1.甘肅省婦幼保健院醫(yī)學(xué)影像中心(甘肅 蘭州 730050)2.甘肅省婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心(甘肅 蘭州 730050)

朱大林1 馮 帆2 彭梅娟1

子宮癌肉瘤是一種少見的婦科腫腫瘤，屬于子宮肉瘤中的一種，又稱為惡性中胚葉混合瘤(malignant mesodermal mixed tumor,MMMT)，多見于絕經(jīng)后婦女，惡性程度高，有報(bào)道5年生存率不到40%[1]。術(shù)前診斷多常診斷為子宮內(nèi)膜癌，超聲等檢查缺乏特異性，MRI由于良好的軟組織分辨率，近年來在婦科腫瘤的診斷和鑒別診斷中應(yīng)用越來越廣泛[2,9]，但國(guó)內(nèi)對(duì)子宮癌肉瘤的臨床及術(shù)前MRI檢查及診斷的報(bào)道較少。本研究旨在回顧性分析我院臨床及MRI資料完整的12例病例，進(jìn)一步探討臨床和MRI表現(xiàn)，提高對(duì)該疾病的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料搜集我院2013年12月至2017年12月經(jīng)手術(shù)與病理證實(shí)為子宮癌肉瘤的12例患者的臨床和影像資料，年齡43～70歲，平均年齡(56.9±8.0)歲。12例患者中術(shù)前6例行MRI平掃檢查，6例行MRI平掃及增強(qiáng)掃描檢查。

搜集我院20例經(jīng)手術(shù)與病理證實(shí)為子宮肌瘤的患者作為對(duì)照組，肌瘤內(nèi)不伴有變性(出血、壞死、惡性變)，測(cè)量肌瘤內(nèi)實(shí)性成分ADC值與病例組進(jìn)行對(duì)比分析。

1.2 儀器和檢查方法使用Siemens Avanto 1.5T磁共振掃描儀，采用1個(gè)8通道相控陣體線圈。掃描范圍：恥骨聯(lián)合上緣至髂前上棘?？刂铺禺愋晕章?specific absorption rates，SAR)在3.0W/kg以下。頭先進(jìn)，平靜呼吸以減少呼吸偽影。

先行定位掃描，再行軸位、矢狀位2個(gè)方位掃描。矢狀位：TSE序列，T2WI(TR/TE，4110ms/97ms，F(xiàn)OV230×230mm，層厚4mm)。軸位：TSE序列，T1WI(TR/TE，169 ms/4.95ms，F(xiàn)OV350×350mm，層厚5mm)，T2WI-FS(TR/TE，4700ms/72ms，F(xiàn)OV240×240mm，層厚5mm)。彌散加權(quán)成像(DWI)序列(TR/TE，5800ms/83ms，F(xiàn)OV 380×380mm，層厚5mm)，b值為50s/mm2、800s/mm2，一次掃描完成，并自動(dòng)生成ADC圖。

所有增強(qiáng)掃描檢查患者均簽署造影劑過敏知情同意書，經(jīng)肘靜脈留置針團(tuán)注釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)，劑量0.1mmol/kg，注射速率2.5ml/s。行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描檢查，采用VIBE序列，動(dòng)脈期圖像選擇在注藥開始后28秒，靜脈期選擇70 秒，延遲期3 分鐘：矢狀位和橫斷位，(TR/TE，4110ms/97ms，F(xiàn)OV230×230mm，層厚4mm)。

1.3 圖像分析和測(cè)量采用Siemens Syngo后處理工作站進(jìn)行圖像觀察及測(cè)量。圖像均由兩名常年從事婦科影像診斷的副主任醫(yī)師審閱，分析腫塊的位置、大小、信號(hào)、邊界、增強(qiáng)強(qiáng)化方式，選取病灶內(nèi)實(shí)性成分進(jìn)行ADC值測(cè)量，測(cè)量感興趣區(qū)ROV(200-230mm2)，分三次測(cè)量后取平均值。選取子宮肌瘤作為對(duì)照組，選取病灶內(nèi)實(shí)性成分進(jìn)行ADC值測(cè)量。病灶信號(hào)強(qiáng)度評(píng)價(jià)以臨近子宮肌層作為參照。診斷意見以兩者取得共同意見為準(zhǔn)，意見不一致者，經(jīng)過討論達(dá)成一致意見。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS19.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料錄入方式為(±s)，子宮癌肉瘤組和子宮肌瘤對(duì)照組、絕經(jīng)后和未絕經(jīng)兩組癌肉瘤組的ADC值的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)12例患者中絕經(jīng)后8例，絕經(jīng)年限5～23年，年齡55 ～70 歲，平均年齡(61.4±5.0)歲；未絕經(jīng)4例，年齡49～53歲，平均年齡(48.0±4.2)歲。臨床表現(xiàn)：陰道不規(guī)則流血9例，1月至2年不等。月經(jīng)紊亂伴下腹部墜脹1例，體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤1例，下腹脹痛1例，伴右下腹痛1例。

