劉旭陽(yáng) 張曉東 孫玉芳

摘要：腹痛是急診常見疾病，疼痛得不到及時(shí)控制可使患者身心受損。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為鎮(zhèn)痛可能延誤診斷，目前早期鎮(zhèn)痛的觀念尚未普及，且臨床實(shí)施存在不足之處。對(duì)急診腹痛快速診斷，合理的疼痛評(píng)估，選擇適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥物和用藥方式，有利于改善患者體驗(yàn)和預(yù)后。本文針對(duì)早期鎮(zhèn)痛的意義及鎮(zhèn)痛方式等研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：腹痛;早期鎮(zhèn)痛;鎮(zhèn)痛藥物

Abstract：Abdominal pain is a common disease in emergency department， and the patient's body and mind can be damaged if the pain is not controlled in time. Traditional medicine believes that analgesia may delay diagnosis. At present， the concept of early analgesia has not been popularized， and there are deficiencies in clinical implementation. Rapid diagnosis of emergency abdominal pain， reasonable pain assessment， and selection of appropriate analgesic drugs and medication methods are conducive to improving patient experience and prognosis. This article reviews the research progress of early analgesia significance and analgesia methods.

腹痛（abdominal pain）是急診科常見的主訴，其病因廣泛，起病急促，病情變化迅速，需要及時(shí)有效的早期處置[1]。疼痛使患者精神緊張、情緒激動(dòng)，影響患者身心健康，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，給急診早期的醫(yī)患溝通和治療帶來困難。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為腹痛是患者病情的體現(xiàn)，早期鎮(zhèn)痛掩蓋了癥狀，可能延遲診斷甚至誤診，然而，隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)急診腹痛早期鎮(zhèn)痛不僅不會(huì)影響最終診治結(jié)果，反而有利于早期的臟器保護(hù)。及時(shí)緩解疼痛可以減少患者應(yīng)激反應(yīng)，符合醫(yī)學(xué)需要及人文關(guān)懷[2-4]。本文擬從早期鎮(zhèn)痛的意義，急診腹痛病因，急性腹痛的疼痛治療等方面進(jìn)行綜述。

1早期鎮(zhèn)痛意義

1.1疼痛的危害? 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為疼痛是第五大體征[3]，控制疼痛是患者的基本權(quán)益，也是醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)義務(wù)。疼痛狀態(tài)下交感神經(jīng)興奮，刺激腎上腺素、胰島素等多種激素分泌，患者出現(xiàn)恐懼、焦慮等情緒波動(dòng)，導(dǎo)致心率、呼吸、血壓、血糖等生命體征的異常表現(xiàn)。緊張、煩躁、激動(dòng)等情緒使病史詢問受到干擾，劇烈疼痛的患者也往往難以配合完成查體及影像學(xué)檢查。嚴(yán)重持續(xù)的疼痛可使血管活動(dòng)中樞受到抑制，全身微循環(huán)障礙，甚至因疼痛而出現(xiàn)休克[5，6]。

1.2急診腹痛鎮(zhèn)痛存在的問題? 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為腹痛可以反映病情的變化，是決定是否手術(shù)的重要依據(jù)之一，而鎮(zhèn)痛會(huì)掩蓋臨床癥狀和體征[2]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來越多的研究認(rèn)為“腹痛先診斷后鎮(zhèn)痛”的觀點(diǎn)缺乏臨床循證依據(jù)支持[3，7]，美國(guó)急診醫(yī)學(xué)會(huì)提出在初步評(píng)估后，使用鎮(zhèn)痛藥物是安全的[8]。然而，急診腹痛患者早期鎮(zhèn)痛的情況仍然沒有達(dá)到理想的標(biāo)準(zhǔn)。Mills AM等[9]研究表明，接近50%的腹痛患者在進(jìn)入急診1個(gè)多小時(shí)后才接受止痛藥的治療。有研究發(fā)現(xiàn)[10]，急診科創(chuàng)傷患者鎮(zhèn)痛藥物的使用遠(yuǎn)多于腹痛患者。此外，急診擁擠的狀態(tài)、藥物的副作用、首診醫(yī)師工作經(jīng)驗(yàn)、擔(dān)心不能提供知情同意等因素，也影響了早期鎮(zhèn)痛處理[11]。由此可見，對(duì)于急診腹痛患者，目前存在鎮(zhèn)痛不充分，用藥不及時(shí)，用藥過于謹(jǐn)慎等問題。

