王軍毅　李偉　杜斯娜

[摘要] 目的 通過模擬日常筆式胰島素注射方法，觀察壓迫式注射時皮脂壓縮度，并探討其安全性。方法 該次以門診2016年10月就診的222例患者為對象，應(yīng)用B超測量臍周A點和B點皮膚及皮下組織厚度，筆式胰島素壓迫式模擬注射時皮膚及皮下組織厚度，統(tǒng)計模擬注射A點和B點部位的非安全人員數(shù)。結(jié)果 兩個試驗點皮下組織厚度具有60%的平均壓縮率，皮脂厚度有50%以上的壓縮率。A、B兩點皮下組織厚度的壓縮絕對值、皮脂厚度和皮下組織厚度的壓縮率具有統(tǒng)計學(xué)差異。B點皮膚薄，皮下組織厚，被壓縮性更強。B點皮膚偏厚的人偏少。A點皮膚厚度大于3.5 mm有5人。加壓以后皮脂厚度接近安全警戒線人明顯增加，小于4.5 mm的人員占全體人數(shù)的10%。結(jié)論 皮脂厚度在壓縮的情況下會變薄，注射的危險性會明顯增大，需要進一步尋找既方便又安全的操作方法去解決。

[關(guān)鍵詞] 胰島素注射技術(shù);皮脂厚度;安全性 B超測量

[中圖分類號] R587.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1672-4062（2020）07（a）-0015-03

Study on the Compression State of Pen-like Insulin Compression Simulation Injection of Sebum

WANG Jun-yi1， LI Wei2， DU Si-na3

1.General Department， Community Health Service Center， Minglou Street， Yinzhou District， Ningbo， Zhejiang Province， 315040 China; 2.Department of Endocrinology， Li Huili Hospital of Ningbo Medical Center， Ningbo， Zhejiang Province， 315048 China; 3.Department of Endocrinology， Cixi Hospital Affiliated to Wenzhou Medical University， Ningbo， Zhejiang Province， 315399 China

[Abstract] Objective To simulate the daily pen insulin injection method， observe the compression of sebum during compression injection， and discuss its safety. Methods 222 people visited the clinic in October 2016 as the subjects B-ultrasound was used to measure the thickness of skin and subcutaneous tissue at points A and B of the umbilical cord. The thickness of skin and subcutaneous tissue was simulated by pen-type insulin compression. The number of non-safety personnel at points A and B of the simulated injection was counted. Results The thickness of subcutaneous tissue at both test points had an average compression rate of 60%， and the thickness of sebum had a compression rate of more than 50%. There were statistical differences between the absolute compression values of subcutaneous tissue thickness， sebum thickness and compression ratio of subcutaneous tissue thickness at two points A and B. At point B， the skin was thin， the subcutaneous tissue was thick， and it is more compressible. There were few people with thick skin at point B. There were 5 people at point A with a skin thickness greater than 3.5 mm. After pressurization， the thickness of sebum was close to that of the security warning informant， and the personnel less than 4.5mm account for 10% of the total number. Conclusion The thickness of sebum will become thinner under compression， and the risk of injection will increase significantly. It is necessary to further find a convenient and safe operation method to solve.

[Key words] Insulin injection technique; Sebum thickness; Safety; B-ultrasound measurement

根據(jù)2014—2015全球注射技術(shù)調(diào)研（ITQ），約90%以上的中國患者在使用胰島素注射筆，其中約有50%患者選擇使用4 mm或5 mm的短針頭[1]。中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南（2016）提出4～5 mm針頭非捏皮單手注射技術(shù)[2]，這是一個非常有利于患者的技術(shù)，但是在臨床中發(fā)現(xiàn)當對皮膚非加壓式注射（注射針頭的針座與皮膚呈水平狀態(tài)）時，非常容易導(dǎo)致脫針和漏液;當進行加壓注射（注射針頭的針座會內(nèi)陷于皮膚）時，脂肪組織有一定的壓縮度。這樣皮下脂肪偏薄的患者，會存在安全隱患。而關(guān)于皮脂厚度加壓后的相關(guān)的研究，目前尚沒有相關(guān)報道。故該文選取2016年10月的門診就診者222人進行筆式胰島素壓迫式模擬注射對皮脂壓縮狀態(tài)的研究，為下一步系統(tǒng)研究不同長度注射針頭的單手注射技術(shù)的安全性提供實驗基礎(chǔ)，現(xiàn)報道如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