根據(jù)國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)(UICC)的子宮癌肉瘤的分期：Ⅰ期：腫瘤局限于宮體，Ⅱ期：腫瘤浸潤(rùn)至宮頸；Ⅲ期：腫瘤超出子宮范圍，侵犯盆腔其他臟器及組織，但仍局限于盆腔；Ⅳ期：腫瘤超出盆腔范圍，侵犯上腹腔或已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本組研究中，Ⅰ期6例(50.0%)，Ⅱ期1例(8.3%)，Ⅲ期3例(25.0%)，Ⅳ期2例(16.7%)。

2.2 核磁表現(xiàn)12例腫瘤均表現(xiàn)為宮腔內(nèi)占位，腫塊最大徑從2.8cm至13cm大小不等，信號(hào)復(fù)雜，表現(xiàn)為子宮不同程度增大，子宮內(nèi)膜不規(guī)則增厚，腫瘤附著部的內(nèi)膜線消失，相應(yīng)部位子宮肌層結(jié)合帶消失。MRI表現(xiàn)：5例患者病變表現(xiàn)為T1WI呈高、等、低混雜信號(hào), T2WI呈高、等、低混雜信號(hào)，DWI表現(xiàn)呈高、等、低混雜信號(hào)，見圖3。6例例患者病變表現(xiàn)為T1WI呈等、低信號(hào)，T2WI呈高、等信號(hào)，DWI表現(xiàn)呈高、低信號(hào)。1例呈T1WI呈高、等信號(hào)，T2WI呈高、等信號(hào)，DWI表現(xiàn)呈高、低信號(hào)。增強(qiáng)掃描表現(xiàn)：6例均做了動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。4例實(shí)性成分動(dòng)脈期強(qiáng)化，靜脈期及延遲期逐步強(qiáng)化，均低于子宮肌層。2例實(shí)性成分動(dòng)脈期強(qiáng)化，靜脈期及延遲期逐步強(qiáng)化，均等于子宮肌層。見圖1-10。

12例病人病灶內(nèi)實(shí)性成分的平均ADC值為(0.763±0.077)×10-3mm2/s,絕經(jīng)后與未絕經(jīng)后兩組間癌肉瘤腫瘤實(shí)性成分平均ADC值為(0.754±0.075)×10-3mm2/s、(0.782±0.089)×10-3mm2/s，兩組間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P =0.583)，見表1。癌肉瘤與子宮肌瘤兩組實(shí)性成分平均ADC值為(0.763±0.077)×10-3mm2/s、(1.104±0.069)×10-3mm2/s，兩組間比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.000)，見表2。

表2 癌肉瘤與子宮肌瘤兩組實(shí)性成分ADC值的比較

3 討 論

3.1 臨床及病理表現(xiàn)子宮癌肉瘤好發(fā)于絕經(jīng)后老年婦女，主要臨床表現(xiàn)是陰道不規(guī)則出血[3]，與子宮內(nèi)膜癌的臨床表現(xiàn)相似。本組研究中，發(fā)病年齡55 ～70 歲，平均年齡(61.38±4.98)，絕經(jīng)后8例(66.67%)。臨床表現(xiàn)陰道不規(guī)則流血6例(75.00%)，此外有下腹墜脹，下腹脹痛等癥狀。與國(guó)內(nèi)謝潔林[4]等的研究結(jié)果相同。但與其他相關(guān)研究報(bào)道不同的是，本組研究中有4例為未絕經(jīng)病例，占所有病例的33.33%(4/12)，年齡49～53歲，平均年齡(48.0±4.2)歲，2例(50%)有陰道不規(guī)則出血，2例(50%)有月經(jīng)紊亂，伴下腹脹痛1例，國(guó)內(nèi)尚未見相關(guān)的未絕經(jīng)病例的相關(guān)報(bào)道，臨床表現(xiàn)主要是陰道不規(guī)則出血和月經(jīng)紊亂，缺乏特異性，應(yīng)該引起臨床對(duì)未絕經(jīng)婦女罹患該病的的重視。

