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)及胸部X線攝片結(jié)果，評估是否需要再次給藥。用藥前先進(jìn)行珂立蘇復(fù)溫、溶藥，混勻后用5ml注射器抽取待用。

1.2.2 給藥方法

常規(guī)插管程序：選擇合適的氣管導(dǎo)管進(jìn)行插管，使用直視喉鏡經(jīng)口插管，后連接T組合或復(fù)蘇囊，進(jìn)行簡易機(jī)械通氣，注入PS，分3部分給藥，給藥結(jié)束后繼續(xù)通氣5min，而后拔出氣管導(dǎo)管，給予nCPAP支持。

可視喉鏡LISA程序：選用LISA管或者F6胃管（太平洋醫(yī)材股份有限公司），通過可視喉鏡進(jìn)行插管。LISA管標(biāo)有刻度，插入深度根據(jù)孕周及體重選擇。使用胃管時，選擇質(zhì)地偏硬的胃管，用無菌剪刀將胃管剪剩15cm長，計(jì)算需要插入的深度，助手在胃管擬固定于門齒處用膠布標(biāo)記。使用可視喉鏡，在20～30s內(nèi)經(jīng)口將導(dǎo)管插入氣管內(nèi)，固定，將PS持續(xù)緩慢經(jīng)導(dǎo)管注入氣道，約3～5min，結(jié)束后拔出導(dǎo)管。整個過程中，患兒持續(xù)給予nCPAP治療，可用手指撫觸胸壁以防止出現(xiàn)呼吸暫停。

患兒通過兩種方法給藥后均繼續(xù)予nCPAP維持，若出現(xiàn)以下情況需給予機(jī)械通氣：①需要FiO2＞0.4維持患兒血氧在90%以上；②出現(xiàn)頻繁呼吸暫停，即呼吸暫停＞3次/h；③發(fā)生嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH＜7.2）時。

1.2.3 觀察指標(biāo)

主要評價指標(biāo)：①兩組患兒一次性置管成功率；②操作前及操作后4h及24h血?dú)釶aO2和PaCO2值；③操作后二次給藥及需機(jī)械通氣的比例；④操作后胸部X線攝片評價有無氣漏出現(xiàn)；⑤nCPAP所需時間。

次要評價指標(biāo)：①Ⅲ、Ⅳ級顱內(nèi)出血(intraventricular hemorrhage,IVH) 的發(fā)生情況；②支氣管肺發(fā)育不良(broncho-pulmonary dysplasia,BPD)發(fā)生率；③早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity,ROP)發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或百分比表示，分類資料用x2檢驗(yàn)。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

符合條件的43例患兒中，INSURE組22例，LISA組21例。兩組患兒性別、胎齡、出生體質(zhì)量、阿氏評分(Apgar Score)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性，詳見表1。

2.2 主要評價指標(biāo)比較

兩組用藥后4h及24h氧分壓(partial pressure of oxygen,PaO2)和二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)與用藥前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。LISA組首次插管成功、二次給藥、機(jī)械通氣、氣漏發(fā)生率方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，nCPAP所需時間LISA組較INSURE組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜ 0.05)，見表2、表3。

2.3 次要評價指標(biāo)比較

與INSURE組比，BPD及ROP發(fā)生率均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。LISA組Ⅲ、Ⅳ級顱內(nèi)出血發(fā)生率較INSURE組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜ 0.05)，見表3。

3 討論

3.1 LISA應(yīng)用現(xiàn)狀

新生兒呼吸窘迫綜合征是早產(chǎn)兒最常見的疾病，主要治療方法是外源性肺表面活性物質(zhì)的替代治療及正壓通氣。越來越多NRDS的患兒在生后不久即給予nCPAP治療，PS的給藥方式趨于微創(chuàng)甚至無創(chuàng)化。LISA技術(shù)目前已相對成熟，在多個新生兒醫(yī)療中心應(yīng)用[3-6]。與傳統(tǒng)經(jīng)氣管插管途徑注入PS不同，LISA的實(shí)施對象必須有自主呼吸，操作者使用直徑比較細(xì)的導(dǎo)管代替氣管插管注入PS，操作過程中，持續(xù)給予患兒nCPAP通氣，PS的分布主要依靠患兒的自主呼吸。LISA技術(shù)的優(yōu)勢在于：①喉鏡下將細(xì)管置入，操作更簡單；②細(xì)管置入替代氣管插管，減少對聲帶及氣管黏膜的損傷；③PS運(yùn)用過程無需加壓通氣，避免PS運(yùn)用過程中較高壓力或過度肺膨脹導(dǎo)致早產(chǎn)兒肺損傷。因此，LISA技術(shù)可視為早產(chǎn)兒肺保護(hù)性策略的一部分[7]。

