田朝暉，崔應(yīng)東，楊 超，宋章興，向圣坎，李金濤，曾慶琪

1.恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院(湖北 恩施 445000) 2.恩施土家族苗族自治州民族醫(yī)院(湖北 恩施 445000) 3.湖北民族大學(xué)醫(yī)學(xué)部(湖北 恩施 445000) 4.江蘇衛(wèi)生職業(yè)健康學(xué)院(江蘇 南京 210029)

慢性前列腺炎(CP)是因細(xì)菌或病毒感染,或無感染發(fā)生，由于前列腺慢性充血，導(dǎo)致前列腺發(fā)生慢性炎癥的一種男科常見疾病[1-2]。中醫(yī)學(xué)將CP納入“精濁”病的范疇進行辨證論治。CP的典型臨床表現(xiàn)是小便終末從尿道口滴出白色分泌物，小便余瀝不盡，尿道口被白色分泌物粘合?？沙霈F(xiàn)輕微的尿頻、尿急、尿痛，以及少腹及會陰部墜脹隱痛，久病后出現(xiàn)陽痿早泄、頭暈耳鳴、失眠多夢、腰膝酸軟等神經(jīng)衰弱癥狀。CP病程纏綿，常常給中青年患者的生活和工作造成很大的影響，臨床報道表明[3]，該病給患者造成的精神負(fù)擔(dān)往往超過疾病對患者的影響。由于CP的病因和發(fā)病機制尚未完全明確，其常規(guī)治療效果欠佳，容易反復(fù)發(fā)作，采用中醫(yī)藥治療CP具有一定的特色和優(yōu)勢。

曾慶琪教授是全國著名中醫(yī)男科學(xué)專家，現(xiàn)為南京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師、教授。從事中醫(yī)男科臨床工作近40年，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，醫(yī)術(shù)精湛，尤其是在中醫(yī)藥防治CP方面，更是提出了一系列新思想、新見解，為了進一步探討曾慶琪教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗，更好地指導(dǎo)廣大男科醫(yī)生將其成熟的學(xué)術(shù)理論運用于臨床，傳承名中醫(yī)學(xué)術(shù)思想，本文基于數(shù)據(jù)挖掘，從醫(yī)案和驗方探析曾慶琪教授辨治CP的學(xué)術(shù)思想。

1 資料與方法

1.1一般資料以曾慶琪教授辨治CP的驗方和醫(yī)案為研究對象。檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(CBM)等數(shù)據(jù)庫，收集曾慶琪教授治療CP的驗方及醫(yī)案。檢索策略如下：①(主題=全文)+(作者=曾慶琪)+(關(guān)鍵詞=慢性前列腺炎)+(關(guān)鍵詞=驗方)+(關(guān)鍵詞=醫(yī)案)*(醫(yī)藥衛(wèi)生)*全部期刊*年=1980-2019；②(主題=全文)+(作者=空)+(關(guān)鍵詞=曾慶琪)+(關(guān)鍵詞=慢性前列腺炎)+(關(guān)鍵詞=驗方)+(關(guān)鍵詞=醫(yī)案)*(醫(yī)藥衛(wèi)生)*全部期刊*年=1980-2019。

1.2列出藥物依次列出收集醫(yī)案和方劑的藥物，并參照《中藥學(xué)》本科教材[4]對列出的中藥名稱進行標(biāo)準(zhǔn)化處理。處理原則如下：①道地藥材不儲存入數(shù)據(jù)庫；②炮制方法不儲存入數(shù)據(jù)庫；③煎煮方法不儲存入數(shù)據(jù)庫。