子宮癌肉瘤是子宮肉瘤中的一種類型，病理上上皮和間質(zhì)均為惡性成分，占所有子宮腫瘤發(fā)病率的2%，占所有惡性子宮腫瘤的5%。子宮癌肉瘤的組織學(xué)起源有多種說法，比如碰撞學(xué)說、轉(zhuǎn)化學(xué)說、組成學(xué)說、聯(lián)合學(xué)說等[5]，國(guó)內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者[6]認(rèn)同聯(lián)合學(xué)說，又稱為單克隆起源，認(rèn)為癌肉瘤的上皮和間質(zhì)成分是由共同的多能干細(xì)胞增殖分化形成。

圖1-4 女，70歲，絕經(jīng)23年，陰道不規(guī)則流血5個(gè)多月，圖1病變位于宮腔內(nèi)，T2WI示呈高、等、低信號(hào)，圖2 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期早期強(qiáng)化，圖3靜脈期持續(xù)強(qiáng)化，圖4延遲期強(qiáng)化等于子宮肌層信號(hào)。圖5-9 女，55歲，絕經(jīng)5年，體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤4月。圖5病變位于子宮右側(cè)壁，前壁為子宮肌瘤，T2WI示呈高、等信號(hào)，圖6動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期早期強(qiáng)化，圖7靜脈期持續(xù)強(qiáng)化，圖8延遲期強(qiáng)化低于子宮肌層信號(hào)，圖9示肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移灶。圖10女，65歲，絕經(jīng)20年，右下腹痛伴陰道不規(guī)則流血5天，病灶位于宮腔及宮頸管內(nèi)。

3.2 MRI表現(xiàn)特征生長(zhǎng)方式：(1)子宮癌肉瘤表現(xiàn)為宮腔內(nèi)占位，信號(hào)復(fù)雜，子宮不同程度增大，子宮內(nèi)膜不規(guī)則增厚，腫瘤附著部的內(nèi)膜線消失[7]。本組研究中12例病人均表現(xiàn)為宮腔內(nèi)占位，病灶附著部子宮內(nèi)膜線均消失，結(jié)合帶消失，邊界不清。(2)可發(fā)生于子宮肌層的任何位置，以宮體部為主。本組中發(fā)生于宮體部的有10例(83.33%)，宮頸及宮體均有病灶的2例(16.67%)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4,7]。(3)侵犯及轉(zhuǎn)移。本組研究中局限于子宮體6例(50.0%)，1例出現(xiàn)宮頸侵犯，3例出現(xiàn)盆腔內(nèi)侵犯但未超出盆腔，有2例出現(xiàn)了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，共有6例出現(xiàn)周圍侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，與國(guó)內(nèi)近幾年的文獻(xiàn)報(bào)道一致[5]。(4)國(guó)外Umesaki報(bào)道1例合并有血管留空現(xiàn)象，Ohguri等[8]報(bào)道4例中2例有血管留空現(xiàn)象，并認(rèn)為是腫瘤內(nèi)血供豐富的癌成分所致，本組12例病例中平掃均未見到血管留空現(xiàn)象，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描亦未見到增強(qiáng)血管顯示，與國(guó)內(nèi)李艷艷、陸志華等[7,12]研究一致，分析可能和不同病理分型有關(guān)，尚需進(jìn)一步大樣本研究討論。

信號(hào)特點(diǎn)：(1)信號(hào)復(fù)雜，子宮癌肉瘤中腫瘤異質(zhì)性比較明顯，腫瘤成分以上皮和間質(zhì)成分混合存在為主，兩種成分的存在比例各有不同，多數(shù)伴有出血、囊變、壞死等病變，所以信號(hào)表現(xiàn)也比較復(fù)雜。本組研究病例中7例病灶(58.33%)信號(hào)相同，以T1WI上腫瘤信號(hào)以等、低為主，T2WI上以高、等信號(hào)為主，DWI上以高、低信號(hào)為主。(2)常伴有壞死出血，本組病例合并有壞死12例(100.00%)，合并有出血5例(41.67%)，腫瘤內(nèi)部合并出血時(shí)可在T1WI、T2WI、DWI上均呈高、等、低混雜信號(hào)。T2WI上高信號(hào)大多數(shù)作者[4,9]認(rèn)為與腫瘤內(nèi)部的壞死有關(guān)，但并不是特異性表現(xiàn)。壞死灶在T1WI上呈低信號(hào)，DW序列有助于對(duì)壞死灶的鑒別診斷，壞死灶在DWI序列上呈低信號(hào)，彌散不受限，在相應(yīng)ADC圖上呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描后不強(qiáng)化。

