任 佳，鄭義濤，呂 丹，劉世喜

(四川大學(xué)華西醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，四川 成都 610041)

杓狀軟骨脫位是一種由氣管插管、喉部外傷、暴力安置胃管等外力造成杓狀軟骨移位，導(dǎo)致其與環(huán)狀軟骨部分接觸或完全分離的疾病，可引起嚴(yán)重的聲音嘶啞、嗆咳及吞咽疼痛等并發(fā)癥[1]。杓狀軟骨脫位診斷的延遲是影響復(fù)位的主要原因，故盡早明確診斷和治療能改善患者的嗓音質(zhì)量和提高患者術(shù)后的滿意度[2]。本次研究分析既往麻醉插管導(dǎo)致的杓狀軟骨脫位患者臨床資料，探討表面麻醉電子喉鏡下杓狀軟骨復(fù)位的可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2015年10月至2019年7月期間于四川大學(xué)華西醫(yī)院門(mén)診就診，行頻閃喉鏡檢查，根據(jù)病史及喉鏡檢查結(jié)果診斷為杓狀軟骨脫位的患者27例，其中男15例，女12例；年齡21～72歲[(46.15±16.33)]歲，病程3～23天[(6.31±1.72)天]。詢問(wèn)病史，所有患者麻醉插管前均無(wú)聲音嘶啞、發(fā)音費(fèi)力等嗓音障礙相關(guān)癥狀，既往無(wú)相關(guān)病史。27例術(shù)后均出現(xiàn)嚴(yán)重聲音嘶啞，其中有3例為耳語(yǔ)聲，其他癥狀為：8例發(fā)音費(fèi)力，6例吞咽疼痛，5例飲水嗆咳。所有患者手術(shù)方式均與喉返神經(jīng)無(wú)關(guān)。

1.2 方法

1.2.1復(fù)位方法 所有操作均由相同的兩名耳鼻咽喉-頭頸外科醫(yī)生配合完成，一名固定操作電子喉鏡，一名固定行杓狀軟骨復(fù)位術(shù)。所需設(shè)備包括：電子鼻咽喉鏡(奧林巴斯公司ENF-VT2)及“L”型異物鉗1把。麻醉準(zhǔn)備：將1%的丁卡因噴灑至雙側(cè)口咽部、舌根、下咽部1次；2 ml的1%丁卡因利用電子喉鏡的內(nèi)鏡通道噴灑至雙側(cè)杓區(qū)、梨狀窩；采用“L”型異物鉗將浸潤(rùn)1%的丁卡因棉球置入患側(cè)梨狀窩，約30秒后取出。復(fù)位時(shí)，將電子喉鏡經(jīng)鼻腔入路，將鏡頭置于軟腭平面以下，以觀察到雙側(cè)梨狀窩為佳。用醫(yī)用膠布纏繞“L”型異物鉗前端開(kāi)口處，用“L”型異物鉗輕輕夾住患側(cè)杓區(qū)，將杓狀軟骨上提，并向移位的反方向推動(dòng)，操作過(guò)程中應(yīng)注意力度，避免用力過(guò)度造成杓狀軟骨骨折和杓區(qū)黏膜破損、出血。若復(fù)位過(guò)程中無(wú)法夾住杓狀軟骨，可嘗試用“L”型異物鉗張開(kāi)，向內(nèi)、向外反復(fù)撥動(dòng)杓狀軟骨。如此操作2～3次，視患者的配合程度而定。首次復(fù)位1周后聲音嘶啞明顯好轉(zhuǎn)、聲帶恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)者不再進(jìn)行復(fù)位，若聲帶未恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)者可再次復(fù)位，所有患者最多接受2次復(fù)位。

1.2.2復(fù)位后治療 復(fù)位后進(jìn)行喉部按摩，操作方法：患者取坐位，先將拇指和食指指腹置于喉體兩側(cè)，稍用力按壓喉體，再以打圈的方式沿甲狀軟骨板兩側(cè)由上到下按摩喉部，再將手指置于甲狀軟骨上邊緣與舌骨之間將甲狀軟骨的上緣往下拉。同時(shí)囑患者練習(xí)數(shù)數(shù)(阿拉伯?dāng)?shù)字1～10)，鼓勵(lì)患者復(fù)位當(dāng)天開(kāi)始進(jìn)行正常的言語(yǔ)交流。