1.3數(shù)據(jù)處理將藥物及治療病證錄入中醫(yī)傳承輔助平臺V2.5軟件的“方劑管理”模塊中，由2人同時錄入，錄入后由1名高級職稱中醫(yī)師對錄入數(shù)據(jù)進行審核，確保其準(zhǔn)確性。錄入完畢后，選擇“統(tǒng)計報表系統(tǒng)”及“數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)”進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，包括“頻次統(tǒng)計”“組方規(guī)律”；在“統(tǒng)計報表系統(tǒng)”中選擇“方劑統(tǒng)計”，在“中醫(yī)疾病”中輸入“慢性前列腺炎”，然后點擊“基本信息統(tǒng)計”，對所有方劑“四氣”“五味”“歸經(jīng)”等進行統(tǒng)計分析；再進行組方規(guī)律分析，將支持度個數(shù)設(shè)置為5，置信度設(shè)為0.9，將藥物組合出現(xiàn)頻次結(jié)果導(dǎo)出至Excel表中，進一步選擇用藥模式及規(guī)則分析，分析所得藥物組合的用藥規(guī)律。

2 結(jié)果

共收集關(guān)于曾慶琪教授治療CP學(xué)術(shù)論文34篇，對上述所有資料進行整理匯總，共獲取曾慶琪教授治療CP驗方28首。

2.1用藥頻次對28首方劑進行用藥頻次統(tǒng)計，共使用藥物94味，頻次由大到小進行排序，用藥頻次在5次及以上的中藥有11味，排在前6位的是萆薢、茯苓、石菖蒲、菟絲子、烏藥、甘草，見表1。

表1 曾慶琪教授治療CP排名前20位的中藥

2.2藥物組合應(yīng)用關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘方法，設(shè)置支持度個數(shù)為8，在“用藥模式”中得到常用組合17個，包含中藥8味，出現(xiàn)頻次≥8的組合共17組，位列前7位的藥物組合分別是茯苓-萆薢；菟絲子-萆薢；茯苓-石菖蒲；萆薢-石菖蒲；菟絲子-石菖蒲；烏藥-石菖蒲；菟絲子-萆薢-石菖蒲。設(shè)置置信度為0.9，在“規(guī)則分析”中分析所得藥物組合的規(guī)則有2組，藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)展示，直觀展示各藥物及藥組間聯(lián)系，見表2、圖1。

圖1 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)展示(支持度5，置信度0.9)

表2 曾慶琪教授治療CP藥物組合

2.3藥物“四氣”使用軟件“統(tǒng)計報表系統(tǒng)”中的“基本信息統(tǒng)計”模塊功能，統(tǒng)計藥物的“四氣”情況分析發(fā)現(xiàn)，“溫”性藥物使用頻次最高，“平”性藥物次之，見表3。

表3 曾慶琪教授治療CP藥物“四氣”統(tǒng)計

2.4藥物“五味”使用軟件“統(tǒng)計報表系統(tǒng)”中的“基本信息統(tǒng)計”模塊功能，統(tǒng)計藥物“五味”情況分析發(fā)現(xiàn)，“辛”味藥物使用頻次最高，“苦”味藥物次之，見表4。

表4 曾慶琪教授治療CP藥物“五味”統(tǒng)計

2.5藥物“歸經(jīng)”使用軟件“統(tǒng)計報表系統(tǒng)”中的“基本信息統(tǒng)計”模塊功能，統(tǒng)計藥物“歸經(jīng)”情況分析發(fā)現(xiàn)，歸腎經(jīng)的藥物最多，其次是歸肝經(jīng)的藥物，見表5。

3 討論

3.1理論基礎(chǔ)從收集的驗方和醫(yī)案來看，曾慶琪教授辨治CP以“精室理論”為基礎(chǔ)[4-5]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，奇恒之腑有六，分別為腦、髓、骨、脈、膽、女子胞，但《黃帝內(nèi)經(jīng)》只提出了女性的奇恒之腑有六，而男性的奇恒之腑只有五。曾慶琪教授認(rèn)為，精室應(yīng)為男性奇恒之腑，包括睪丸、附睪、前列腺、精囊腺等。精室的結(jié)構(gòu)中空，與腑相似，精室的功能貯藏精氣，與臟相似。曾慶琪教授認(rèn)為，精室作為男性奇恒之腑，具有分泌、儲藏和排泄生殖之精的功能。男性進入青春期后，精室的藏瀉處于動態(tài)平衡狀態(tài)，如果精室的藏泄功能失調(diào)，會導(dǎo)致CP發(fā)生?！熬依碚摗睘镃P的辨治奠定了堅實的理論基礎(chǔ)。