表1 兩組患兒的一般情況比較()

表1 兩組患兒的一般情況比較()

表2 兩組患兒血?dú)夥治鰯?shù)值的比較()

表2 兩組患兒血?dú)夥治鰯?shù)值的比較()

注：兩組用藥后4h及24h PaO2和PaCO2與用藥前比較，P均＜0.05；兩組間比較，P均＞0.05

表3 兩組患兒氣漏、nCPAP時程、顱內(nèi)出血及BPD的發(fā)生情況比較（n）

3.2 可視喉鏡在LISA技術(shù)中的優(yōu)勢

在剛開始缺乏LISA操作經(jīng)驗(yàn)時，因細(xì)導(dǎo)管較軟，患兒戴CPAP帽子等情況，插管難度增加，可能存在LISA插管失敗風(fēng)險。LISA管或胃管質(zhì)地較氣管導(dǎo)管軟，有操作者通過使用Magill鉗進(jìn)行送管。本研究中，通過可視喉鏡來進(jìn)行LISA技術(shù)給藥。常規(guī)氣管插管后可通過呼吸音聽診等方法來明確是否插入氣管內(nèi)，而LISA程序中，這一步無法操作，可視喉鏡能通過顯示屏暴露聲門，適當(dāng)調(diào)整喉鏡，使聲門處于屏幕中央，右手持LISA管或胃管順喉鏡弧度往下，即可順利進(jìn)入氣道而成功置管，顯示屏能直觀顯示LISA管或胃管是否進(jìn)入氣道，減少了插管難度。此外，早產(chǎn)兒腦室管膜周圍生發(fā)層毛細(xì)血管薄弱，容易破裂出血，尤其在出生后72h內(nèi)。氣管插管在新生兒病房內(nèi)的操作中是疼痛級別最高的[2]，插管過程患兒可能會受到不同程度損傷，如聲帶損傷、喉頭水腫等。LISA技術(shù)可視喉鏡下使用細(xì)導(dǎo)管進(jìn)行插管，插管難度降低，疼痛刺激相對直接氣管插管明顯減輕。

3.3 兩組患兒治療后的療效及可能機(jī)制

本研究結(jié)果表明，兩組用藥后4h及24h PaO2和PaCO2與用藥前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，且LISA組與INSURE組比較，兩組患兒用藥前后PaO2和PaCO2的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，提示LISA給藥法療效與INSURE相比，均使患兒通氣換氣得到了有效改善，療效相當(dāng)。操作后二次給藥及機(jī)械通氣使用比例的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，操作后氣漏、BPD、3級及以上IVH、ROP發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，提示LISA技術(shù)在28～32周早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征中是一種安全有效的方法，與其他學(xué)者的研究結(jié)果[7-9]一致。既往多項(xiàng)研究[4-5,10-11]均表明，LISA技術(shù)可減少早產(chǎn)兒BPD的發(fā)生，本研究中，兩組患兒BPD發(fā)生率相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，考慮與樣本量偏小有關(guān)。

同時本研究發(fā)現(xiàn)，LISA組患兒較INSURE組nCPAP呼吸支持時間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)?？紤]可能因?yàn)長ISA組在給藥過程中，保留自主呼吸，PS勻速緩慢滴入，nCPAP未中斷，持續(xù)給予正壓通氣，依靠患兒自主呼吸，PS在肺內(nèi)均勻擴(kuò)散，肺泡張力減低，有效改善了患兒氧合。INSURE組在給藥過程中，T組合或復(fù)蘇囊的正壓通氣可能造成與自主呼吸對抗致PS反流，此時操作人員會增加通氣頻率或壓力，可能致CO2排出過多或潛在的肺損傷。另外，INSURE組患兒在氣管插管過程中更容易出現(xiàn)喉頭水腫，增加了氣體進(jìn)入肺內(nèi)阻力，降低了實(shí)際到達(dá)肺泡末端的氣道壓力，一定程度上影響了肺部疾病的緩解。LISA組結(jié)合了可視喉鏡可以降低反流及喉頭水腫的發(fā)生率，減少肺損傷，縮短了nCPAP呼吸支持所需時間。

綜上所述，對于胎齡28～32周需給予PS治療的早產(chǎn)兒，可視喉鏡結(jié)合LISA技術(shù)安全有效，同時能減少nCPAP呼吸支持所需時間，值得臨床推廣。