1.3鎮(zhèn)痛的必要性? 傳統(tǒng)治療擔(dān)心止痛會(huì)影響準(zhǔn)確的判斷病情，但大量的臨床試驗(yàn)已經(jīng)證明早期鎮(zhèn)痛的安全性和必要性[3，7]。鎮(zhèn)痛的目的是緩解患者的疼痛，而不是使疼痛完全消失，適當(dāng)鎮(zhèn)痛不但不會(huì)使腹部體征消失，反而可以減少患者腹肌的收縮痙攣來增加腹部查體的準(zhǔn)確性。早期鎮(zhèn)痛還可以穩(wěn)定患者情緒和生命體征，使醫(yī)師可以更從容的問診病情，也體現(xiàn)了人文關(guān)懷，對(duì)病情的診斷更加高效準(zhǔn)確，應(yīng)當(dāng)把早期合理鎮(zhèn)痛作為對(duì)急診腹痛患者管理的重要組成部分。

2急診腹痛病因及診斷

急診科腹痛的病因較多，包括消化系統(tǒng)疾病（如胃腸疾病、胰腺炎、闌尾炎等），泌尿生殖系統(tǒng)疾?。ㄈ巛斈蚬芙Y(jié)石、卵巢囊腫破裂、附件扭轉(zhuǎn)等），創(chuàng)傷相關(guān)疾病（如脾破裂、膈肌損傷等）和腹外疾?。ㄈ缤Y酸中毒、肺炎、帶狀皰疹等）。急診常見的急性腹痛分別為非特異性腹痛（22.0%～44.3%）、急性闌尾炎（15.9%～28.1%）、膽道疾?。?.9%～14.0%）、胃腸道穿孔（2.3%～15.0%）、腸梗阻（4.1%～8.6%）、憩室炎（8.2%～9.0%）、胰腺炎（3.2%～4.0%）、輸尿管絞痛（5.1%）和炎癥性腸病（0.6%）[2]。腹痛漏診率和誤診率高，早期快速的判斷有利于改善預(yù)后，降低病死 率[1]。首診醫(yī)師要提高對(duì)病史、查體的重視，根據(jù)腹痛的部位、陽(yáng)性體征、腹痛的特點(diǎn)和伴隨癥狀，初步判斷是否有生命危險(xiǎn)，是真性腹痛還是假性腹痛，是否有急診手術(shù)的可能，是否危及生命[7]。對(duì)腹主動(dòng)脈瘤、腸系膜動(dòng)脈栓塞、缺血性腸梗阻、消化道穿孔、異位妊娠、胎盤早剝、心肌梗塞等致死性疾病提高警惕。對(duì)腹痛患者的輔助檢查要合理選擇，在縮短時(shí)間的同時(shí)做到精準(zhǔn)完善。腹部超聲簡(jiǎn)單易行，具有無輻射，方便床旁檢查、可以動(dòng)態(tài)評(píng)估的優(yōu)點(diǎn)，有利于進(jìn)行急診早期的全面檢查[11]。腹部CT對(duì)胃腸道穿孔、肝脾破裂出血、梗阻等多種疾病準(zhǔn)確性高，尤其適合于急腹癥患者，可在等待抽血結(jié)果同時(shí)盡早完成從而盡早做出診斷[12]。熟悉腹痛的病因，結(jié)合癥狀和輔助檢查，有助于早期快速的診斷并進(jìn)行治療，從根本上緩解腹痛。

參考文獻(xiàn)：

[1]胡劍影，黃軍利，肖林峰，等.急腹癥的緊急診治技巧[J].國(guó)際外科學(xué)雜志，2019，46（10）：712-716.

[2]Falch C，Vicente D，Berle H，et al.Treatment of acute abdominal pain in the emergency room：A systematic review of the literature[J].European Journal of Pain，2014，18（7）：902-913.

[3]曹陽(yáng)，邵纏嬋，林學(xué)武.早期鎮(zhèn)痛治療應(yīng)用于急腹癥患者的診治現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2019，40（2）：131-134.