表5 曾慶琪教授治療CP藥物“歸經(jīng)”統(tǒng)計

3.2病機認(rèn)識從收集的驗方和醫(yī)案來看，曾慶琪教授認(rèn)為[6]CP的發(fā)生，體質(zhì)虛弱是病變基礎(chǔ)，充血感染是重要因素，濕熱下注、敗精瘀濁、精室被擾、精關(guān)不固、封藏失職為其基本病機，病位在精室，與腎、脾、肝、心密切相關(guān)，腎虛為本，濕熱濁毒為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實之證，后期傷及脾腎，久病入絡(luò)，精瘀絡(luò)脈，病理性質(zhì)由實轉(zhuǎn)虛。該病的發(fā)生首先與房事不當(dāng)有關(guān)。青壯年房事頻率偏高，或手淫過度，忍精不泄，損傷精氣，以致腎氣虛弱，敗精流注，精離其位，遂成精濁。素體陰虛，熱病傷陰，相火旺盛，水火失濟，陰虛火旺，擾動精室，精離其位，遂成精濁。其次，濕熱下注也是重要原因。濕熱之邪分為外感濕熱和內(nèi)生濕熱，外感者可由外感濕熱，蘊結(jié)下焦，留著精室產(chǎn)生；或因房事不潔，由濕熱內(nèi)浸產(chǎn)生，濁毒瘀滯，精離其位，而成精濁。內(nèi)生者可由嗜食肥甘厚味，脾失健運，濕熱濁毒內(nèi)生，下注精室；或肺脾虧虛，引動下焦?jié)駸?，而成精濁?；蚯橹臼д{(diào)，肝失疏泄，或感受寒濕之邪，足厥陰肝經(jīng)受損，氣滯血瘀，而見少腹、會陰脹痛不適。病機轉(zhuǎn)化：病久導(dǎo)致濕熱長期浸淫，后期傷及脾腎，脾虛則濕邪愈難去除，腎虛則敗精更易下泄，導(dǎo)致升清降濁功能失常，精室濕熱濁毒瘀滯加重。若因情志失調(diào)，肝失疏泄，久治不愈，氣陰兩傷，心腎失交，則可出現(xiàn)健忘、失眠多夢、腰膝酸軟、五心煩熱等。