1.3 觀察指標(biāo)①頻閃喉鏡檢查?；颊邚?fù)位前、復(fù)位后1周、復(fù)位后1個(gè)月行頻閃喉鏡檢查，觀察雙側(cè)聲帶形態(tài)、色澤、聲帶運(yùn)動(dòng)度、聲門(mén)閉合程度、聲帶黏膜波。②聽(tīng)覺(jué)感知(GRABS)評(píng)估。患者在復(fù)位前、復(fù)位后1周、復(fù)位后1個(gè)月分別以平穩(wěn)的語(yǔ)速、語(yǔ)調(diào)介紹自己的姓名、年齡、性別、手術(shù)方式及時(shí)間，并錄音。③應(yīng)用日本言語(yǔ)矯正與語(yǔ)音學(xué)會(huì)提出聲音嘶啞總分級(jí)G(Grade)進(jìn)行評(píng)估，分為0～4級(jí)，G0為嗓音正常，G1為輕度嘶啞，G2為中度嘶啞，G3為重度嘶啞。④嗓音障礙指數(shù)10(VHI-10)量表。共包含了10個(gè)條目，3個(gè)維度：生理(P)、功能(F)、情感(E)[3]。于復(fù)位前、復(fù)位后1周、復(fù)位后1月分別從3個(gè)維度進(jìn)行自我評(píng)估。分?jǐn)?shù)越高，表明嗓音相關(guān)癥狀的影響就越大。⑤嗓音聲學(xué)值評(píng)估。錄音時(shí)使用德國(guó)XION頭戴式麥克風(fēng)，在環(huán)境噪聲<45 dB的檢查室內(nèi)，患者以舒適的頻率和響度發(fā)元音/i/持續(xù)5 s，麥克風(fēng)和口距離保持30 cm，與地面呈45°角。避免起音和結(jié)尾，取任意穩(wěn)定發(fā)音1 s進(jìn)行聲學(xué)值分析。運(yùn)用嗓音分析軟件(Praat)完成，參數(shù)包含：基頻(F0)、基頻振幅、基頻微擾(Jitter)，諧波噪聲比(harmonic to noise ratio，HNR)。測(cè)最長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間(maximum phonation time，MPT)，囑患者深吸一口氣，以最舒適的響度和頻率發(fā)元音/i/，直至不能發(fā)聲為止，記錄時(shí)長(zhǎng)，重復(fù)3次后取最大值。由于本組27例患者首次復(fù)位前均為嚴(yán)重的聲音嘶啞，有3例為耳語(yǔ)聲，無(wú)法連續(xù)發(fā)元音5 s及以上來(lái)獲取穩(wěn)定的1 s錄音，僅對(duì)在復(fù)位后1周及復(fù)位后1月進(jìn)行聲學(xué)值分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。正態(tài)分布的數(shù)據(jù)行配對(duì)t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用用配對(duì)非參數(shù)檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)位前患者的臨床表現(xiàn)所有患者復(fù)位前均接受頻閃喉鏡檢查，其中：左側(cè)杓狀軟骨脫位23例，右側(cè)杓狀軟骨脫位4例；內(nèi)側(cè)脫位25例，外側(cè)脫位2例?；紓?cè)聲帶固定、黏膜波消失或減弱，杓區(qū)黏膜充血、腫脹，囑患者連續(xù)發(fā)/i/時(shí)，聲門(mén)均呈不完全閉合(圖1a)。

2.2 臨床改變本次研究中的27例患者，僅有2例患者接受1次復(fù)位后，患側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常、聲門(mén)閉合(病程分別為3天和5天)，且聲音恢復(fù)至術(shù)前。其余25例患者均接受2次復(fù)位，19例聲帶運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常(70.37%)，聲門(mén)閉合(圖1b)，6例聲帶固定(24.00%)。27例患者復(fù)位后均未出現(xiàn)杓區(qū)黏膜破損、出血及呼吸困難等癥狀。

圖1 左側(cè)杓狀軟骨脫位患者發(fā)“i” 時(shí)喉鏡下聲門(mén)改變 a：復(fù)位前；b：復(fù)位后1周

2.3 治療前后嘶啞分級(jí)27例患者復(fù)位前和復(fù)位后1周，復(fù)位后1月的聲音嘶啞分級(jí)聲音嘶啞總分級(jí)都有降低，見(jiàn)表1。

表1 不同程度表127例患者聲音嘶啞總分級(jí) (n)

2.4 治療前后VHI-10分級(jí)比較復(fù)位前比較，復(fù)位后1周VHI-10的總體評(píng)分及各維度明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與復(fù)位后1周比較，復(fù)位后1月VHI-10的總體評(píng)分、F、P明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 治療前后VHI-10評(píng)分比較 (分)

