王海梁，李正祥*，易文靜，李思斌，王 玲

（溫嶺市中醫(yī)院針灸推拿科，浙江 溫嶺 317500）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis of keen，KOA）主要特征是關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)發(fā)生反應性改變，關(guān)節(jié)軟骨組織發(fā)生進行性退變，形成關(guān)節(jié)邊緣骨贅。關(guān)節(jié)軟骨的自我修復能力很低，所以損傷可能是永久性的。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬于退行性改變的關(guān)節(jié)疾病，主要在軟骨下骨、軟骨[1]?；颊弑憩F(xiàn)為活動功能受限，膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛。嚴重的甚至行走困難，有膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形。現(xiàn)代醫(yī)學認為，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎與生物學因素、力學因素共同作用有關(guān)。使軟骨下基質(zhì)、細胞外基質(zhì)、骨細胞降解和合成功能失調(diào)的一種進展性關(guān)節(jié)疾病[2]。

在臨床中發(fā)現(xiàn)，KOA患者主訴關(guān)節(jié)疼痛的同時，也主訴關(guān)節(jié)外存在明確的痛點，或者對其臨床查體中多可在關(guān)節(jié)外部的軟組織結(jié)構(gòu)上可觸及明確的痛性結(jié)節(jié)點，從中醫(yī)經(jīng)筋的角度來分析，這些痛點和經(jīng)筋在膝關(guān)節(jié)周圍的“結(jié)”“聚”點是相對應的，通過中醫(yī)艾灸、推拿、小針刀等外治方法對外在的痛性結(jié)節(jié)點進行治療，往往能取得較好的療效[3]。

由此提出假說：微針刀療法可以通過淺刺膝周皮部及阿是穴活血止痛，并通過膝周粘連組織的松解來降低細胞因子的水平，從而抑制炎性因子的表達，緩解局部疼痛。使患者的膝關(guān)節(jié)功能有效提升，促進患者正?；顒?，提升生活質(zhì)量。筆者基于經(jīng)筋理論，采用微針刀療法治療早中期KOA，探討其炎癥因子水平影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來源于本院2018年01月～2019年06月門診及住院確診的KOA早中期患者60例，男性32例，女性28例，年齡45～72歲，中位數(shù)65.7歲，病程2個月～25個月，平均病程10.5±3.7個月。兩組患者的一般資料具有可比性，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。試驗方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過。

1.2 診斷與分期

（1）診斷標準參照參照美國風濕病學會1995年診斷標準[4]。

（2）分期標準參考國家中醫(yī)藥管理司醫(yī)政司。22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案·膝痹?。ㄏリP(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）診療方案[5]。

1.3 納入標準

①符合膝骨性關(guān)節(jié)炎中、西醫(yī)診斷標準；②年齡在38～80歲；③符合分期標準早中期；④符合中醫(yī)證候診斷標準中的瘀血阻滯證型；⑤所有患者明確研究目的，簽署知情同意書者，為自愿加入本試驗。

1.4 排除標準

①有精神疾病或者認知障礙，嚴重肝腎功能不全者；②膝部有結(jié)核、腫瘤、骨髓炎等疾患者；③梅毒性神經(jīng)病、褐黃病、代謝性骨病、牛皮癬、急性創(chuàng)傷等；④膝部有外傷和手術(shù)史者；⑤嚴重心血管疾病、糖尿病者。

1.5 剔除標準

①由于不可預料的原因，中斷治療；②試驗中發(fā)現(xiàn)不符合納入標準；③受試者依從性差，未能按照要求執(zhí)行，隨意更改治療方案者；④受試者依從性差，非因療效不佳或者不良反應而自行退出治療或失訪者；⑤臨床資料采集不完整；⑥嚴重不良反應；⑦試驗中出現(xiàn)其它病情變化，必須采取緊急措施者。

1.6 分組

本試驗采用前瞻性、隨機對照的試驗方法，將符早中期KOA診斷標準、納入標準的60例合格受試者，分為微針刀組、口服西藥組，每組30例，排除性別、年齡的差異。利用隨機數(shù)字表用簡單隨機化方法對納入研究的60例患者進行分配。