3.3治則治法數(shù)據(jù)分析顯示，曾慶琪教授治療CP，歸腎經(jīng)的藥物最多，其次是歸肝經(jīng)的藥物，再次是歸脾經(jīng)的藥物。結(jié)合上述對CP基本病機的認(rèn)識，曾慶琪教授指出，CP的基本治則為“潔凈精室”，根據(jù)精室濕熱濁毒瘀滯的病機特點，“潔凈精室”的具體治療方法體現(xiàn)在3個方面[7]：①清熱利濕，解毒泄?jié)?，化瘀通絡(luò)。此類藥物主要歸腎經(jīng)。CP之濕熱停留于精室，且濕熱與濁毒瘀滯交雜，不同于膀胱濕熱，因此，僅用清熱利濕通淋之法不能去除CP之濕熱濁毒，而應(yīng)在清熱解毒的基礎(chǔ)上，配伍祛濕化濁、活血化瘀之品，方能解除停留于精室之濕熱濁毒。②補瀉兼施，陰陽共調(diào)，培補其本。此類藥物主要歸腎經(jīng)、脾經(jīng)。人體是一個有機的整體，曾慶琪教授常常從整體觀念出發(fā)辨治CP，認(rèn)為清熱利濕、解毒泄?jié)?、化瘀通絡(luò)，只能解除局部的濕熱濁毒瘀滯，但久病CP后，脾腎虧虛，陰損及陽，精關(guān)不固，封藏失職，因此，還應(yīng)補其不足，培補其本，陰陽并調(diào)。③重視疏肝，調(diào)攝情志，促進康復(fù)。此類藥物主要歸肝經(jīng)。情志是人體生理和心理活動對外界環(huán)境刺激的不同反應(yīng)，與肝的關(guān)系最為密切，積極樂觀的情志，能促進疾病康復(fù)，消極的情志能加重病情，若情志不暢，肝失疏泄，會加重濕熱濁毒瘀滯精室，加之受情志波動，導(dǎo)致CP病程纏綿，容易反復(fù)，療效欠佳，對心理承受能力較差的患者而言，心里壓力往往比疾病本身的損害更加明顯。因此，曾慶琪教授倡導(dǎo)，CP治療應(yīng)從肝論治，強調(diào)疏肝解郁，調(diào)攝情志，對于CP的康復(fù)發(fā)揮著重要的作用[8]。

3.4辨證論治

3.4.1 活用經(jīng)方 數(shù)據(jù)分析顯示，曾慶琪教授治療CP使用最多的藥物是萆薢、茯苓、石菖蒲、菟絲子、烏藥、甘草。這些藥物包含著經(jīng)典方劑的方義。曾慶琪教授熟讀經(jīng)典，常根據(jù)患者的病證特點，并結(jié)合自己臨床經(jīng)驗活用經(jīng)方，收到良好的療效[9]。在辨證過程中，濕熱證以清熱導(dǎo)濕為基本治法，方用萆薢分清飲加減，中成藥選用四妙丸、龍膽瀉肝丸、保精丹、前列康片等；瘀血證以活血化瘀為基本治法，方用活血散瘀湯加減，選用大黃蟅蟲丸、活絡(luò)效靈丹；中虛證以補中益氣為基本治法，方用補中益氣湯，中成藥選用益氣聰明丸；腎虛證以補腎澀精為基本治法，方用菟絲子丸加減，中成藥選用二至丸、六味地黃丸、知柏地黃丸、大補陰丸。

3.4.2 分期論治 數(shù)據(jù)分析顯示，曾慶琪教授治療CP，“溫”性藥物使用頻次最高，“平”性藥物次之；“辛”味藥物使用頻次最高，“苦”味藥物次之。這與曾慶琪教授“分期論治”CP的學(xué)術(shù)思想是相吻合的。分期論治是以疾病在不同時期的病機特點為依據(jù)，采用不同的方法進行治療。曾慶琪教授認(rèn)為[10]，CP的發(fā)展變化有規(guī)律可循，其發(fā)病過程可分為2個階段。初中期，或從外界感受濕熱之邪，或感受寒濕之邪，或濕熱內(nèi)生，以寒熱夾雜為特征；后期，氣滯血瘀，或濁毒停留，以瘀濁互結(jié)為特征。曾慶琪教授根據(jù)這一分期理論，進行辨證論治，并提出CP主癥和次癥相結(jié)合的診斷方法。初中期和后期，各提出三大主癥，九大次癥，患者具備一項主癥和三項次癥，即可診斷。初中期，治療以清熱解毒為主，祛瘀排濁為輔，方用曾慶琪教授經(jīng)驗方，藥用黃柏、苦參、敗醬草、薏苡仁、蒲公英、烏藥、石菖蒲、連翹、丹皮、冬瓜子、柴胡、馬鞭草等；后期，治療以祛瘀排濁為主，清熱解毒為輔，配合溫通之品，方用曾慶琪教授經(jīng)驗方，藥用王不留行、丹參、皂角刺、桂枝、冬瓜子、水蛭、浙貝母、虎杖、穿山甲、茯苓、苦參、貓爪草等。