2.5 治療前后聲學(xué)值比較復(fù)位后1月與復(fù)位后1周相比，F(xiàn)0、Jitter、HNR，MPT均升高，基頻振幅下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 27例患者復(fù)位后1周和復(fù)位后1月嗓音聲學(xué)值評(píng)估結(jié)果

3 討論

杓狀軟骨脫位后，患者均可表現(xiàn)聲音嘶啞，伴有飲水嗆咳和咽部疼痛等癥狀[4]。麻醉氣管插管造成杓狀軟骨脫位占全身麻醉手術(shù)的0.1%[5]，主要原因有：①麻醉插管過(guò)程暴力，杓狀軟骨被擠壓脫位；②手術(shù)過(guò)程中過(guò)多搬動(dòng)患者頭部，導(dǎo)致套管移位；③選擇過(guò)大型號(hào)的氣管套管等等。全身麻醉時(shí)間延長(zhǎng)是杓狀軟骨脫位的重要危險(xiǎn)因素之一[6]。杓狀軟骨脫位后，損傷的環(huán)杓關(guān)節(jié)容易水腫、纖維素滲出，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)固定。頻閃喉鏡下表現(xiàn)為：雙側(cè)杓狀軟骨不在同一平面，患側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)固定，多呈弓形改變，黏膜波消失或減弱。根據(jù)杓狀軟骨移位的方向可將脫位分為內(nèi)脫位和外脫位，臨床上以內(nèi)脫位多見(jiàn)，本次研究中有92.59%的患者為內(nèi)脫位。杓狀軟骨脫位多發(fā)生于左側(cè)，這與麻醉醫(yī)師操作習(xí)慣有關(guān)，多用左手操作喉鏡，右手插管有關(guān)[7]，本次研究中有85.19%的患者為左側(cè)脫位。

杓狀軟骨脫位的患者多有麻醉氣管插管或喉外傷的病史[2]，本次研究中27例患者均為全麻手術(shù)后的患者。但也有文獻(xiàn)報(bào)道患者因杓狀軟骨脫位出現(xiàn)急性聲嘶，追問(wèn)病史無(wú)任何手術(shù)或喉部外傷等誘因[8]。喉肌電圖是鑒別杓狀軟骨脫位和聲帶麻痹的重要手段。已有學(xué)者將杓狀軟骨脫位及聲帶麻痹的喉肌電圖特征進(jìn)行了總結(jié)分析，并認(rèn)為脫位的患者亦可存在喉返神經(jīng)受損，但相對(duì)聲帶麻痹的患者程度較輕，且這種神經(jīng)功能損傷不影響杓狀軟骨復(fù)位的預(yù)后，這些特征為臨床診斷提供了有價(jià)值的幫助[9，10]。據(jù)筆者所知，目前國(guó)內(nèi)能夠開(kāi)展喉肌電圖的醫(yī)院相對(duì)較少，同時(shí)此方法屬于有創(chuàng)操作，并且具有一定的難度。喉部多層螺旋CT及三維重建技術(shù)能夠明確杓狀軟骨的位置、移位的方向和脫位的性質(zhì)，有助于更好地進(jìn)行杓狀軟骨復(fù)位。但是該技術(shù)對(duì)于可疑的兒童及青少年等軟骨鈣化不全的患者診斷價(jià)值不高，且此方法具有一定的放射性，不易被患者接受[11]。單側(cè)杓狀軟骨脫位的患者頻閃喉鏡下顯示患側(cè)聲帶多居于旁正中位，聲帶形態(tài)可呈弓形改變，黏膜波減弱或者消失，雙側(cè)杓狀軟骨不在同一平面。但在臨床工作中，并非所有醫(yī)院有條件進(jìn)行喉肌電圖、喉部多層螺旋CT及三維重建。在排除手術(shù)導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷、聲帶本身病變后，可考慮為杓狀軟骨脫位并嘗試復(fù)位。