1.7 治療方法

1.7.1 微針刀組

①選點原則[6]，將髕骨看做一塊鐘表的表面，以右膝為例，6點位對應髕下韌帶，6點位對應髕下韌帶。髕骨緣8點、9點、10點位，痛性筋結(jié)點，為外側(cè)疼痛選點。髕骨緣2點、3點、4點位，痛性筋結(jié)點，為內(nèi)側(cè)疼痛選點。髕骨緣5點、6點、7點位，痛性筋結(jié)點，為下樓疼痛選點。髕骨緣11點、12點、1點位，痛性筋結(jié)點，為上樓疼痛選點。②取穴方法，取患側(cè)血海、梁丘、陽陵泉、膝中（內(nèi)外膝眼之間）。③操作，屈膝屈髖?；颊呷⊙雠P位。膝關(guān)節(jié)充分暴露。進行常規(guī)消毒髕骨周圍。進行選點。醫(yī)者以左手為壓手，右手為刺手，在髕骨相應點，用押手拇指指尖按，循沿髕骨緣。將痛性條索筋結(jié)點找出。然后按壓固定點。手持微針刀（馬鞍山邦德醫(yī)療器械有限公司，0.4 mm×25 mm），與髕骨骨緣平行的刀口線。進行進刀。注意深度3～5 mm，將其切斷；再在患側(cè)血海、梁丘、陽陵泉、膝中穴上點刺。出刀后，針眼位置按壓，防止出血。用干棉球按壓1 min。共治療4周。每周2次。

1.7.2 西藥組

給予口服塞來昔布膠囊治療，每日1次，每次200 mg，共治療4周。

1.8 檢測指標及方法

1.8.1 主要觀察指標

炎癥因子水平、WOMAC（西安大略和曼徹斯特大學）骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)；②疼痛指標：美國FEI壓痛值；③膝關(guān)節(jié)活動度測量；④步行能力測量。

1.8.2 測試方法

1.8.2.1 炎癥因子水平

血清及關(guān)節(jié)液中IL-1β，IL-6，TNF-α水平的檢測。

1.8.2.2 量表

WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)：由Bellamy及其同事在1988年首先報道，由于其不需要專門的設(shè)備，應用方便，且可以定量，在國外應用非常普遍，經(jīng)過反復臨床驗證證明，對膝關(guān)節(jié)功能評估，WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)的信度和效度較高。本次研究評價患者的膝關(guān)節(jié)功能，應用WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分量表。

1.8.2.3 美國FEI壓痛計

測試步驟：①選擇壓痛計接觸端面8 mm或14 mm，然后指針歸零（圓盤側(cè)邊按鍵往下按即可）；②確定測試部位，手握表盤按下，當患者感覺到疼痛時松手，表盤內(nèi)指針停留，讀出指針所示對應刻度（內(nèi)圈KG-千克為單位，外圈LB-磅為單位）。所得數(shù)值即是患者最大承受壓痛值；③測試結(jié)束后表盤刻度歸零，安全放置，待下次使用。

1.8.2.4 美國FEI關(guān)節(jié)量角器

①將測量儀放在所需測量關(guān)節(jié)近端部位；②歸零設(shè)置（轉(zhuǎn)動透明表盤，讓表盤上箭頭與藍色液體對齊）；③主/被動活動關(guān)節(jié)（患者承受范圍內(nèi)）；觀察藍色液體位置變化（對應刻度），讀出/記錄（量化）。

1.8.2.5 步行能力測量

①10 m步行速度測試：在10 m距離內(nèi)，受試者的最快步行時間，結(jié)果以s為單位。②5次坐-立試驗：完成5次起立-坐下，受試者需要的時間。單位為s。③計時起立-行走測試：從有扶手的座椅站起，走3 m，走回座椅，坐回座椅，受試者需要的時間。單位為s。

1.9 統(tǒng)計學分析

本次研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件統(tǒng)計分析。組間比較用配對t檢驗計量資料。用±s表示計量資料。組內(nèi)比較采用重復測量資料的方差分析；若不服從正態(tài)分布，用m、min、max表示，采用秩次轉(zhuǎn)換后組間比較配對t檢驗，組內(nèi)比較采用重復測量資料的方差分析。計數(shù)資料用構(gòu)成比或百分數(shù)、率表示。以α＝0.05為檢驗水平。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后炎癥因子比較

