孟醒，劉愛連，田士峰，鞠燁，宋清偉

子宮內(nèi)膜癌(endometrial carcinoma，EC)是高發(fā)的女性惡性腫瘤之一。子宮內(nèi)膜息肉(endometrial polyp，EP)是一種子宮良性腫瘤性病變，主要為內(nèi)膜局部過(guò)度生長(zhǎng)所致。EC與EP臨床表現(xiàn)相似，若不能準(zhǔn)確診斷，會(huì)嚴(yán)重影響臨床治療及預(yù)后。MRI因具有多參數(shù)、多層面、多序列等成像特點(diǎn)，能很好地顯示子宮解剖結(jié)構(gòu)，故已成為診斷盆腔婦科疾病的常見手段之一。增強(qiáng)T2*加權(quán)血管成像(enhanced T2*weighted angiography，ESWAN)序列可以根據(jù)組織間磁敏感的差異獲得幅度值、相位值、R2*值和T2*值等定量參數(shù)，從而反映組織血氧含量的變化[1]?，F(xiàn)已應(yīng)用在評(píng)估子宮內(nèi)膜癌生物學(xué)行為等方面[2]。本研究主要研究ESWAN序列多定量參數(shù)對(duì)EC和EP的鑒別診斷的價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析我院于2012年6月至2019年7月經(jīng)手術(shù)病理診斷的EC或EP且進(jìn)行常規(guī)的MRI和ESWAN的患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為EC或EP，并且臨床病理資料完整；(2)無(wú)MR檢查禁忌證，術(shù)前行盆腔1.5 T MR檢查(含ESWAN序列)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病灶最大徑≤1.0 cm；(2)合并有其他的子宮疾??；(3)圖像偽影影響子宮內(nèi)膜的觀察和測(cè)量；(4)在行MRI檢查前，接受過(guò)活檢或刮宮等診療。最終入組EC 25例，EP 20例。EC組患者年齡34～82歲，平均(57.2±12.2)歲，其中絕經(jīng)前期9例，絕經(jīng)期16例，其中19例臨床表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血、流液，4例表現(xiàn)為月經(jīng)量增多，1例表現(xiàn)為腹痛，1例為摘節(jié)育環(huán)時(shí)發(fā)現(xiàn)；ⅠA期15例，ⅡB期3例，Ⅱ期2例，Ⅲ期3例，Ⅳ期2例；病理類型包括內(nèi)膜樣腺癌23例，漿液性腺癌2例；EP組患者年齡34～81歲，平均(61.9±14.1)歲，其中絕經(jīng)前期4例，絕經(jīng)期16例，其中12例臨床表現(xiàn)為陰道流液、流血等，2例為下腹痛，6例無(wú)明顯臨床表現(xiàn)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。

1.2 檢查方法

采用美國(guó)GE Signa HDxt 1.5 T MR和體部8通道相控陣線圈對(duì)患者行常規(guī)的盆腔和ESWAN檢查。各序列及參數(shù)見表1。

1.3 數(shù)據(jù)測(cè)量

將所得的檢查圖像上傳到GE ADW 4.6工作站，利用Functool軟件對(duì)ESWAN原始圖像進(jìn)行后處理，分別得到幅度圖、相位圖、R2*圖、T2*圖。將相位圖中病灶內(nèi)呈低信號(hào)的點(diǎn)狀、細(xì)線樣及點(diǎn)線樣結(jié)構(gòu)定義為磁敏感信號(hào)(intratumoral susceptibility signal intensity，ITSS)[3]。參考Park等[3]的方法對(duì)病灶內(nèi)部的ITSS的顯示情況進(jìn)行評(píng)分：0分，沒有ITSS；1分，1～5個(gè)點(diǎn)狀低信號(hào)或細(xì)線樣低信號(hào)最大徑＜5 mm；2分，6～10個(gè)點(diǎn)狀或細(xì)線樣低信號(hào)最大徑5～10 mm；3分，≥11個(gè)點(diǎn)狀或呈現(xiàn)為細(xì)線樣低信號(hào)最大徑＞10 mm。評(píng)分采用雙盲法，由兩名分別擁有8年和5年MR診斷經(jīng)驗(yàn)的影像醫(yī)師分別對(duì)兩組圖像進(jìn)行一次ITSS評(píng)分，如果兩名醫(yī)師的結(jié)果不一致，則以第三名高級(jí)職稱的影像診斷醫(yī)師結(jié)果為準(zhǔn)。由同樣兩名觀察者在不知曉病理結(jié)果的前提下分別在工作站上完成兩組病變幅度值、R2*值和T2*值的測(cè)量：大小約1.0 cm2的感興趣區(qū)(region of interest，ROI)放置于病灶截面最大的相鄰三個(gè)層面腫瘤實(shí)質(zhì)區(qū)病灶軸位最大截面，取三層面平均值，并記錄下各參數(shù)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 22.0軟件對(duì)各參數(shù)值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以Mann-Whitney 秩和檢驗(yàn)比較兩組評(píng)分差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intra-class correlation coefficients，ICC)檢驗(yàn)兩名觀察者對(duì)兩組病灶幅度值、相位值、R2*值和T2*值測(cè)量結(jié)果的一致性，ICC＜0.40為一致性差，0.40≤ICC＜0.75 為一致性中等，ICC≥0.75 為一致性好。采用Kolmogorov-Smirov檢驗(yàn)各參數(shù)是否符合正態(tài)分布，符合者采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，均值以±s表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不符合者采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)，用M±s四分位間距表示。采用受試者工作特征曲線(receiver operator characteristic curve，ROC曲線)分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的參數(shù)的診斷效能，獲得ROC曲線下面積(area under curve，AUC)、閾值、敏感性和特異性。