杓狀軟骨脫位的治療方法主要分為全身麻醉和局部麻醉復(fù)位。全身麻醉復(fù)位不需要患者配合，操作難度相對(duì)較小。杓狀軟骨脫位后，建議越早復(fù)位，療效越好[2]。但時(shí)間過(guò)早，患者初次手術(shù)切口未完全愈合，且短時(shí)間內(nèi)接受兩次全身麻醉患者易產(chǎn)生抵觸情緒，若待患者手術(shù)愈合后再進(jìn)行全身麻醉復(fù)位，已錯(cuò)過(guò)最佳復(fù)位時(shí)間，影響治療效果。局部麻醉復(fù)位既往多為表面麻醉間接喉鏡下杓狀軟骨復(fù)位，該方法雖然對(duì)器械要求簡(jiǎn)單、易獲取，但該方法視野較小，對(duì)操作者技術(shù)要求較高。而表面麻醉電子喉鏡下杓狀軟骨復(fù)位的優(yōu)點(diǎn)如下：操作簡(jiǎn)單、易推廣，患者接受程度高；復(fù)位過(guò)程中可以要求患者發(fā)“i”來(lái)了解聲帶是否運(yùn)動(dòng)以及及時(shí)了解患者聲音嘶啞改善的程度；電子喉鏡可以在直視下觀察到“L”型異物鉗復(fù)位的全過(guò)程，視野清晰可避免誤夾或用力過(guò)度造成黏膜損傷和杓狀軟骨骨折。本研究中的“L”型異物鉗為耳鼻咽喉-頭頸外科常規(guī)配置器械，無(wú)需單獨(dú)購(gòu)置器械。但器械前端光滑，故用醫(yī)用膠布纏繞增加摩擦面，可避免復(fù)位過(guò)程中杓狀軟骨滑出。

杓狀軟骨脫位可引起環(huán)杓關(guān)節(jié)軟骨面損傷，使關(guān)節(jié)出現(xiàn)炎癥、纖維化而導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)僵硬影響了復(fù)位的效果。故復(fù)位的時(shí)機(jī)越早越好，而文獻(xiàn)中所報(bào)道的杓狀軟骨脫位后24～48小時(shí)是復(fù)位的最佳時(shí)機(jī)[12]。但我們發(fā)現(xiàn)，由于聲嘶是全身麻醉插管后常見(jiàn)的并發(fā)癥[13]，醫(yī)生未予以重視，及早將杓狀軟骨脫位與其他導(dǎo)致麻醉插管后聲音嘶啞的疾病相鑒別。且該復(fù)位方法并未普及，此類患者需轉(zhuǎn)診至其他醫(yī)院進(jìn)行治療，使患者首次復(fù)位往往已錯(cuò)過(guò)最佳復(fù)位時(shí)間。本次研究中的所有患者，病程3～23天。雖無(wú)1例復(fù)位時(shí)間是在48小時(shí)以內(nèi)，但仍有21例(77.78%)患者接受1～2次復(fù)位后恢復(fù)正常的聲帶運(yùn)動(dòng)和滿意的發(fā)音效果，成功復(fù)位1周后聲音嘶啞總分級(jí)明顯下降，VHI-10中的總分、P、F、E三個(gè)維度均明顯降低。也有文獻(xiàn)報(bào)道在患病后6周、10周復(fù)位也能使聲帶恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)[12]。我們還觀察到，6例患者復(fù)位后，患側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)未恢復(fù)正常但聲音嘶啞總分級(jí)都有不同程度的下降?？赡苡捎诨紓?cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)出現(xiàn)纖維化、固定，晚期復(fù)位后的杓狀軟骨雖無(wú)法正常運(yùn)動(dòng)，但可以使杓狀軟骨的垂直和水平位置發(fā)生改變，改善雙側(cè)聲帶的閉合[9]。同時(shí)，由于健側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)出現(xiàn)代償性的過(guò)度內(nèi)收也可以改善聲門(mén)閉合，一定程度改善聲音嘶啞的程度[2]。表面麻醉電子喉鏡下的杓狀軟骨復(fù)位療效穩(wěn)定，在復(fù)位后1月，聲帶恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)的患者聲音嘶啞總分級(jí)進(jìn)一步下降至正常水平。嗓音分析中各項(xiàng)聲學(xué)值均有好轉(zhuǎn)，VHI-10中的總分、P、F、E三個(gè)維度均進(jìn)一步降低。本次研究中復(fù)位率與其他研究相比偏低，可能與本組患者病程較長(zhǎng)有關(guān)[12]。

表面麻醉電子喉鏡下的杓狀軟骨復(fù)位是治療杓狀軟骨脫位的一種有效的治療方法，患者的聲學(xué)值和GRABS分級(jí)均有好轉(zhuǎn)，嗓音相關(guān)生活質(zhì)量也得到提高。且該方法安全、無(wú)創(chuàng)傷，易于推廣。