（雅安市人民醫(yī)院 急診科，四川 雅安 625000）

夏季農(nóng)村毒蛇咬傷時(shí)有發(fā)生，規(guī)范化處置有利于一般毒蛇咬傷的救治，但對(duì)肢體遠(yuǎn)端，特別是手指、足趾，皮下組織少、皮膚張力延展度低的部位，常因供血受損帶來遠(yuǎn)端潰爛壞死、關(guān)節(jié)功能障礙遺留、截指 （趾） 的風(fēng)險(xiǎn)，延長住院換藥時(shí)間。對(duì)腫脹創(chuàng)面的外科處置，切開減壓無疑是緩解腫脹、恢復(fù)供血的最佳辦法，很少遺留瘢痕攣縮，無關(guān)節(jié)功能障礙。負(fù)壓封閉引流技術(shù) （vacuum sealing drainage，VSD） 因具有對(duì)皮瓣切開后的創(chuàng)面保護(hù)，以及持續(xù)性負(fù)壓對(duì)組織液滲出、遺留毒素的清除、降低創(chuàng)面感染率等優(yōu)點(diǎn)而被業(yè)內(nèi)人士所推薦。本文探討標(biāo)準(zhǔn)菱形分布小切口皮瓣切開方案聯(lián)合VSD的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月—2018年11月雅安市人民醫(yī)院就診的毒蛇咬傷指 （趾） 患者168例。回顧性分析2017年4月—11月76例患者的臨床資料；前瞻性研究2018年4月—11月92例患者的臨床資料。男性94例，女性74例；年齡14～67歲，平均 （58.6±13.2） 歲；其中手指遠(yuǎn)端咬傷98例，足趾遠(yuǎn)端咬傷70例。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡14～67歲。②毒蛇咬傷救治時(shí)間2～24 h。③明確為蝮蛇咬傷腫脹創(chuàng)面，無凝血功能障礙。④咬傷部位為足趾、手指 （有咬痕，腫脹超踝、腕關(guān)節(jié)） 傷口周圍淤血青紫，伴水 （血） 皰。⑤符合《毒蛇咬傷嚴(yán)重度評(píng)分表》[1]的重度。排除標(biāo)準(zhǔn)：①明確的血循毒凝血障礙者[2]。②高齡伴有多重基礎(chǔ)疾病者。③因經(jīng)濟(jì)原因放棄積極救治者。④咬傷部位超過2處以上，合并摔傷等情況。⑤神志不清或有精神疾患。

1.3 分組和治療方法

回顧性分析標(biāo)準(zhǔn)治療組76例 （A組）。咬傷指 （趾） 背部菱形分布小切口皮瓣切開暴露引流組55例 （B組）。咬傷指 （趾） 背部菱形分布小切口皮瓣切開聯(lián)合VSD組37例 （C組）。

1.3.1 回顧性分析標(biāo)準(zhǔn)治療[3]組 （A組）局部處理：應(yīng)用生理鹽水及雙氧水沖洗傷口3次，再用碘伏消毒，2%利多卡因注射液局部麻醉，以牙印為中心做長1 cm的“十”字切口，深達(dá)深筋膜，用20 ml 注射器抽吸放血排毒。將季德勝蛇藥片搗成糊狀，于傷口周圍1 cm以外進(jìn)行節(jié)段涂抹，根據(jù)腫脹延伸情況分布，保持濕潤。全身治療：應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素地塞米松10 mg 加入0.9%生理鹽水100 ml 靜脈滴注或甲潑尼龍琥珀酸鈉注射劑40 mg 加入0.9%生理鹽水100 ml 靜脈滴注?？跪笊哐? 000 u 皮試陰性后加入0.9%生理鹽水100 ml靜脈滴注，皮試陽性或可疑陽性采取脫敏治療，破傷風(fēng)免疫球蛋白250 u 肌內(nèi)注射[4]。同時(shí)給予補(bǔ)液、大劑量維生素C 抗炎癥反應(yīng)、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、預(yù)防感染、消腫止痛等對(duì)癥支持治療。口服季德勝蛇藥片。

1.3.2 菱形分布小切口皮瓣切開暴露引流 （B組）局部處理:應(yīng)用生理鹽水及雙氧水沖洗傷口3次，再用碘伏消毒，2%利多卡因注射液局部麻醉，牙印處做1 cm“一”字切口，深達(dá)深筋膜，手背或足背腫脹明顯處，以咬傷指 （趾） 動(dòng)脈供血區(qū)為中心，做皮瓣“T”型小切口，于手背部按照供血區(qū)菱形分布排列，解除腫脹后供血區(qū)皮瓣張力，握拳或活動(dòng)關(guān)節(jié)協(xié)助排毒。將季德勝蛇藥片搗成糊狀，于傷口外2 cm 近心端進(jìn)行涂抹，根據(jù)腫脹延伸情況分布，保持濕潤。全身治療方式不變。