3.4.3 從肝論治 數(shù)據(jù)分析顯示，曾慶琪教授治療CP，歸肝經(jīng)藥物占比16.24%，略低于歸腎經(jīng)藥物的比例，這表明，曾慶琪教授臨床擅長“從肝論治”CP。根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》的記載，足厥陰肝經(jīng)循行經(jīng)過陰器、小腹，由此可知，足厥陰肝經(jīng)與前陰病的關(guān)系十分密切，故有肝司陰器的說法。若情志不暢，肝失疏泄，氣機不利，郁而化熱，濕熱下注，濕熱濁毒阻滯精室，可導(dǎo)致精濁病的發(fā)生。曾慶琪教授指出，情志不暢是CP發(fā)病的重要原因之一，因此，在CP的臨床治療中，應(yīng)重視情志疏導(dǎo)，臨證時，曾慶琪教授從肝論治，分為肝郁氣滯、肝經(jīng)濕熱、瘀阻肝絡(luò)、寒凝肝脈、肝腎虧虛、心肝血虛6個證型進行治療[10]。肝郁氣滯證的基本治法是疏肝解郁，方用柴胡疏肝散加減；肝經(jīng)濕熱證的基本治法是清泄肝火、利濕化濁，方用龍膽瀉肝湯加減；瘀阻肝絡(luò)證的基本治法是疏肝理氣、活血通絡(luò)，方用復(fù)元活血湯加減；寒凝肝脈證的基本治法是暖肝散寒，方用暖肝煎合天臺烏藥散加減；肝腎虧虛證的基本治法是滋補肝腎，方用一貫煎加減；心肝血虛證的基本治法是滋陰清熱、養(yǎng)血安神，方用天王補心丹加減。除此之外，曾慶琪教授還擅長運用開郁利濕法治療CP，并創(chuàng)立了前列腺炎2號方(具體見下文)運用于臨床，取得了良好的療效，也是從肝論治的經(jīng)典體現(xiàn)。CP以中青年男性患者多見，其不適癥狀往往會引起患者情志改變，疑慮、害羞等因素影響或者加重患者病情，因此，曾慶琪教授在CP臨床治療中尤其重視對患者進行情志疏導(dǎo)，常根據(jù)患者的年齡、職業(yè)等特點，采用情志療法，以情勝情[11]，緩解患者心理壓力，使患者重新回到生活和工作當(dāng)中，促進CP緩解，用之收到良好療效。

3.4.4 創(chuàng)立新方 數(shù)據(jù)分析顯示，曾慶琪教授治療CP位列前7位的藥物組合分別是茯苓-萆薢；菟絲子-萆薢；茯苓-石菖蒲；萆薢-石菖蒲；菟絲子-石菖蒲；烏藥-石菖蒲；菟絲子-萆薢-石菖蒲。這些藥物組合蘊含著曾慶琪教授“創(chuàng)立新方”的學(xué)術(shù)思想。曾慶琪教授具有深厚的中醫(yī)功底，熟諳經(jīng)典，在長期的臨床實踐中創(chuàng)立了一系列新方，用于治療CP，取得良好療效[12-13]。萆薢分清飲首載于《楊氏家藏方》，該方是泌尿生殖系統(tǒng)疾病的經(jīng)典方劑，曾慶琪教授以此方為基本方，創(chuàng)立了前列腺1號方[14-15]，該方由萆薢、石菖蒲、烏藥、威靈仙、馬鞭草、菟絲子、冬瓜子、茯苓、牡蠣、五味子、益智仁、白芷、皂角刺，共13味藥物組成。方中萆薢、馬鞭草清熱利濕去濁；烏藥、益智仁益腎固精，四味合用，益腎化濕，共為君藥；威靈仙、石菖蒲、白芷輔助萆薢、馬鞭草增強清熱利濕去濁之功；白芷、威靈仙通絡(luò)止痛；菟絲子、牡蠣、五味子輔助烏藥、益智仁增強益腎固精之功，此6味，共為臣藥；皂角刺活血散結(jié)，是為佐藥；茯苓健脾滲濕，冬瓜子消癰利水，此2味引濕熱瘀濁之邪于小便解除，是為使藥；諸藥合用，共奏益腎化濕、泄?jié)嵬ńj(luò)之功效，用于治療CP腎虛濕熱瘀阻證。