[4]Natesan S，Lee J，Volkamer H，et al.Evidence-Based Medicine Approach to Abdominal Pain[J].Emergency Medicine Clinics of North America，2016，34（2）：165-190.

[5]Bateman C.Pain management–The global sound of silence[J].Suid Afrikaanse Tydskrif Vir Geneeskunde，2015，105（8）：621.

[6]Hildenbrand AK，Marsac ML，Daly BP，et al.Acute Pain and Posttraumatic Stress After Pediatric Injury[J].J Pediatr Psychol，2016，41（1）：98-107.

[7]廖中華，方凱，曹鈺.急診科急性腹痛病人診療策略與決策[J].醫(yī)藥前沿，2019，9（16）：28-31.

[8]Gallagher EJ，Lukens TW，Colucciello SA，et al.Clinical policy： Critical issues for the initial evaluation and management of patients presenting with a chief complaint of nontraumatic acute abdominal pain[J].Annals of Emergency Medicine，2000，36（4）：406-415.

[9]Mills AM，Shofer FS，Chen EH，et al.The Association between Emergency Department Crowding and Analgesia Administration in Acute Abdominal Pain Patients[J].Academic Emergency Medicine，2009，16（8）：603-608.

[10]Jawaid M，Masood Z，Ayubi TK.Pre-operative Analgesia in the Accident and Emergency Department[J].Journal of the College of Physicians&Surgeons Pakistan Jcpsp，2009，19（6）：350-353.

[11]羅毅，李江濤，方宏.急診科醫(yī)師對(duì)不明原因腹痛患者鎮(zhèn)痛的問卷調(diào)查[J].西南國(guó)防醫(yī)藥，2013，23（9）：1043-1044，封3.

[12]文華波.多層螺旋CT掃描在急腹癥中的應(yīng)用[J/CD].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2018，5（78）：156.

[13]van d WI，Sturms LM，De Jong A，et al.Pain assessments at triage with the Manchester triage system：a prospective observational study[J].Emergency Medicine Journal，2011，28（7）：585-589.

[14]Gregory J.Initial Testing of A Behavioural Pain Assessment Tool Within Trauma Units[J].International Journal of Orthopaedic and Trauma Nursing，2016（24）：3-11.

[15]Devlin JW，Skrobik Y，Gélinas C，et al.Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain，Agitation/Sedation，Delirium，Immobility，and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU[J].Critical Care Medicine，2018，46（9）：e825.

[16]Stork B，Hofmann-Kiefer K.Analgesie in der Notfallmedizin [Analgesia as an important component of emergency care[J].Anaesthesist，2009，58（6）：639-650.

[17]Fein JA，Zempsky WT，Cravero JP.Relief of Pain and Anxiety in Pediatric Patients in Emergency Medical Systems[J].Pediatrics，2012，130（5）：e1391-e1405.

[18]魯琪，韓一生.急診創(chuàng)傷患者疼痛控制現(xiàn)狀及影響因素研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2014（8）：14-16，20.

[19]李慶春，勾曉玉，何琦，等.急性腹痛1568例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2018，29（14）：126-128.

[20]Roberto G，Bartolini C，Rea F，et al.NSAIDs utilization for musculoskeletal indications in elderly patients with cerebro/cardiovascular disease[J].European Journal of Clinical Pharmacology，2018，74（5）：637-643.

[21]費(fèi)愛麗，王長(zhǎng)江，董來榮，等.強(qiáng)阿片類藥物對(duì)比弱阿片類藥物治療中度癌痛的決策樹分析[J].中國(guó)現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)，2019，36（12）：1561-1564.

[22]老年慢性非癌痛診療共識(shí)編寫專家組.老年慢性非癌痛藥物治療中國(guó)專家共識(shí)[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2016，22（5）：7-11.

[23]Lee LA，Caplan RA，Stephens LS，et al.Postoperative opioid-induced respiratory depression：a closed claims analysis[J].Anesthesiology，2015，122（3）：659-665.

[24]胡馨月，杜倩.2097例急診科泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者用藥分析[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2019，19（4）：471-474.

[25]張潔，寧曄，鄭燕媚，等.急診科急腹癥患者的鎮(zhèn)痛策略臨床研究[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2018，23（5）：592-595.

收稿日期：2020-06-18;修回日期：2020-07-01

編輯/肖婷婷