鮑慶東 杜基祥 劉太祥

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院眼科 遵義 563000；2.貴州省銅仁市萬山區(qū)人民醫(yī)院五官科 銅仁 554300)

資料患者男性，81歲。因右眼紅痛、視物模糊5 d，于2019年4月2日于我院門診以“右眼角膜炎”收入院?；颊呒韧小肮谛牟　?年。入院前7 d不慎沙石吹入右眼，自行取出后好轉(zhuǎn)。右眼視力手動(dòng)/30 cm，矯正視力不提高。右眼瞼痙攣，結(jié)膜混合充血，角膜中央卵圓形灰白色淺層潰瘍，面積約6 mm×6 mm，熒光素鈉染色陽性，周邊區(qū)角膜尚透明，Tyn(-)，前房無積膿，瞳孔直徑2 mm，形圓，光反射遲鈍，晶狀體黃白色渾濁(圖1)，淚道沖洗通暢，指測(cè)眼壓Tn。入院后角膜刮取潰瘍樣本進(jìn)行培養(yǎng)并局部使用左氧氟沙星滴眼液0.15 g /mL、頭孢他啶滴眼液，每2 h各1次，復(fù)方托比卡胺滴眼液、小牛血去蛋白提取物眼用凝膠，每天各4次。全身給予頭孢他啶靜脈滴注進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)用藥。入院第3天，細(xì)菌染色形態(tài)：革蘭陰性桿菌，球桿狀，成對(duì)排列，無芽胞及莢膜。局部加用妥布霉素滴眼液，每2 h 1次，入院后第5天，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：非液化莫拉菌。藥物敏感試驗(yàn):慶大霉素、青霉素G、氨芐西林、左旋氧氟沙星、莫西沙星、紅霉素等敏感；復(fù)方磺胺甲口惡唑片、米諾環(huán)素耐藥；美洛西林、卡那霉素中度敏感?；颊呓悄兠娣e減少，角膜透明度增加(圖2)，停全身用頭孢他啶，用左氧氟沙星滴眼液、頭孢他啶滴眼液、妥布霉素滴眼液，每天各4次，余治療同前，此后病情日益改善。治療15 d后，右眼視力提升至0.2，角膜渾濁程度減輕，透明度增加(圖3)。隨后2個(gè)月，右眼角膜潰瘍完全愈合，炎癥消失，視力恢復(fù)至0.25。

圖1 首診時(shí)檢查情況 結(jié)膜混合充血，角膜中央卵圓形灰白色淺層潰瘍，瞳孔直徑 2 mm，光反射遲鈍，晶狀體黃白色渾濁。

圖2 入院第5天檢查情況 角膜潰瘍面積減少，角膜透明度增加。

圖3 入院第15天檢查情況 角膜缺潰瘍面積進(jìn)一步減少，角膜透明度增加。

討論隨著醫(yī)療水平的提高和新抗生素的應(yīng)用，細(xì)菌性角膜炎的發(fā)病率和致盲率有所下降，但仍是當(dāng)前重要的感染性角膜病之一。細(xì)菌性角膜炎的發(fā)病趨勢(shì)是機(jī)會(huì)致感染、混合感染、耐藥菌感染，眼科醫(yī)師必須予以高度重視[1]。

莫拉菌屬于機(jī)會(huì)致病菌，常寄居于呼吸道黏膜[2]，偶見于正常結(jié)膜囊、瞼緣處，有時(shí)污染眼用化妝品。革蘭陰性雙桿菌(2～3)μm×1 μm,端端相連，成對(duì)排列，專性需氧，生長緩慢，生化反應(yīng)不活潑，致病力低。莫拉菌相關(guān)的機(jī)會(huì)感染常發(fā)生在呼吸道，少數(shù)會(huì)引起敗血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、眼內(nèi)炎、角膜炎等疾病[2-5]。

目前臨床上非液化莫拉菌性角膜炎病例罕有報(bào)道[6]?，F(xiàn)有臨床研究證實(shí)，非液化莫拉菌角膜炎的誘發(fā)因素主要有小梁切除術(shù)或青光眼濾過術(shù)[7-8]、糖尿病、免疫功能低下以及長期接受免疫治療[9-10]。本例患者既往有“冠心病”5年，且高齡，免疫功能相對(duì)低下；患者7 d前的沙石入眼可能導(dǎo)致上皮損傷，共同造成了非液化莫拉菌的機(jī)會(huì)感染。莫拉菌性角膜炎患者自覺癥狀較輕，體征為卵圓形灰白色淺層潰瘍，多發(fā)生在中央偏下方，較小，邊界較清楚，發(fā)展緩慢，但也有迅速形成角膜深部潰瘍，前房積膿，甚至穿孔的發(fā)生?，F(xiàn)在多主張使用青霉素類、頭孢菌素類、β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類及氟喹喏酮類滴眼液。

非液化莫拉菌生長緩慢，不同菌種間有較高的相似度[11]，可以聯(lián)合分子診斷技術(shù)提高病原學(xué)檢出率[12-13]。非液化莫拉菌性角膜炎的臨床特點(diǎn)、治療及預(yù)后還有待進(jìn)一步觀察和積累病例。同時(shí)，對(duì)于行眼部手術(shù)及免疫功能低下而致條件致病菌發(fā)生的情況，應(yīng)引起臨床工作者的注意和警惕。