曾慶琪在長期的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，CP的難治性與肝氣郁結(jié)關(guān)系密切，因此，曾慶琪教授在萆菟湯的基礎(chǔ)上，取《丹溪心法》越鞠之意，自擬前列腺2號方[16]，該方由萆薢、石菖蒲、烏藥、威靈仙、馬鞭草、菟絲子、冬瓜子、茯苓、牡蠣、五味子、香附、梔子、丹參，共13味藥物組成。方中萆薢清熱利濕去濁，為君藥；香附行氣開郁；烏藥順氣開郁，合香附以解氣郁；丹參活血瘀，合馬鞭草以解血郁；威靈仙祛風(fēng)除濕以解濕郁；石菖蒲化濕祛痰，以解痰郁；桅子清熱瀉火，以治火郁，此7味共為臣藥；菟絲子、五味子固精縮尿，牡蠣收斂固澀，此3味共為反佐藥，以防止利濕過度而傷正；茯苓健脾滲濕，冬瓜子消癰利水，此2味引濕熱瘀濁之邪于溲中解除，是為使藥；諸藥合用，共奏瀉熱逐瘀、兼化六郁之功效，主治CP濕熱瘀阻、肝氣郁結(jié)證。

《傅青主女科》的完帶湯是婦科治療帶下病的經(jīng)典方劑，其方證病機為脾虛肝郁、濕濁內(nèi)蘊，這與CP的主要病機吻合。曾慶琪教授在完帶湯的基礎(chǔ)上，創(chuàng)立了前列腺炎3號方[17]，該方由白術(shù)、蒼術(shù)、黃芪、黨參、山藥、茯苓、桂枝、陳皮、醋柴胡、白芍、赤芍、荊芥、丹皮、甘草、萆薢、車前子、海金沙、車前草，共18味藥物組成。方中山藥、黨參2味，共為君藥，健脾補中；白術(shù)、黃芪2味，共為臣藥，輔助君藥增強健脾補中益氣之功；茯苓、桂枝、甘草伍臣藥白術(shù)，取苓桂術(shù)甘湯通陽利水泄?jié)嶂?，伍白芍養(yǎng)陰和營；萆薢利濕去濁，伍車前子、車前草、海金沙3味，引濕熱瘀濁之邪于溲中解除；陳皮、蒼術(shù)，升發(fā)清陽，健脾理氣燥濕，赤芍、丹皮清熱散瘀，使補而不滯，可輔助化濕去濁之功，此12味共為佐藥；柴胡、荊芥，疏肝理氣，肝復(fù)疏泄，脾復(fù)健運，清濁自分，二便通利，此2味為使藥；諸藥合用，共奏健脾疏肝、清熱利濕、化瘀降濁之功效，主治CP脾虛肝郁、中氣不足、濕濁內(nèi)蘊證。

綜上所述，曾慶琪教授依據(jù)“精室理論”，認(rèn)為CP的發(fā)生，體質(zhì)虛弱是病變基礎(chǔ)，充血感染是重要因素，基本病機為濕熱下注，敗精瘀濁，精室被擾，精關(guān)不固，封藏失職，以潔凈精室為基本治則，辨證論治的思想主要體現(xiàn)在活用經(jīng)方、分期論治、從肝論治、創(chuàng)立新方4個方面。曾慶琪教授辨治CP的學(xué)術(shù)思想具有重要的臨床學(xué)術(shù)價值。