1.3.3 菱形分布小切口皮瓣切開聯(lián)合VSD組 （C組）局部處理：應(yīng)用生理鹽水及雙氧水沖洗傷口3次，再用碘伏消毒，2%利多卡因注射液局部麻醉，牙印處做1 cm“一”字切口，達(dá)深筋膜，手背或足背腫脹明顯處，以咬傷指 （趾） 動(dòng)脈供血區(qū)為中心，做皮瓣“T”型小切口，于手背部按照供血區(qū)菱形分布排列，解除腫脹后供血區(qū)皮瓣張力。再次消毒洗凈，用VSD 敷料及半透明薄膜覆蓋創(chuàng)面，持續(xù)進(jìn)行VSD。VSD 貼敷時(shí)間為3～5 d，期間若存在漏氣或阻塞等情況，及時(shí)處理以保證持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)[5]。將季德勝蛇藥片搗成糊狀，于薄膜近心端進(jìn)行涂抹，根據(jù)腫脹延伸情況分布，保持濕潤。根據(jù)指 （趾） 關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)能力評(píng)估消腫情況，并盡早去除VSD負(fù)壓吸引，以恢復(fù)促進(jìn)皮瓣自身愈合。全身治療方式不變，徹底擴(kuò)創(chuàng)清洗后不推薦常規(guī)使用抗菌藥物。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄3組患者性別、年齡、受傷時(shí)間、腫脹程度及嚴(yán)重程度；觀察住院時(shí)間、腫脹消退時(shí)間、創(chuàng)面感染、皮瓣壞死、殘留功能障礙、截指 （趾） 情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)或單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

3組患者性別、年齡、傷肢腫脹程度及嚴(yán)重程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 治療情況觀察

患者愈后隨訪2個(gè)月，平均 （1.0±0.5） 個(gè)月，無死亡，截指3例。3組患者住院時(shí)間、腫脹消退時(shí)間、創(chuàng)面感染、皮瓣壞死及功能障礙比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。A組住院時(shí)間、腫脹消退時(shí)間長于B、C組 （P＜0.05）。A組出現(xiàn)皮瓣壞死與殘留功能障礙例數(shù)多于B、C組 （P＜0.05） ；C組在徹底清創(chuàng)以后，未預(yù)防性使用抗菌藥物，在創(chuàng)面感染控制上優(yōu)于B組 （P＜0.05）。見表2。

2.3 典型病例

左中指毒蛇咬傷2 h 就診，不能確定毒蛇種類。左手中指可見2處咬痕，無毒牙殘留，左中指腫脹淤青，屈曲不能，末梢循環(huán)差，左手背腫脹明顯。予局部處置，設(shè)計(jì)“T”狀菱形分布小切口8處，放置VSD，術(shù)后3 d 中指主動(dòng)屈曲好，末梢循環(huán)好，去除VSD后，創(chuàng)面逐漸愈合，第5天檢查屈伸功能良好，復(fù)查機(jī)體指標(biāo)無異常，出院。出院后2周復(fù)診，恢復(fù)良好。見圖1。

表1 一般資料比較

表2 3組患者救治情況比較

圖1 典型病例

3 討論

毒蛇咬傷得不到及時(shí)有效的救治，患者的生命會(huì)受到極大的威脅，被混合毒及血循感染后，只需幾分鐘時(shí)間，傷口周圍便會(huì)出現(xiàn)腫脹現(xiàn)象。蛇毒會(huì)增加血管通透性與組織滲出性，因?yàn)榻M織腫脹嚴(yán)重、淋巴管回流受限，傷者處置不適宜，阻斷時(shí)間過久，導(dǎo)致血液循環(huán)也受到限制，蛇毒淋巴液同局部代謝產(chǎn)物的滲透物匯聚在一起，局部肌肉容易壞死，甚至導(dǎo)致深部組織潰爛，如果病情發(fā)展，最終患者的生命將受到極大的威脅[6]。

指 （趾） 遠(yuǎn)端的毒蛇咬傷處，因毒素作用造成組織水腫，指 （趾） 皮下組織少，皮膚張力及可延展度小，腫脹后造成遠(yuǎn)端血供不佳或者完全閉塞，是毒蛇咬傷后遠(yuǎn)端壞死、皮膚及皮下潰爛的主要原因，不及時(shí)解除壓迫，恢復(fù)遠(yuǎn)端血供，常常造成不可逆的損傷，乃至截指 （趾）。不規(guī)則地切開小切口，因分布問題，常常達(dá)不到充分減壓的效果，過多的切口不利于創(chuàng)面的后期愈合，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。本研究嘗試以損傷指 （趾） 血供走形分布區(qū)的皮瓣做菱形分布[7]小切口切開，因?yàn)榱庑畏植嫉男∏锌诳裳诱苟却?，皮膚張力小[8]，能夠最大限度地獲得減壓效果，切口創(chuàng)面小，消腫后能很快自行愈合。

VSD 應(yīng)用于毒蛇咬傷后的腫脹切開創(chuàng)面[9]，在多年的臨床使用及研究中，充分顯示其優(yōu)越性，保護(hù)創(chuàng)面、持續(xù)性負(fù)壓吸引以清除局部毒素，有利于腫脹的消退，減少感染風(fēng)險(xiǎn)，方便臨床換藥和護(hù)理。結(jié)合菱形小切口皮瓣切開，更體現(xiàn)出優(yōu)越性。

VSD 在蛇咬傷治療應(yīng)用中應(yīng)注意的事項(xiàng)[10]：減張縫合創(chuàng)面止血要徹底，避免出血形成血凝塊堵塞管道；必須徹底密封，確保負(fù)壓吸引并引流通暢，若患者術(shù)前已經(jīng)明確有凝血功能障礙、休克等危急情況，應(yīng)以搶救生命為主，待生命體征基本平穩(wěn)，無禁忌證時(shí)，再適時(shí)實(shí)施VSD技術(shù)。

綜上所述，對(duì)毒蛇咬傷的規(guī)范化處置，在基礎(chǔ)全身治療下，選擇最佳創(chuàng)面的保護(hù)性切開引流，及時(shí)使用抗蛇毒血清并積極處置全身炎癥反應(yīng)，盡早地消除腫脹，恢復(fù)遠(yuǎn)端供血能最大限度挽救患肢、緩解痛苦、減少住院時(shí)間，是救治的較好辦法。