承偉 浦利軍 徐玉蓮 姜瑩瑩 臧亞芳

翼狀胬肉切除術(shù)是基層眼科開(kāi)展的主要術(shù)種[1]，患者術(shù)后常發(fā)生眼痛，甚至?xí)霈F(xiàn)翼狀胬肉復(fù)發(fā)。目前，利用移植成體干細(xì)胞結(jié)膜瓣治療翼狀胬肉的臨床療效備受肯定。研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)性翼狀胬肉與周?chē)M織存在廣泛粘連，且誘發(fā)散光，損害視力，其臨床治療較原發(fā)性翼狀胬肉更棘手[2]。常規(guī)的翼狀胬肉切除術(shù)在切除病變組織時(shí)增加了術(shù)區(qū)角膜的創(chuàng)傷。研究發(fā)現(xiàn)，鈍性分離后移植成體干細(xì)胞結(jié)膜瓣治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉，可鈍性剝離病變組織，避免患者術(shù)中組織銳性損傷，具有較高安全性[3-4]。本研究采用眼部癥狀評(píng)分(ocular symptom scores， OSS)、視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)[5]和角膜Shimmura評(píng)分，評(píng)價(jià)鈍性分離聯(lián)合成體干細(xì)胞結(jié)膜瓣移植對(duì)復(fù)發(fā)性翼狀胬肉患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2019年3月于我科行復(fù)發(fā)性翼狀胬肉手術(shù)患者53例53眼。按照手術(shù)分離方式分為鈍性組26眼和常規(guī)組27眼，前者行鈍性分離，后者行常規(guī)分離，術(shù)中均移植成體干細(xì)胞結(jié)膜瓣[6]。隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，均完成術(shù)后定期隨訪。兩組患者術(shù)前性別、年齡、角膜侵入度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 患者納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為鼻側(cè)復(fù)發(fā)性翼狀胬肉；(2)皆有1次手術(shù)史；(3)復(fù)發(fā)時(shí)間大于9個(gè)月；(4)翼狀胬肉侵入角膜內(nèi)2.0～4.0 mm；(5)無(wú)眼球運(yùn)動(dòng)受限。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并角膜局部葡萄腫、淚囊炎、角結(jié)膜干燥、青光眼、嚴(yán)重瞼球粘連或全身手術(shù)禁忌者均予以排除。

1.3 主要設(shè)備與試劑眼科顯微手術(shù)器械、角膜上皮環(huán)鉆、角膜上皮鏟(蘇州六六視覺(jué)科技股份有限公司)，光學(xué)顯微鏡(德國(guó)ZEISS公司)，無(wú)水乙醇(上海展云化工有限公司)。

1.4 方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)方法術(shù)前，每天滴妥布霉素地塞米松滴眼液4次，連續(xù)5 d；術(shù)前20 min，間隔10 min滴鹽酸丙美卡因滴眼液2次。所有患者均由同一位醫(yī)師完成顯微手術(shù)。術(shù)前麻醉，在胬肉頸部下緣貼角鞏膜緣處探入合攏的眼科鑷，于對(duì)應(yīng)頸部上緣探出；緊貼角膜面推動(dòng)、游離胬肉頭部；平鋪、復(fù)位游離的胬肉頭部組織，平行胬肉體部上、下緣外1 mm，距角鞏膜緣3 mm，在胬肉體部球結(jié)膜處行“]”形剪開(kāi)，分離切口鼻側(cè)球結(jié)膜下組織，貼淚阜離斷胬肉組織。鈍性組：以角膜表面殘存胬肉組織及術(shù)區(qū)角鞏膜緣為中心，壓角膜上皮環(huán)鉆，鉆內(nèi)側(cè)面距殘存組織≥2 mm間隔，注入稀釋無(wú)水乙醇，維持60 s，用乳酸林格液沖洗結(jié)膜囊60 s，隨后用角膜上皮鏟鈍性分離殘存組織。常規(guī)組：用刀片切、刮清除殘留組織。胬肉清除后修整術(shù)區(qū)，在術(shù)眼顳上側(cè)取長(zhǎng)度對(duì)稱、寬為3 mm的帶成體干細(xì)胞球結(jié)膜瓣，對(duì)位、貼伏于術(shù)區(qū)，用10-0縫線連續(xù)縫合固定，置活結(jié)于鼻上側(cè)。術(shù)后涂妥布霉素地塞米松眼膏。

