胡書奇 呂成杰 韓一江 趙曉霞 賴登明 馬 東 王 鵬 陳 銳 秦 琪 鈄金法 黃壽獎(jiǎng)

十二指腸梗阻是新生兒常見疾病之一，其病因較復(fù)雜，包括環(huán)狀胰腺、腸旋轉(zhuǎn)不良、空腸隔膜或閉鎖等，發(fā)病率約1/2 500，占所有新生兒腸梗阻的50%左右[1]。1995年，Van等[2]率先報(bào)道了利用腹腔鏡技術(shù)治療兒童腸旋轉(zhuǎn)不良。2001年，Bax等[3]報(bào)道利用腹腔鏡技術(shù)完成十二指腸菱形吻合術(shù)治療新生兒十二指腸閉鎖，之后國(guó)內(nèi)外陸續(xù)出現(xiàn)類似報(bào)道，腹腔鏡技術(shù)開始逐漸應(yīng)用在新生兒疾病中。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、手術(shù)視野更清晰、術(shù)后腸功能恢復(fù)較早、腹部粘連少等優(yōu)點(diǎn)。因此，腹腔鏡手術(shù)是新生兒腹部手術(shù)的較好選擇[4，5]。近年來，單部位腹腔鏡技術(shù)治療新生兒十二指腸梗阻開始陸續(xù)被報(bào)道，腹腔鏡技術(shù)在新生兒十二指腸梗阻中的應(yīng)用越來越廣泛，其安全性與可行性越來越得到人們的認(rèn)可[6-9]。

但是，不同出生體重的新生兒組織器官耐受性有所不同，尤其是低出生體重兒與極低出生體重兒，腹腔鏡手術(shù)治療這類十二指腸梗阻患兒的安全性與可行性如何、CO2人工氣腹的建立對(duì)這類患兒的呼吸循環(huán)以及酸堿平衡的影響如何、術(shù)中哪些因素需要特別注意等問題值得深入探討與研究。本研究擬通過分析比較不同出生體重十二指腸梗阻新生兒腹腔鏡手術(shù)治療過程中的臨床資料，為腹腔鏡手術(shù)治療新生兒十二指腸梗阻的安全性和可行性提供更多參考依據(jù)。

材料與方法

一、一般資料

回顧性分析浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院新生兒外科2017年6月至2019年6月收治的42例因十二指腸梗阻采取腹腔鏡手術(shù)治療的新生兒病例資料。按照不同體重情況分為3組，其中低出生體重組16例(男4例，女12例)，出生體重為(2 023.43±198.37)g；極低出生體重組6例(男4例，女2例)，出生體重為(1 271.67±286.21)g；正常出生體重組20例(男10例，女10例)，出生體重為(3 100±223.51)g。該研究為回顧性研究，已通過浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院臨床研究倫理委員會(huì)審查。

二、麻醉方法

患兒進(jìn)入手術(shù)室后，予面罩吸氧，靜脈注射丙泊酚1～3 mg/kg、力月西0.1 mg/kg、芬太尼3～5 μg/kg、羅庫(kù)溴氨0.6～0.9 mg/kg麻醉誘導(dǎo)，之后行氣管插管，術(shù)中予七氟烷維持麻醉，術(shù)中氣道壓為15～20 cmH2O，呼吸頻率25～30次/分，呼吸比1∶2，術(shù)中吸入氧分?jǐn)?shù)(FiO2)為30%～40%。

三、手術(shù)方法

患兒術(shù)前常規(guī)禁食，胃腸減壓，開塞露塞肛，補(bǔ)液。麻醉方式均為氣管插管全麻，手術(shù)方式包括傳統(tǒng)三孔法和經(jīng)臍單部位腹腔鏡技術(shù)。傳統(tǒng)三孔腹腔鏡技術(shù)：在左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)做3～5 mm切口，穿刺進(jìn)入，置入5 mm穿刺針及腹腔鏡探查，然后在直視下分別在右中腹及右下腹穿刺置入3 mm套管，氣腹壓力4～6 mmHg；經(jīng)臍單部位腹腔鏡技術(shù)：沿臍輪5點(diǎn)位置、1點(diǎn)位置、9點(diǎn)位置三處作切口，5 mm套管置于5點(diǎn)位置，3 mm套管置于1點(diǎn)和9點(diǎn)兩處。

