文/郝亦純

近年來，我國的安全生產(chǎn)形勢總體穩(wěn)定，實現(xiàn)了事故總量、較大事故、重特大事故“三個持續(xù)下降”。但是，由于安全生產(chǎn)的根基仍然不牢，重特大事故的可控性仍然不強，特別是在當前工業(yè)化、城鎮(zhèn)化快速發(fā)展階段，在轉(zhuǎn)型發(fā)展關(guān)鍵期，面臨諸多重大安全風險挑戰(zhàn)。學習借鑒國際上成熟的安全生產(chǎn)治理經(jīng)驗，是有效防范重大風險的重要舉措。為此，本刊約請中國安全生產(chǎn)科學研究院工程師郝亦純，分享其關(guān)于歐盟生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理的理念和方法的研究成果。

位于布魯塞爾的歐盟總部大樓

事故既會造成人員傷亡和財產(chǎn)損失，也會對社會穩(wěn)定帶來危害。事故調(diào)查是安全管理的重要手段，從事故中獲得經(jīng)驗、吸取教訓，對防止同類事故重復發(fā)生有著重要意義。近年來，我國生產(chǎn)安全事故總量和重特大事故數(shù)量雖呈現(xiàn)持續(xù)下降態(tài)勢，但由于各種新技術(shù)、新材料、新工藝和新設(shè)備大量涌現(xiàn)，大量新的或未知的事故風險和致災因素不斷出現(xiàn)，使得我國安全生產(chǎn)形勢依然嚴峻。為此，借鑒歐盟在事故調(diào)查方面的先進理念和成熟做法，對于完善和加強我國事故調(diào)查工作，推動安全生產(chǎn)形勢持續(xù)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，具有積極的意義。

以預防事故為基本原則

預防是歐盟職業(yè)安全和健康立法的指導原則。1989 年6 月，歐盟正式通過職業(yè)安全和健康框架指令（89/391／EEC）（以下簡稱“框架指令89/391/EEC），提出在全歐洲實現(xiàn)最低職業(yè)安全和健康要求，允許成員國保持或制定更為嚴格的措施，并要求歐盟各成員國必須在1992 年末將該框架指令轉(zhuǎn)換為本國法律?？蚣苤噶?9/391/EEC 標志著一種模式轉(zhuǎn)變——由技術(shù)驅(qū)動方式向職業(yè)安全和健康政策的轉(zhuǎn)變，后者更關(guān)注人的行為和組織結(jié)構(gòu)。這種新方式的優(yōu)點是：要求雇主必須將OSH 政策集成于與工作者有關(guān)的標準企業(yè)戰(zhàn)略之中，從而為實現(xiàn)安全、健康的生產(chǎn)環(huán)境提供準確而靈活的方法。2012 年新修訂的塞韋索III 指令（2012/18/EU）進一步強化和調(diào)整了關(guān)于重大事故的規(guī)定，要求成員國必須在2015 年6 月1 日前變換并實施該指令。根據(jù)歐盟職業(yè)安全和健康框架指令，歐盟大部分國家將需要調(diào)查的事故分為致死性事故和造成3 天以上缺勤的非致死性傷害事故兩個級別。

在歐盟，約95%的立法為協(xié)調(diào)性的立法。歐盟各成員國制定本國法律時雖然存在國別差異，但以預防事故為基本原則開展事故調(diào)查工作是共識，即事故調(diào)查的首要目的是了解事故情況，從中學習經(jīng)驗、吸取教訓，并且根據(jù)事故的真實情況確定適當?shù)念A防和防護措施，從而達到防止未來發(fā)生類似事件或事故。

除了歐盟的框架指令外，一些歐盟成員國家頒布實施本國的相關(guān)法律法規(guī)作為職業(yè)安全健康事故調(diào)查的法律依據(jù)。如德國的職業(yè)安全健康事故調(diào)查相關(guān)法律法規(guī)包括《德國社會法典》《職業(yè)安全和健康法》和《操作安全法規(guī)》等。

事故調(diào)查的主體是政府

在歐洲，職業(yè)安全健康事故的調(diào)查主體是政府，政府設(shè)有能夠進行事故調(diào)查的勞動監(jiān)察員，而監(jiān)察員是大多數(shù)事故調(diào)查主體的最重要執(zhí)行者。當事故特別復雜或涉及專門專業(yè)時，可組織“經(jīng)過認證的機構(gòu)”調(diào)查高風險事故。如果政府無法提供調(diào)查所需的特殊技能調(diào)查員，可聘請外部專家進行事故調(diào)查。通常情況下，歐盟各國家政府承擔整個生產(chǎn)安全事故調(diào)查過程中發(fā)生的費用，包括人員福利、差旅、食宿及專家聘請費用等。