1.4.2 術(shù)后處理自術(shù)后72 h開(kāi)始局部溫?zé)岱螅怂[；繼續(xù)滴同種術(shù)前滴眼液7 d，然后拆線。術(shù)后復(fù)查患者裸眼視力、最佳矯正視力、眼壓，并行電腦驗(yàn)光、裂隙燈檢查、裂隙燈下角膜熒光素染色以及散瞳后眼底、眼位與眼外肌運(yùn)動(dòng)檢測(cè)。

1.4.3 術(shù)后觀察指標(biāo)術(shù)后1 d、3 d、5 d、7 d、14 d，記錄術(shù)眼OSS、VAS以及眼表重建Shimmura 評(píng)分；術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，評(píng)價(jià)患者術(shù)區(qū)愈合、復(fù)發(fā)情況。自覺(jué)不適癥狀包括：畏光、燒灼感、眼痛、異物感、流淚。OSS共分4級(jí)：0分：無(wú)不適；1分：輕度不適；2分：中度不適；3分：重度不適。VAS共分11級(jí)：0分：感覺(jué)良好，無(wú)痛；1～4分：輕度疼痛；5～6分：中度疼痛；7～10分：重度疼痛。角膜Shimmura評(píng)分[7]，按上、中、下3區(qū)合計(jì)計(jì)算；各區(qū)：0分為陰性，染色≤1/2為1分，染色>1/2為2分，全陽(yáng)性染色為3分。復(fù)發(fā)：依據(jù)Prabhasawat分級(jí)，患者出現(xiàn)結(jié)膜充血且血管膜樣組織侵入角膜為復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，OSS、VAS以及眼表重建Shimmura 評(píng)分采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析。組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；各組不同時(shí)間差異比較，采用LSD-t檢驗(yàn)；兩組術(shù)后短期復(fù)發(fā)情況采用Fisher精確檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后早期OSS比較兩組患者術(shù)后早期各時(shí)間點(diǎn)OSS比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=31.86，均為P<0.05)。鈍性組OSS未有最高評(píng)分3分者，常規(guī)組最高評(píng)分3分者出現(xiàn)于術(shù)后1 d、3 d。術(shù)后1 d、3 d、5 d、7 d，兩組術(shù)后OSS均隨時(shí)間而降低，鈍性組OSS均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；術(shù)后14 d，鈍性組OSS 1分者1眼、常規(guī)組1分者3眼，其余均為0分，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。鈍性組內(nèi)術(shù)后1 d、3 d與其他時(shí)間點(diǎn)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；鈍性組內(nèi)術(shù)后5 d與7 d、5 d與14 d比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)；常規(guī)組內(nèi)各期比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)(見(jiàn)表1)。

2.2 兩組患者術(shù)后早期眼痛VAS比較術(shù)前兩組患者均無(wú)眼痛主訴。術(shù)后早期兩組患者各時(shí)間點(diǎn)VAS比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=63.94，P<0.05)。VAS最高峰值均在術(shù)后1 d出現(xiàn)，鈍性組最高6分者3眼；常規(guī)組最高8分者1眼。VAS最高分者均來(lái)自O(shè)SS最高者中，眼痛隨時(shí)間緩解，且無(wú)反復(fù)發(fā)作者。術(shù)后1 d、3 d、5 d、7 d，鈍性組VAS均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P< 0.05)；術(shù)后14 d，鈍性組有1眼1分，為之前最高分者；常規(guī)組有2眼1分，1眼3分，非之前最高分者，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；鈍性組內(nèi)術(shù)后1 d、3 d與其他時(shí)間點(diǎn)，5 d與14 d比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05);鈍性組內(nèi)術(shù)后5 d與7 d，7 d與14 d比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。常規(guī)組內(nèi)各時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)(見(jiàn)表1)。

2.3 兩組患者術(shù)后早期角膜Shimmura評(píng)分比較兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)角膜Shimmura評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=242.38，P<0.05)。最高值出現(xiàn)在術(shù)后1 d，兩組均未見(jiàn)0分或9分者，角膜Shimmura評(píng)分均隨時(shí)間降低。最高值與OSS、VAS最高值間未見(jiàn)直接相關(guān)。術(shù)后7 d，鈍性組Shimmura評(píng)分有2眼1分，常規(guī)組有8眼1分、2眼2分，與OSS、VAS未見(jiàn)直接相關(guān)性。術(shù)后14 d兩組均為0分，未見(jiàn)難愈潰瘍。除術(shù)后14 d外其他各時(shí)間點(diǎn)，鈍性組角膜Shimmura評(píng)分均低于常規(guī)組，兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P< 0.05)。兩組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者術(shù)后早期自覺(jué)癥狀OSS、眼痛VAS、角膜Shimmura評(píng)分比較