四、觀察指標(biāo)

比較三組患兒術(shù)中血壓、心率、血氧飽和度、氣腹建立前及術(shù)中動(dòng)脈血?dú)狻⑹中g(shù)時(shí)間、術(shù)中體溫、體溫波動(dòng)幅度、出血量、出血量/體重、術(shù)后氣管插管拔管時(shí)間、初次喂養(yǎng)到全量喂養(yǎng)所需時(shí)間。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、術(shù)中監(jiān)測(cè)指標(biāo)

比較正常出生體重組、低出生體重組、極低出生體重組3組數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血量(F=0.1，P=0.905)、手術(shù)時(shí)間(F=0.636，P=0.535)、術(shù)后拔管時(shí)間(F=1.244，P=0.299)、術(shù)中體溫(F=1.303，P=0.283)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；出血量/出生體重(F=5.681，P=0.007)、“0-all”喂養(yǎng)時(shí)間(F=11.638，P<0.001)、術(shù)中體溫波動(dòng)(F=18.09，P<0.001)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1。

二、血?dú)夥治鼋Y(jié)果

表2至表4分別列出了不同出生體重組患兒T0和 T1兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血?dú)庾兓O2氣腹建立后，每組患兒pH值均降低，PaCO2均上升，其變化趨勢(shì)一致。在正常出生體重組，與氣腹前相比，氣腹建立后pH值(t=5.327，P<0.001)、PaCO2(t=-6.174，P<0.001)、PaO2(t=4.06，P=0.001)、SBE(t=2.314，P=0.032)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在低出生體重組，與氣腹前相比，氣腹后pH值(t=4.788，P<0.001)、PaCO2(t=-4.302，P=0.001)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(低出生體重組有2例術(shù)前血?dú)鈹?shù)據(jù)丟失，故最后納入統(tǒng)計(jì)的人數(shù)為14例)。在極低出生體重組，氣腹前后血?dú)飧黜?xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3組患兒中，CO2氣腹建立前后血?dú)庵笜?biāo)變化值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表3 低出生體重組十二指腸梗阻新生兒氣腹建立前后血?dú)庾兓?x±s)Table 3 Blood gas analysis changes before and after pneumoperitoneum in neonates of duodenal obstruction with low birth weights(x±s)項(xiàng)目例數(shù)T0T1t值P值pH值147.45±0.087.34±0.11 4.788<0.001PaCO21433.82±7.0944.68±12.17-4.022 0.001PaO214124.46±38.62112.47±28.93 1.629 0.127SO21498.70±0.6998.46±0.78 0.878 0.396HCO-31422.66±2.0922.29±2.66 0.892 0.389SBE14(-0.13)±1.87(-1.9)±4.01 1.738 0.106

表4 正常出生體重組十二指腸梗阻新生兒氣腹建立前后血?dú)庾兓?x±s)Table 4 Blood gas analysis changes before and after pneumoperitoneum in neonates of duodenal obstruction with very low birth weights(x±s)項(xiàng)目例數(shù)T0T1t值P值pH值67.34±0.137.28±0.09 0.7660.478PaCO2636.33±6.7049.47±14.27-1.6510.160PaO26119.67±50.01119.13±39.78 0.0150.989SO2698.01±1.5598.52±0.78-0.6180.564HCO-3622.55±2.322.98±3.14-0.2750.794SBE6(-1.32)±1.94(-2.81)±3.97 0.7170.506

表5 不同出生體重十二指腸梗阻新生兒CO2氣腹建立前后血?dú)庵笜?biāo)變化值Table 5 Changes of blood gas indices before and after establishing CO2 pneumoperitoneum in neonates of duodenal obstruction with different birth weights(x±s)分組例數(shù)ΔpHΔPaCO2ΔPaO2ΔSO2ΔHCO-3ΔSBE正常出生體重組20(-1.10)±0.0817.41±12.61(-18.48)±20.350.02±0.41(-0.50)±2.13(-2.45)±4.74低出生體重組14(-0.11)±0.0910.86±10.10(-11.99)±27.55(-0.24)±1.00(-0.36)±1.53(-1.77)±3.81極低出生體重組6(-0.06)±0.1913.13±19.48(-0.53)±87.980.48±1.920.43±3.86(-1.5)±5.12F值-0.4661.0850.5031.1670.3920.151P值-0.6310.3480.6090.3230.6790.861