增強(qiáng)掃描：本組共6例增強(qiáng)病例，4例實(shí)性成分動(dòng)脈期強(qiáng)化，靜脈期及延遲期逐步強(qiáng)化，均低于子宮肌層與國(guó)內(nèi)孫琳等[10]報(bào)道的強(qiáng)化方式一致。2例實(shí)性成分動(dòng)脈期強(qiáng)化，靜脈期及延遲期逐步強(qiáng)化，均等于子宮肌層，與國(guó)外Ohguri等[11]報(bào)道一致。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腫瘤強(qiáng)化程度取決于腫瘤內(nèi)部成分的比例，癌成分的強(qiáng)化低于子宮肌層，但間質(zhì)成分的血供較多，增強(qiáng)后較癌成分強(qiáng)化更為明顯，本組研究病例呈現(xiàn)出兩種結(jié)果，與腫瘤組織的構(gòu)成比例不同有關(guān)，與國(guó)內(nèi)陸志華等[12]報(bào)道一致。本組中4例病例(66.67%)病灶實(shí)性成分延遲期增強(qiáng)后的信號(hào)均低于子宮肌層，可能與癌組織成分占比例高于間質(zhì)成分有關(guān)。

3.3 鑒別診斷子宮內(nèi)膜癌：內(nèi)膜癌病灶生長(zhǎng)方式與平掃信號(hào)與癌肉瘤無法區(qū)分，兩者信號(hào)均比較復(fù)雜。但內(nèi)膜癌病灶動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描早期輕度強(qiáng)化，但均低于子宮肌層信號(hào)，晚期不強(qiáng)化，呈低信號(hào)。子宮癌肉瘤早期強(qiáng)化與子宮肌層略低或相同，靜脈期及延遲期持續(xù)強(qiáng)化，但均低于或等于子宮肌層信號(hào)。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描病灶的強(qiáng)化方式有助于對(duì)兩者進(jìn)行鑒別。

子宮平滑肌肉瘤：平滑肌肉瘤主要位于子宮肌層內(nèi)，癌肉瘤主要位于子宮宮腔內(nèi)，國(guó)內(nèi)張國(guó)福等[13]研究認(rèn)為增強(qiáng)掃描后平滑肌肉瘤早期強(qiáng)化顯著，與癌肉瘤的強(qiáng)化方式不一樣。臨床表現(xiàn)很少出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血的表現(xiàn)。

宮腔內(nèi)粘膜下平滑肌瘤：宮腔內(nèi)粘膜下肌瘤與尚未周邊侵犯的子宮癌肉瘤在信號(hào)上較難鑒別，本組研究中，對(duì)子宮癌肉瘤實(shí)性成分的ADC值做了測(cè)量，并同子宮肌瘤(未變性)的實(shí)性成分的ADC值做對(duì)比，發(fā)現(xiàn)癌肉瘤與子宮肌瘤兩組實(shí)性成分ADC值之間有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P值=0.000)。與國(guó)外Tamai[14]、國(guó)內(nèi)薛康康[15]等研究一致，所以DWI序列上對(duì)兩者實(shí)行成分ADC值的測(cè)定有助于對(duì)兩者間的鑒別診斷。

子宮內(nèi)膜息肉：是宮腔內(nèi)內(nèi)膜常見的良性腫瘤，病灶周圍有完整的子宮內(nèi)膜線，增強(qiáng)掃描早期病灶強(qiáng)化明顯，晚期與子宮內(nèi)膜強(qiáng)化方式一致，子宮內(nèi)膜下強(qiáng)化帶完整，有助于與癌肉瘤鑒別。

子宮癌肉瘤臨床表現(xiàn)缺乏特異性，與子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤臨床表現(xiàn)相似，本組研究病例術(shù)前診斷僅有1例診斷準(zhǔn)確，占8.33%(1/12), 另外在本組研究中有4例(33.33%)為未絕經(jīng)病例，在臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特點(diǎn)上與絕經(jīng)后病例無明顯差別，因引起臨床對(duì)該病足夠的重視。

綜上所述，子宮癌肉瘤的臨床表現(xiàn)缺少特異性，絕經(jīng)前也可發(fā)生，術(shù)前診斷困難，但DCE-MRI表現(xiàn)及DWI序列ADC值的測(cè)定有助于診斷和鑒別診斷，對(duì)臨床的診斷和治療有一定的指導(dǎo)價(jià)值。