許多歐盟國家設(shè)有專門負責調(diào)查復雜事故的專門委員會。例如，荷蘭于2005 年設(shè)立了安全委員會，擁有約70 名雇員，負責裁定所調(diào)查的事故，具有進入設(shè)施、要求提供文檔并與相關(guān)人員面談的法定權(quán)力，旨在評估政府政策的有效性，并提出改進建議。該委員會享有完全的獨立性，并直接向議會報告工作，所有報告將被公開。

德國采用由國家勞動監(jiān)察署和社會事故保險協(xié)會共同執(zhí)行的雙軌制事故調(diào)查制度，兩個利益相關(guān)者均參與事故調(diào)查。國家勞動監(jiān)察署通過統(tǒng)一的平臺協(xié)調(diào)其各自地區(qū)的獨立活動。德國社會事故保險協(xié)會的監(jiān)察服務部門也負責事故調(diào)查，并已形成了統(tǒng)一的傘狀組織架構(gòu)。另外，在德國，參加并協(xié)助事故調(diào)查團隊是企業(yè)的法定義務。

以勞動監(jiān)察員為核心的調(diào)查組

事故發(fā)生后，相關(guān)部門在接到事故上報后，應組建相應的事故調(diào)查團隊。各歐盟成員國一般會以勞動監(jiān)察員為中心組建事故調(diào)查組。例如，荷蘭勞動監(jiān)察署規(guī)定，監(jiān)察員可獨自調(diào)查小型事故。對于嚴重或復雜事故的調(diào)查，通常要委托給一個監(jiān)察員小組。德國勞動監(jiān)察署在接到事故上報后，立即組織一支由安全監(jiān)察員、企業(yè)的OSH 專家、工作委員會成員，以及警察和必要的外部專家等組成的團隊，對事故進行聯(lián)合記錄和調(diào)查。

勞動監(jiān)察員作為事故調(diào)查的執(zhí)行者，其具體職責主要包括6 個方面：滿足法律要求執(zhí)行調(diào)查程序；記錄健康和安全立法的違反法律情況；描述與事故有關(guān)的事件和情形；通過區(qū)分事件和基本原因而找出可能的事故原因；提出安全改進建議；為事故研究和安全規(guī)劃而收集事故信息。調(diào)查事故時，重點在于查明事故的基本原因、促成原因和直接原因，并找出可防止未來發(fā)生類似事件的適當措施。

先技術(shù)、后司法與訴訟的調(diào)查程序

在事故調(diào)查基本原則的指導下，事故調(diào)查的目的是調(diào)查事故的真實原因，而不是為了認定或歸咎責任，歐盟國家真正實現(xiàn)了技術(shù)調(diào)查與責任認定分離機制。在具體調(diào)查程序上，歐盟與我國大同小異。相同的是流程主要包括事故報告、成立調(diào)查組、現(xiàn)場調(diào)查、原因分析、調(diào)查報告編寫與審核、調(diào)查結(jié)果公布；有所不同的是歐盟秉持司法調(diào)查與技術(shù)調(diào)查分開原則，司法調(diào)查與訴訟是在調(diào)查結(jié)果確定以后才介入的（如下圖）。

歐盟事故調(diào)查一般程序圖

歐盟國家大多無事故調(diào)查完成的時間限制，政府給予監(jiān)察員充分的時間尋求事故發(fā)生的根本原因。少數(shù)國家提出監(jiān)察員事故調(diào)查工作的時間限制，如荷蘭調(diào)查監(jiān)察員必須在收到通知后3 天內(nèi)造訪該公司，并且需在12 周內(nèi)完成80%的報告。

標準化與信息化在事故調(diào)查中的成熟應用

歐盟各成員國都非常重視標準化和信息化在事故調(diào)查工作中的應用。大部分歐盟國家在事故報告、事故調(diào)查報告、事故信息處理等環(huán)節(jié)，使用了標準化方式開展工作，使得流程清晰統(tǒng)一。