討 論

一、體溫、出血量的監(jiān)測(cè)在不同出生體重新生兒腹腔鏡手術(shù)中的價(jià)值

低出生體重兒和極低出生體重兒在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)往往會(huì)比正常足月兒高。但是根據(jù)本文回顧性研究的結(jié)果，低出生體重組和極低出生體重組患兒的術(shù)中體溫、術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后拔管時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示只要掌握好指征，做好充分準(zhǔn)備，在不同出生體重新生兒中實(shí)施腹腔鏡手術(shù)是安全可行的。

由于小兒體重較低，總血容量少于成人，同樣的出血量對(duì)小兒影響更大，尤其是低出生體重兒，相同出血量占總血容量的比例更為突出。術(shù)中即使少量的出血，對(duì)小兒來說也是不可忽視。雖然3組患兒術(shù)中出血量差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但出血量/體重差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明對(duì)于極低出生體重兒而言，相同的出血量其占體重的比值更高，提醒我們針對(duì)極低出生體重兒和低出生體重兒，更應(yīng)重視術(shù)中出血的控制。

除此之外，術(shù)中體溫的管控至關(guān)重要，術(shù)中體溫與術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)，有研究指出，術(shù)中體溫每下降1℃，術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)就增加5%[10]。為防止術(shù)中低體溫的發(fā)生，可以選用加溫氣腹機(jī)。本研究結(jié)果提示，雖然三組患兒術(shù)中體溫差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是極低出生體重兒術(shù)中體溫波動(dòng)幅度與低出生體重兒還是存在顯著差異，極低出生體重兒體溫調(diào)節(jié)能力更差，受外界環(huán)境溫度以及應(yīng)激變化影響更大，體溫波動(dòng)幅度也就更大，所以術(shù)中溫度監(jiān)控應(yīng)該更積極。而對(duì)于患兒術(shù)中低體溫出現(xiàn)的幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)，我們仔細(xì)做了核對(duì)，發(fā)現(xiàn)消毒后、注水檢查遠(yuǎn)端腸管通暢性時(shí)、腹腔沖洗后這幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)患兒的體溫處于整個(gè)體溫波動(dòng)的波谷，我們采取的針對(duì)措施是提前加熱消毒液，用溫生理鹽水沖洗，盡量保證患兒術(shù)中體溫不低于35℃，另外可以全程使用加溫毯或者保溫墊。有研究指出，在全身麻醉的情況下，使用暖風(fēng)機(jī)進(jìn)行體外加熱可以補(bǔ)償1～2℃體溫下降的損失。特別是在較長(zhǎng)時(shí)間的腹腔鏡手術(shù)中，額外的增溫和加濕的充氣可以更好地維持體溫，避免手術(shù)后半段時(shí)間體溫過低。體溫控制可以減少術(shù)后傷口感染，減輕術(shù)后疼痛，還可以縮短患者的住院時(shí)間，具有重要的經(jīng)濟(jì)意義[11]。

二、不同出生體重十二指腸梗阻新生兒術(shù)后喂養(yǎng)情況的差異

與正常出生體重十二指腸梗阻新生兒相比，低出生體重與極低出生體重十二指腸梗阻患兒進(jìn)食后容易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受的情況。本研究中，低出生體重兒與極低出生體重兒從開奶到全量喂養(yǎng)的時(shí)間明顯比正常出生體重兒長(zhǎng)，這種差距在極低出生體重兒身上體現(xiàn)得更加明顯，原因可能是極低出生體重兒胃腸道的分泌、消化吸收、動(dòng)力及免疫功能極不成熟，胃腸喂養(yǎng)更不易耐受。有研究指出，食管pH監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)75%的極低出生體重兒存在著胃食管反流，主要原因在于食管括約肌發(fā)育不成熟，胃排空減緩[12]。當(dāng)然，三組患兒不僅僅是體重上存在差異，心肺功能、消化功能等也存在顯著不同，且十二指腸梗阻中，腸旋轉(zhuǎn)不良、隔膜閉鎖等手術(shù)時(shí)間上可能相差較大，此外不同原因造成的梗阻其術(shù)后進(jìn)食時(shí)間也不同。