兩組患者治療前后炎癥因子比較，治療4周后IL-6、TNF-α及IL-1β水平均較本組治療前下降，且微針刀組低于西藥組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 組治療前后IL-6、TNF-α及IL-1β水平比較（±s）

表1 組治療前后IL-6、TNF-α及IL-1β水平比較（±s）

注：治療4周后，與本組治療前比較，*P＜0.05，差異無統(tǒng)計學意義；與西藥組治療后比較，★P＜0.05，差異無統(tǒng)計學意義

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2.2 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)功能評分比較

治療前，比較兩組患者的WOMAC總分，無統(tǒng)計學意義（t=-0.128，P=0.828），具有可比性，治療4周后比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=-2.110，P=0.039）；治療4周后與治療前WOMAC總分比較，微針刀組，差異有統(tǒng)計學意義（t=-24.057，P=0.000），西藥組，差異有統(tǒng)計學意義（t=-24.359，P=0.000）。見（表2）

2.3 兩組治療前后壓痛值比較

治療前，比較兩組患者的壓痛值，無統(tǒng)計學意義（t=0.308，P=0.759），具有可比性，治療4周后比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=-2.244，P=0.000）；治療4周后與治療前壓痛值比較，微針刀組，差異有統(tǒng)計學意義（t=12.575，P=0.000），西藥組，差異有統(tǒng)計學意義（t=7.959，P=0.000）。見表2。

2.4 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)活動度比較

治療前，比較兩組患者的膝關(guān)節(jié)活動度，無統(tǒng)計學意義（t=0.326，P=0.964），具有可比性，治療4周后比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=-2.436，P=0.000）；治療4周后與治療前壓痛值比較，微針刀組，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.625，P=0.000），西藥組，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.923，P=0.215）。見表2。

2.5 兩組治療前后步行能力比較

治療前，比較兩組患者的步行能力，無統(tǒng)計學意義（t=0.208，P=0.682），具有可比性，治療4周后比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=-5.368，P=0.000）；治療4周后與治療前步行能力比較，微針刀組，差異有統(tǒng)計學意義（t=14.243，P=0.000），西藥組，差異有統(tǒng)計學意義 （t=1.982，P=0.042）。見表2。

表2 膝關(guān)節(jié)相關(guān)指標比較

3 討 論

膝骨關(guān)節(jié)炎約占骨關(guān)節(jié)炎的30%，約一半65歲以上老年人患有KOA[7]，KOA是引起老年人致殘的最主要原因之一[8]。因為骨關(guān)節(jié)炎目前無法治愈，這類患者一直在尋找有效的治療慢性膝關(guān)節(jié)疼痛的方法。微針刀可以刺激穴位，與普通針刺的作用相同。但同時，微針刀的針感更強。微針刀從解剖位置上，降低局部張力，將膝關(guān)節(jié)周圍粘連組織松解，解除肌肉緊張。有利于力學平衡的提升，改善關(guān)節(jié)周圍軟組織造成的損害。并且有利于減輕炎性物質(zhì)刺激反應，促進局部炎癥消散，以及周圍組織水腫的消除。同時加快新陳代謝，促進局部組織的血液循環(huán)。因此使用微針刀療法，能夠改善關(guān)節(jié)活動受限，緩解患者的疼痛，提升膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療效果[6]。

本研究表明，治療4周后與治療前比較，微針刀組和西藥組均能改善患者炎癥因子水平（IL-6、TNF-α及IL-1β）、膝關(guān)節(jié)功能、壓痛值和步行能力，且微針刀組均優(yōu)于西藥組。在膝關(guān)節(jié)活動度方面，治療4周后與治療前比較，微針刀組優(yōu)于治療前，西藥組無明顯差別，治療4周后，微針刀優(yōu)于西藥組。提示采用微針刀治療早中期KOA效果優(yōu)于常規(guī)西藥，特別是在改善膝關(guān)節(jié)活動度上。