許敏殷，劉銀，劉麗蓉，王洪秀，楊景卉，王維萍，郎中平

（同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院 檢驗(yàn)科，上海 200433）

由結(jié)核分枝桿菌引起的肺結(jié)核是全球公認(rèn)的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，也是傳染病致死的第二大原因。據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization, WHO）估計(jì)，全世界約1/3 的人感染了結(jié)核分枝桿菌，其中約5%～10%患者為活動(dòng)性肺結(jié)核[1]。由于活動(dòng)性肺結(jié)核患者處于病灶活動(dòng)期，傳染性強(qiáng)且病情進(jìn)展速度快，故而及時(shí)有效地識(shí)別此類高危人群、盡早采取相應(yīng)治療措施迫在眉睫。2010年，美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心推薦使用γ 干擾素釋放試驗(yàn)（interferon-γ release assay, IGRA）鑒別結(jié)核分枝桿菌感染[2]。然而有研究表明，IGRA 很難區(qū)分活動(dòng)性肺結(jié)核與潛伏性結(jié)核感染患者[3]，特異性較低，故而適用性受限。白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6, IL-6）作為炎癥反應(yīng)的促發(fā)因子，在免疫應(yīng)答過(guò)程中扮演重要角色[4]。已有研究表明，活動(dòng)性肺結(jié)核患者血清IL-6 水平升高[5]。本研究將血清IL-6 測(cè)定與IGRA 相結(jié)合，以期提高IGRA 診斷活動(dòng)性肺結(jié)核的特異性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月—2019年6月同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院收治的700 例結(jié)核病患者作為研究對(duì)象，分為活動(dòng)性肺結(jié)核患者587 例（A 組）和非活動(dòng)性肺結(jié)核患者113 例（B 組）。A 組男性320 例，女性267 例；年齡18 ～75 歲，平均（42.80±15.97）歲。B 組男性64 例，女性49 例；年齡19 ～73 歲，平均（42.53±15.44）歲。另選同期本院體檢的100 例健康人群作為對(duì)照組。其中，男性60 例，女性40 例；年齡18 ～72 歲，平均（42.17±16.33）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合《肺結(jié)核基層診療指南（實(shí)踐版·2018）》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)，活動(dòng)性肺結(jié)核患者痰培養(yǎng)為結(jié)核分枝桿菌陽(yáng)性，胸片檢查呈斑片狀陰影或結(jié)核空洞；非活動(dòng)性肺結(jié)核患者痰培養(yǎng)為結(jié)核分枝桿菌陰性，純蛋白衍生物皮試呈陽(yáng)性；②無(wú)糖皮質(zhì)激素類藥物及免疫調(diào)節(jié)劑使用史；③血常規(guī)檢查正常。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①肝、腎功能嚴(yán)重異常；②嚴(yán)重精神類疾?。虎酆喜⑵渌尾考膊?；④合并惡性腫瘤。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 血清IL-6 水平測(cè)定所有受試者于入院后次日清晨采集空腹?fàn)顟B(tài)下肘靜脈血2 ml，血樣中加入肝素抗凝，采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定受試者血清IL-6 水平，試劑盒由德國(guó)西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品有限公司生產(chǎn)。

1.2.2 IGRA所有受試者于入院后次日清晨采集空腹?fàn)顟B(tài)下肘靜脈血5 ml，血樣中加入肝素抗凝，按照每管1 ml 分裝至測(cè)定空白對(duì)照管、結(jié)合抗原管及撕裂原陽(yáng)性對(duì)照管，置于37℃恒溫箱內(nèi)靜置24 h。采用低溫高速離心機(jī)離心取血漿，保存于-20℃冰箱內(nèi)待測(cè)；向微孔板中加入20μl樣品稀釋液及50μl培養(yǎng)液，向標(biāo)準(zhǔn)品孔中加入20μl 樣品稀釋液及各濃度梯度（12.5、25.0、50.0、100.0、200.0 和400.0 pg/ml） 的標(biāo)準(zhǔn)品50μl。在37℃環(huán)境中溫育處理約1 h，隨后加入50μl 酶抗體，置于37℃恒溫箱內(nèi)靜置1 h。采用洗滌液洗滌，向各孔中加入A 液、B 液，每孔50μl，置于37℃恒溫箱內(nèi)避光靜置15 min。加入終止液終止反應(yīng)，并于10 min 內(nèi)讀取酶標(biāo)儀（瑞士TECAN 公司）上各孔450 nm 波長(zhǎng)處的吸光度值。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)品抗原含量與吸光度繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，計(jì)算各管相應(yīng)INF-γ水平，按照結(jié)核分枝桿菌特異性細(xì)胞免疫反應(yīng)檢測(cè)試劑盒（北京萬(wàn)泰生物藥業(yè)股份有限公司）說(shuō)明書要求判定檢測(cè)結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，進(jìn)一步兩兩比較用χ2分割法，校正檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.0125；繪制ROC 曲線，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組基線資料比較