例如，德國國家勞動監(jiān)察員采用標準化的事故調(diào)查報告格式，有利于監(jiān)察員全面考慮所有可能的存在因素，包括技術(shù)、組織、社會和人員，并尋找事故的根本原因、所有違規(guī)行為及措施等。當發(fā)生致死性事故時，國家勞動監(jiān)察員必須填寫一份針對致死事故的專門記錄表格，其中包括適用于描述事故根本原因的大量可變因素，且必須將此報告發(fā)送到德國聯(lián)邦職業(yè)安全與健康研究所，該信息經(jīng)過數(shù)據(jù)處理后，用于致死性事故原因的年度分析中。德國事故保險機構(gòu)的監(jiān)察員也會采取與國家勞動監(jiān)察員相同的做法，但其更注重的是作出哪些補償和賠償。另外，發(fā)生事故的企業(yè)的安全專家也要制作一份事故調(diào)查報告，并提交給管理層進行歸檔。德國事故調(diào)查報告的內(nèi)容主要包括：導致事故發(fā)生的各種事件的實際順序、基本原因和促成原因的說明，以及后續(xù)行動的建議，此類建議應具有針對性，以便調(diào)整和改進技術(shù)和管理制度。

此外，一些國家，如德國建立了完善的信息系統(tǒng)，使得政府、企業(yè)和公眾平臺能夠有機地聯(lián)系在一起，共享信息，達到更高的工作效率。

強調(diào)雇主責任的責任追究

歐盟國家對職業(yè)安全健康事故的責任追究分為行政責任、民事責任和刑事責任。通常事故的責任追究是針對企業(yè)、雇主及行為責任人，通過對他們執(zhí)行行政罰款、刑事和民事訴訟來追究責任。例如，在荷蘭，勞動監(jiān)察員被賦予拘留違法嫌疑人的權(quán)力、處罰的權(quán)力及對涉嫌犯罪的行為向公共檢控機構(gòu)報告的權(quán)力。

通過事故調(diào)查，勞動監(jiān)察員對企業(yè)的調(diào)查結(jié)果可能是以下5 個方面：行政罰款；針對工作場所實際缺陷的改善通知書，以及管理制度的改善通知書；停止活動；撤回對企業(yè)的許可，或在許可中提出額外要求；相關(guān)各方之間還可能發(fā)生民事訴訟。在此類訴訟中，法官只能作出債權(quán)裁定。勞動監(jiān)察署不積極參與此類法律流程。保險公司有時會要求勞動監(jiān)察署出示某些文件，或者要求監(jiān)察員作證。

需特別指出的是，在事故責任追究上，歐盟強調(diào)雇主責任。歐盟法律規(guī)定，雇主對企業(yè)負有最重要的安全責任，因此，雇主一般對事故的發(fā)生負有最重大責任。勞動監(jiān)察員對雇主造成的過失不承擔任何責任。只有當勞動監(jiān)察員在日常監(jiān)察企業(yè)時，發(fā)現(xiàn)了某種不安全狀態(tài)，且監(jiān)察員接受了該狀態(tài)之后出現(xiàn)了不安全跡象，雇主可在法律程序中聲稱其當時認為符合法律規(guī)定，這可能會影響裁決。對于監(jiān)察員的責任，只有在特殊情況下，例如受賄、瀆職或其他違法行為，會受到法律制裁，否則勞動監(jiān)察員不會被追究事故相關(guān)的責任。

注重調(diào)查過程與結(jié)果的透明與公開

歐盟國家重視事故調(diào)查過程與事故調(diào)查結(jié)果的透明與公開。關(guān)于事故調(diào)查過程與結(jié)果透明、公開等問題，多數(shù)歐盟成員國的事故調(diào)查機構(gòu)都有明確規(guī)定，保證事故調(diào)查的各個環(huán)節(jié)、重要節(jié)點，及時將調(diào)查進展和結(jié)論向媒體、事故相關(guān)人員通報，避免出現(xiàn)由此引發(fā)的不利輿論導向。

歐盟通常在事故調(diào)查工作結(jié)束并完成事故調(diào)查報告后，將有關(guān)事故調(diào)查和處理的信息及報告進行數(shù)據(jù)處理，然后向公眾公開。如荷蘭安全委員會將所有報告公布于該委員會的網(wǎng)站上，而勞動監(jiān)察署的所有事故調(diào)查報告也將被公開。德國除了運用其信息平臺將事故信息及報告共享給政府、企業(yè)和保險機構(gòu)外，還會將致命性事故的報告提交給聯(lián)邦職業(yè)安全與健康研究所進行年度事故分析并進行公開。另外，也有部分國家也會事故調(diào)查過程適時向公眾公開。