參試人員：選取門診就診者共222人;其中糖尿病患者：26例，健康志愿者：196人;男：18人，女：204人。年齡（39.5±15.6）歲;身高（161±6.2）cm;體重（63.3±37.5）kg;BMI（23.1±3.1）kg/m2。

1.2? 方法

應(yīng)用B超測量皮膚及皮下組織厚度，使用B超型號 ALOKA-27，探頭頻率7.5Hz。

測定部位：選點A位于臍右水平線旁開5 cm處;選點B位于臍左下45°距臍5 cm處。

模擬加壓方法：用DB 4 mm針頭去掉鋼針保留針座，安裝在胰島素筆式注射器諾和筆4前端，進行模擬胰島素注射，貼緊腹壁皮膚用力加壓。

測量方法：分別測量臍周腹壁皮膚厚度、皮膚加皮下脂肪厚度（皮脂厚度）、皮下組織厚度、加壓后皮脂厚度和加壓后皮下組織厚度。由同一位B超技師操作，每個部位及加壓后部位測定3次，取平均值。

1.3? 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件建立數(shù)據(jù)庫并進行統(tǒng)計分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t分析;計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗分析;多時點測量資料采用重復(fù)測量資料方差分析。

2? 結(jié)果

2.1? 皮脂壓縮數(shù)據(jù)

兩個試驗點皮下組織厚度具有60%以上的平均壓縮率，皮脂厚度有50%以上的壓縮率。A、B兩點皮下組織厚度的壓縮絕對值、皮脂厚度和皮下組織厚度的壓縮率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。B點皮膚薄，皮下組織厚，被壓縮性更強。見表1。

2.2? 非安全人員數(shù)據(jù)

B點皮膚偏厚的人偏少。A點皮膚厚度>3.5 mm有5人。加壓以后皮脂厚度接近安全警戒線人明顯增加，<4.5 mm的人員占全體人數(shù)的10%。見表2。

3? 討論

2010年中國糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查顯示：中國18歲以上的糖尿病患病率為11.6%，接受治療的25.8%，血糖達標人數(shù)39.7%[3]。即使是接受胰島素治療3～6個月的患者，血糖達標率僅為36.2%～39.9%。患者注射技術(shù)的不規(guī)范可能是上述結(jié)果的重要原因。國內(nèi)關(guān)于筆式胰島素注射的觀察及研究重點在于教育的方式[4-5]、皮下增生的原因及針頭的復(fù)用[6]。也有研究關(guān)注注射的規(guī)范性的執(zhí)行[7-8]。

但是在各類研究中，并沒有關(guān)注指南的部分章節(jié)本身的不完美性。通過觀察人群的胰島素注射習(xí)慣發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)人的注射采用瞬間加大用力注射，注入后保持壓力或者有一個輕度壓力回縮，最后完成推藥。這個過程中幾乎沒有溫柔的非壓迫式注射（針托不對皮膚產(chǎn)生壓陷）。這與指南推薦的方式產(chǎn)生了矛盾[2]。而一旦應(yīng)用壓迫注射產(chǎn)生皮膚內(nèi)陷，由于皮下組織壓縮的不穩(wěn)定性造成注射的風險[9]。

這樣指南推薦的方式在實際臨床工作中難以應(yīng)用。

指南指出，4 mm的針頭，患者可以采用非捏皮方法垂直注射[2]。這種方式可以解放患者的一只手，是一個很好的方法;但是指南同時提出偏瘦的人不適合這種方法[2]。而偏瘦到了什么程度沒有確定。指南基本推薦了4 mm薄壁柱狀的針頭，但現(xiàn)實生活中患者的選擇權(quán)不是很大。其它長度針頭的安全性如何，并不確定，也沒有比較好的建議。

皮下脂肪組織是高度可塑的，即使在注射時針座輕輕按壓也可顯著導(dǎo)致皮下脂肪層變薄[9-10]。但是具體的壓縮程度并沒有任何報道。該實驗就是通過模擬日常筆試胰島素注射方法，觀察壓迫式注射時皮脂的壓縮狀態(tài)，探討其安全性。