2.4 兩組患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)情況比較術(shù)后6個(gè)月，鈍性組2眼、常規(guī)組4眼出現(xiàn)術(shù)區(qū)球結(jié)膜局限性充血、肥厚，但無(wú)血管翳。鈍性組1眼術(shù)區(qū)出現(xiàn)血管翳，侵入角膜深度≤1 mm；常規(guī)組1眼侵入角膜深度≤1 mm，1眼侵入角膜深度>1～2 mm，兩組間復(fù)發(fā)情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.00)。

3 討論

翼狀胬肉的發(fā)生、發(fā)展以及復(fù)發(fā)是多因素參與的過(guò)程[8-9]。通過(guò)移植成體干細(xì)胞結(jié)膜瓣，減少術(shù)后炎癥因子，快速重建正常微環(huán)境以及避免外界環(huán)境刺激等措施可減少翼狀胬肉的復(fù)發(fā)[10-11]。Yin等[6]研究發(fā)現(xiàn)，成體干細(xì)胞具有單能性，能確保分化安全，快速組建角膜邊緣健康細(xì)胞帶；手術(shù)時(shí)良好的針間距可保證縫合牢固，保證結(jié)膜瓣對(duì)位、貼合更佳。另外，有研究發(fā)現(xiàn)[12]，術(shù)中自然凝血且消除絲裂霉素C的影響以及術(shù)后適當(dāng)理療，可加速改善術(shù)區(qū)微環(huán)境和血液循壞，促進(jìn)移植瓣的快速貼伏、存活，如果能留置活結(jié)就會(huì)減少患者術(shù)后癥狀，提高滿意度。

Liang等[13]通過(guò)活體共聚焦顯微鏡發(fā)現(xiàn)，翼狀胬肉進(jìn)展存在頭端Fuchs小島。術(shù)后7 d內(nèi)，鈍性組OSS、VAS均低于常規(guī)組，且鈍性分離時(shí)角膜環(huán)鉆內(nèi)面距組織≥2 mm，提示鈍性組快速、整體的組織剝離可降低炎癥因子的釋放，阻斷炎性趨化，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)。本研究中，兩組術(shù)后OSS、VAS均隨時(shí)間而降低，鈍性組內(nèi)OSS術(shù)后5 d與7 d、5 d與 14 d比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，鈍性組內(nèi)VAS術(shù)后5 d與7 d，7 d與14 d比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。同期常規(guī)組內(nèi)各時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此鈍性分離在術(shù)后早期能更快地減輕自覺(jué)癥狀以及眼痛[14]。

Pant等[15]認(rèn)為復(fù)發(fā)性翼狀胬肉再手術(shù)面臨角膜變薄、瘢痕等危險(xiǎn)。鈍性分離是LASEK制作角膜上皮瓣的常規(guī)方法，安全性高；它減少了銳性剝離對(duì)基質(zhì)神經(jīng)及上皮下神經(jīng)叢末梢的創(chuàng)傷，保障了角膜上皮新陳代謝調(diào)控過(guò)程[16]。Huang等[17]發(fā)現(xiàn)乳酸林格氏液沖洗能改善無(wú)水乙醇對(duì)神經(jīng)干細(xì)胞的影響。本研究結(jié)果表明，術(shù)后7 d內(nèi)鈍性組角膜Shimmura評(píng)分均優(yōu)于常規(guī)組，提示鈍性分離減少了二次銳性損傷，改善了角膜術(shù)后微環(huán)境，有利于上皮細(xì)胞附著與修復(fù)。術(shù)后14 d，兩組OSS、VAS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，角膜Shimmura評(píng)分均為0分，說(shuō)明鈍性分離的優(yōu)勢(shì)在于術(shù)后早期，術(shù)后14 d則影響趨同，但鈍性分離對(duì)部分前期角膜組織破壞過(guò)多者提供了更佳的選擇。

綜上所述，眼科醫(yī)師需考慮多種因素進(jìn)行干預(yù)與處理才能提高復(fù)發(fā)性翼狀胬肉患者的術(shù)后滿意度。鈍性分離能避免銳性損傷，提供微創(chuàng)的基面，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，安全性高。鈍性分離聯(lián)合成體干細(xì)胞結(jié)膜瓣移植能更快地降低術(shù)后早期自覺(jué)癥狀與眼痛，促進(jìn)患者眼表重建。