3 組年齡、性別、舒張壓、收縮壓、心率及TNF-α 水平比較，經(jīng)方差分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而3 組TNF-6 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A 組IL-6 水平高于B 組和對(duì)照組（P＜0.05），且B 組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 3 組基線資料比較

2.2 3 組IGRA 陽(yáng)性率比較

3 組IGRA 陽(yáng)性率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A 組高于B 組及對(duì)照組，且B 組高于對(duì)照組。見表2。

2.3 IGRA、IL-6 對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核的診斷效能

ROC 曲線分析，IGRA、IL-6 水平對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核的診斷效能見表3。兩者聯(lián)合診斷的陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、約登指數(shù)、敏感性及特異性均高于單一指標(biāo)檢測(cè)。

表2 3 組IGRA 陽(yáng)性率比較

表3 IGRA、IL-6 對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核的診斷效能

3 討論

結(jié)核病是由單一病原體引起的最致命的疾病之一，盡管1990年以來(lái)活動(dòng)性肺結(jié)核患者的病死率有所下降，但是仍然被列為全球主要死因之一[7]。2016年，WHO 發(fā)起“結(jié)束結(jié)核病戰(zhàn)略”，旨在2035年結(jié)束全球結(jié)核病疫情[8]。早期和明確的診斷活動(dòng)性肺結(jié)核有利于降低發(fā)病率、病死率和傳播率[9]。有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，中低收入國(guó)家用于結(jié)核病控制的資金約為800 億美元，其中8%用于發(fā)展結(jié)核病快速檢測(cè)方法和實(shí)驗(yàn)室設(shè)備[10]。采用顯微鏡對(duì)臨床標(biāo)本中微生物進(jìn)行鑒定仍然是活動(dòng)性肺結(jié)核的主要診斷方法，但其敏感性既依賴于操作者，又受到樣本中結(jié)核分枝桿菌豐度的影響[11]；另一種診斷方法是結(jié)核菌素純化蛋白衍生物試驗(yàn)，該試驗(yàn)操作簡(jiǎn)單，但檢測(cè)結(jié)果高度依賴于患者自身免疫功能，延遲的過(guò)敏反應(yīng)及卡介苗接種史可導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果，而免疫抑制、近期合并艾滋病病毒等感染、營(yíng)養(yǎng)不良及高齡均可能導(dǎo)致假陰性結(jié)果[12]。目前我國(guó)對(duì)結(jié)核病的診斷仍然面臨挑戰(zhàn)。

IGRA 作為結(jié)核分枝桿菌感染的輔助診斷方法，可用于區(qū)分活動(dòng)性肺結(jié)核、既往肺結(jié)核和非肺結(jié)核患者，但卻無(wú)法區(qū)分活動(dòng)性肺結(jié)核和近期感染結(jié)核分枝桿菌的個(gè)體。本研究中，IGRA 診斷活動(dòng)性肺結(jié)核的特異性僅為71.21%，與孫宇峰等[13]提出的IGRA 在活動(dòng)性肺結(jié)核的診斷中特異性較低需要與其他標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)的結(jié)論基本一致。Th1 和Th2 細(xì)胞因子間的平衡反映了原始T 細(xì)胞活化的結(jié)果，并有助于闡明宿主對(duì)結(jié)核分枝桿菌的免疫保護(hù)特性[14]。IL-6 作為多效應(yīng)性細(xì)胞因子之一，在抗結(jié)核過(guò)程中可促發(fā)炎癥反應(yīng)[15]。本研究中，A 組IL-6 水平高于B 組及對(duì)照組，與ZENG 等[16]活動(dòng)性肺結(jié)核患者體內(nèi)HMGB1 相關(guān)IL-6升高結(jié)論相一致。LIU 等[17]指出，IL-6 釋放是活動(dòng)性肺結(jié)核患者的潛在生物標(biāo)志物。WU 等[18]研究發(fā)現(xiàn)，IL-6 等因子可用于鑒別活動(dòng)性肺結(jié)核與潛伏性肺結(jié)核感染。為此本研究在IGRA 的基礎(chǔ)上聯(lián)合檢測(cè)IL-6，發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合提升了診斷的敏感性及特異性，且此2種檢測(cè)方法只需抽取患者外周血，樣本獲取簡(jiǎn)單，診斷時(shí)間短，不增加患者時(shí)間及經(jīng)濟(jì)成本，可行性高。值得注意的是，體外血液樣本中的淋巴細(xì)胞活性快速減弱，因此取血后應(yīng)盡快測(cè)定IGRA 及IL-6。

綜上所述，IGRA、IL-6 對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核具有較高的診斷價(jià)值，且兩者聯(lián)合的敏感性、特異性更高，可用于臨床中活動(dòng)性肺結(jié)核的輔助診斷。