胰島素針頭注射安全性主要有兩個內(nèi)容：足夠的長，能夠穿透皮膚;足夠的短不會注入肌肉。因為皮內(nèi)注射會帶來吸收的不穩(wěn)定和劇烈疼痛;肌肉注射會帶來血糖的劇烈波動，增加低血糖的風險。

從該組病參試者觀察到，皮膚厚度大于4 mm僅僅1例，并且臨床很好識別。其他參試者皮膚厚度在3.5～4.0 mm之間。因為皮膚與皮下的存在密度差，故只要針尖漏到皮下一點，胰島素很容易進入皮下。所以≥4 mm的針頭基本可以安全地透皮注入皮下。

注射的風險主要來自于誤注射進肌肉。實驗結(jié)果可見：加壓前不安全病例很少，但是一旦加壓，非安全全病例明顯增加。即使使用了4 mm針頭也有10%人不安全，6 mm針頭將近30%人不安全。為了安全起見，每種針頭長度選擇在安全皮脂厚度基礎(chǔ)上減少0.5 mm。

壓迫以后皮下脂肪厚度明顯變薄，壓縮近60%;皮脂厚度壓縮也近50%。A、B兩點皮下組織厚度的壓縮絕對值、皮脂厚度和皮下組織厚度的壓縮率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。B點皮膚薄，皮下組織厚，被壓縮性更強。由此可見腹壁不同部位皮膚厚度、皮下組織厚度、皮下組織及皮脂的壓縮度是不一樣的。

該實驗證明了，皮脂在壓縮的情況下會變薄，注射的危險性會明顯增大。

該實驗為模擬實驗，是一個安全皮下注射切入點實驗的預(yù)實驗。皮下組織壓縮度最高100%，最低0，提示皮下壓縮的程度的復(fù)雜性。皮下組織的壓實度，既有厚度關(guān)系，又有張力關(guān)系，需要進一步尋找既方便又安全的操作方法去解決。同時患者的加壓為自然動作，壓力沒有標化，也會影響實驗結(jié)果。希望下一步的研究給予完善。

[參考文獻]

[1]? Frid AH，Kreugel G，Grassi G，et al.New insulin delivery recommendations[J].Mayo Clin Proc，2016，91（9）：1231-1255.

[2]? 中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南（2016版）[J].中華糖尿病雜志，2017，9（2）：79-105.

[3] Ji L，Su Q，F(xiàn)eng B，et al.Structured self-monitoring of blood Glucose regimens improve glycemic control in poorly controlled Chinese patients on insulin therapy：results from COMPASS[J].J Diabetes，2017，9（5）：495-501.

[4]? 李琳，任道瓊.視頻教育在糖尿病病人注射胰島素健康教育中的應(yīng)用[J].護理研究，2016（7）：893-895.

[5]? 韓玉琴，黎瑞紅，夏引芳，等.互動式健康教育規(guī)范初診老年2型糖尿病患者胰島素注射的研究[J].中國實用護理雜志，2017，33（11）：818-822.

[6]? 劉雙，邱雪琴，劉佩文，等.胰島素筆用針頭使用現(xiàn)狀調(diào)查[J].醫(yī)藥導(dǎo)報，2016，35（z1）：55-57.

[7]? 孫煥香，李冠珍.糖尿病患者藥物注射技術(shù)的評價[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2017，38（11）：1244-1246.

[8]? 賈蕓.2016版中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南解讀[J].上海護理，2018，18（4）：5-9.

[9]? Frid A，Linden B.CT Scanning of injection sites in 24 patients after injection of contrast medium using 8mm needles （abstract），Diabetes，1996，45：A444.

[10]? Frid A，Linden B.Where do lean diabetics inject their insulin A study using computed tomography[J].British Medical J，1986，292：1638.

（收稿日期：2020-04-03）

[基金項目] 浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目（2019ZH036， 2019ZH035），寧波市科技服務(wù)業(yè)示范項目（2019F1007）。

[作者簡介] 王軍毅（1970-），男，浙江寧波人，本科，主任醫(yī)師，研究方向：糖尿病綜合管理。

[通訊作者] 李偉（1965-），男，遼寧撫順人，本科，主任醫(yī)師，主要從事糖尿病相關(guān)的信息管理及教育等工作，E-mail：liweixubin@126.com。