姚媛媛

【摘 ?要】手術(shù)切除是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的標(biāo)準(zhǔn)療法，體部立體定向放射治療（SBRT）已經(jīng)成為結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移綜合治療中的重要手段之一。

【關(guān)鍵詞】結(jié)直腸腫瘤（Colorectal neoplasms）;肝腫瘤/繼發(fā)性（Liver neoplasms/secondary）;治療（Therapy）

【中圖分類號(hào)】R735.34 ? ? ?【文獻(xiàn)識(shí)別碼】A ? ? ?【文章編號(hào)】1672-3783（2020）07-0256-01

結(jié)直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤，約20%患者在首診時(shí)即存在肝轉(zhuǎn)移，余25%～50%患者，在治療和隨訪過(guò)程中最終會(huì)發(fā)展為肝轉(zhuǎn)移，而肝轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌患者的首要死因。迄今為止，手術(shù)切除是肝轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)療法。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，接受手術(shù)切除的5年生存率在23-47%之間[1]，手術(shù)切除與長(zhǎng)期生存密切相關(guān)。因此，轉(zhuǎn)移灶的局部控制顯得特別重要。然而，僅約20%患者的肝轉(zhuǎn)移灶能手術(shù)切除，目前可切除的轉(zhuǎn)移灶特征為[2]：①排除不能手術(shù)的肝外腫瘤;②肝實(shí)質(zhì)累及<75%;③肝靜脈累及<3，肝段累及<7;④無(wú)Child B級(jí)或C級(jí)肝硬化;⑤無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。針對(duì)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶潛在可切除患者，通過(guò)轉(zhuǎn)化治療，可使其轉(zhuǎn)變成可切除狀態(tài)。轉(zhuǎn)化治療采用雙藥化療聯(lián)合靶向，若效果不佳時(shí)，可酌情考慮三藥化療聯(lián)合靶向治療。

在過(guò)去十年中，射頻消融和動(dòng)脈化療栓塞被引進(jìn)作為替代手術(shù)的方法，兩者在局控率和總體生存率方面是被認(rèn)可的，但存在較高局部復(fù)發(fā)率，且有其局限性：直徑>3厘米或鄰近大血管、膽總管、膽囊，或接近膈頂?shù)牟≡疃际墙蒣3]。

SBRT原理類似伽馬刀，通過(guò)改進(jìn)醫(yī)用直線加速器，增加了立體定向系統(tǒng)和準(zhǔn)直器，采用非共面多弧度小野三維集束照射病灶。其特點(diǎn)是：①定位精確;②治療次數(shù)少、周期短，一般1-10次，多兩周內(nèi)結(jié)束;③劑量分區(qū)照射：靶區(qū)內(nèi)高劑量精準(zhǔn)照射，加強(qiáng)對(duì)腫瘤組織的殺傷能力，同時(shí)周邊組織采用正常劑量，減少了對(duì)周圍組織的損傷;④患者依從性好，毒副反應(yīng)較輕，局控率及生存率較傳統(tǒng)治療佳。SBRT在肺癌的治療中已占據(jù)重要地位，甚至成為部分早期非小細(xì)胞肺癌的首選。近年來(lái)，也已經(jīng)有越來(lái)越多原發(fā)性肝癌患者接受SBRT治療，其局控率和生存情況都取得了良好的成績(jī)。

據(jù)美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南[4]，SBRT雖不能代替手術(shù)切除，但對(duì)結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移灶治療有效。SBRT的處方劑量主要由肝臟轉(zhuǎn)移灶大小和位置確定，而正常的肝臟儲(chǔ)備，生物等效劑量和周圍器官風(fēng)險(xiǎn)也是重要考量因素[5]。Rusthoven[6]等報(bào)道SBRT 60Gy/3fx治療1-3個(gè)肝轉(zhuǎn)移既安全又有效;據(jù)日本放射腫瘤學(xué)會(huì)，SBRT治療肝轉(zhuǎn)移瘤適應(yīng)癥為直徑<5厘米，≤3個(gè)病灶。盡管SBRT文獻(xiàn)主要包括回顧性、小型、單中心研究，但已呈現(xiàn)出高局控率，1-2年的局控率在70-90%[7]。在一項(xiàng)未經(jīng)治療肝細(xì)胞癌的回顧性分析中，SBRT治療的3年總生存率為73%，可以與手術(shù)或射頻消融相媲美。隨其適應(yīng)癥的不斷拓展， 越來(lái)越多的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者能夠接受SBRT治療。尤其對(duì)多次手術(shù)，伴全身并發(fā)癥和拒絕手術(shù)的患者而言，更是一種新的治療選擇。展望未來(lái)，我們需要更高的證據(jù)水平來(lái)評(píng)估SBRT是否是治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的有效方式。

參考文獻(xiàn)

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[5] G. Distefano， A. Baker， A.J. Scott， et al. UK SABR Consortium Quality Assurance Group， Survey of stereotactic ablative body radiotherapy in the UK by the QA group on behalf of the UK SABR Consortium[J]. Br. J. Radiol. 2014;87 （1037）：20130681.

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