三、CO2氣腹對(duì)呼吸的影響

腹腔鏡手術(shù)必須采用氣腹，目前臨床上使用最多的就是CO2氣腹。因?yàn)镃O2是機(jī)體代謝的產(chǎn)物，且CO2在組織內(nèi)彌散系數(shù)高，容易被組織細(xì)胞和血液吸收[13]。 而新生兒腹壁薄，呼吸偏快，更容易吸收CO2，隨著CO2氣腹在新生兒外科的開展，CO2對(duì)于新生兒呼吸和血流動(dòng)力學(xué)方面的影響逐漸受到人們重視[14]。

CO2氣腹、增加的腹腔內(nèi)壓和CO2吸收可能會(huì)增加血液中的PaCO2，從而引起許多病理生理變化。首先，肺順應(yīng)性降低，血流動(dòng)力學(xué)隨之發(fā)生實(shí)質(zhì)性變化。其次，一系列的應(yīng)激反應(yīng)被誘導(dǎo)，表現(xiàn)為受刺激的交感系統(tǒng)和兒茶酚胺的釋放[15]。本研究顯示，在腹腔鏡CO2氣腹術(shù)中，新生兒多項(xiàng)指標(biāo)較基線值有明顯變化，氣腹開始后，SaO2變化不明顯，但pH明顯降低，PaCO2明顯升高，在極低出生體重組沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與該組病例數(shù)相對(duì)較少有關(guān)。

氣腹壓力不僅可影響呼吸，而且會(huì)影響血流動(dòng)力學(xué)。氣腹壓力對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響主要取決于它對(duì)腹腔內(nèi)器官及下腔靜脈內(nèi)儲(chǔ)存的血液的“驅(qū)血作用”和阻止外周靜脈血流返回心臟的“阻血作用”二者動(dòng)態(tài)平衡的結(jié)果[16]。胡博等[17]研究指出氣腹壓力的增加與腹腔容積的擴(kuò)大并不存在線性相關(guān)，5 mmHg的氣腹壓力能使腹腔容積增加約35%，而10 mmHg的氣腹壓力僅增加約11%的腹腔容積。然而腹腔壓力的提高對(duì)于呼吸的影響卻很大，持續(xù)的腹部高壓也可能導(dǎo)致膈疝、膈膜穿孔、氣胸、皮下和縱隔肺氣腫。肌肉松弛劑可以降低腹內(nèi)壓，增加腹內(nèi)容量，并在低腹壓下容納大量的CO2。因此，在本研究中，患兒的氣腹壓力保持在4～6 mmHg。人造氣腹后PaCO2明顯升高，但整個(gè)過程中未觀察到低氧血癥，手術(shù)過程中吸入氧濃度一般在30%～40%，患兒的PaO2維持尚可，對(duì)于新生兒而言，不適合純氧吸入，容易造成視網(wǎng)膜病變。

本文選取的新生兒十二指腸梗阻中，先天性腸旋轉(zhuǎn)不良、環(huán)狀胰腺等手術(shù)時(shí)間上可能相差較大，且每組病例數(shù)不多，故本研究存在一定的局限性。但是，腹腔鏡技術(shù)本身僅僅是一項(xiàng)技術(shù)，應(yīng)用于新生兒(特別是低出生體重兒和極低出生體重兒)也是安全可行的，這與肖尚杰等研究結(jié)果一致[18]。術(shù)前做好充分準(zhǔn)備(糾正酸中毒和維持電解質(zhì)平衡)、術(shù)中關(guān)注其出血量、加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè)、將腹壓控制在較低范圍內(nèi)、在麻醉過程中適當(dāng)調(diào)整呼吸和循環(huán)指標(biāo)，這些措施是保證新生兒腹腔鏡手術(shù)麻醉安全的關(guān)鍵。