表1 磁共振掃描序列及參數(shù)Tab. 1 MRI protocols and scanning parameters

2 結(jié)果

2.1 相位圖ITSS顯示情況

兩名觀察者對(duì)兩組病變相位圖上ITSS的顯示情況的評(píng)分結(jié)果及一致性檢驗(yàn)見表2。

2.2 兩名觀察者測(cè)量結(jié)果的一致性檢驗(yàn)

兩名觀察者測(cè)量?jī)山M病灶幅度值、R2*值和T2*值測(cè)量結(jié)果及一致性檢驗(yàn)結(jié)果，各組數(shù)值一致性均很好，ICC＞0.75，見表3。

2.3 兩組病灶ESWAN各參數(shù)值的比較

兩組病灶各參數(shù)值均符合正態(tài)分布。EC組的R2*值大于EP組，T2*值小于EP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組間幅度值和相位值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。具體結(jié)果見表4(圖1，2)。

表2 兩名觀察者對(duì)兩組病變ITSS評(píng)分結(jié)果Tab. 2 The ITSS scores of the two groups were obtained by two observers

表3 兩名觀察者測(cè)量?jī)山M病灶各參數(shù)值結(jié)果及一致性檢驗(yàn)結(jié)果(±s)Tab. 3 Results of parameters and consistency test of lesions in the two groups measured by two observers (±s)

表3 兩名觀察者測(cè)量?jī)山M病灶各參數(shù)值結(jié)果及一致性檢驗(yàn)結(jié)果(±s)Tab. 3 Results of parameters and consistency test of lesions in the two groups measured by two observers (±s)

參數(shù)EC組(25例)EP組(20例)觀察者1觀察者2ICC觀察者1觀察者2ICC幅度值894.19±271.50912.68±295.860.996888.89±233.69880.19±246.130.992 R2*值(Hz)16.01±3.3116.53±3.680.95311.78±3.6611.87±3.670.972 T2*值(ms)70.82±18.0769.94±19.150.956116.02±50.95114.64±47.650.937

表4 兩組病灶各參數(shù)值比較結(jié)果(±s)Tab. 4 Comparison results of lesion parameters between the two groups (±s)

表4 兩組病灶各參數(shù)值比較結(jié)果(±s)Tab. 4 Comparison results of lesion parameters between the two groups (±s)

參數(shù)EP組(20例)EC組(25例)t值P值幅度值885.43±254.36817.77±269.65-0.8580.396*值(Hz)11.62±3.9416.37±3.654.191＜0.001 T2*值(ms)121.91±54.1370.56±20.99-4.009＜0.001 R2

表5 R2*值、T2*值對(duì)子宮內(nèi)膜癌的診斷效能Tab. 5 Diagnostic efficacy of R2* and T2* values in endometrial carcinoma

2.4 各參數(shù)鑒別診斷的效能評(píng)估

R2*值和T2*值對(duì)兩組病灶的診斷效能見表5和圖3。

3 討論

3.1 EC與EP鑒別診斷的必要性

EP是一種息肉樣贅生物，主要附著在宮腔內(nèi)壁，并且向?qū)m腔內(nèi)凸入，月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)或絕經(jīng)后出血為其主要臨床表現(xiàn)。EC為上皮組織來(lái)源的惡性腫瘤，是女性生殖系統(tǒng)的三大惡性腫瘤之一，其發(fā)病率逐年升高，并且呈年輕化發(fā)展趨勢(shì)[4]，主要臨床表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血。EC與EP臨床表現(xiàn)相似，若不能準(zhǔn)確診斷，會(huì)嚴(yán)重影響臨床治療及預(yù)后。目前臨床上常采用的檢查手段為活檢，但由于樣本量有限，有時(shí)不能準(zhǔn)確定性，且部分患者存在宮頸或陰道狹窄，也不適用于此項(xiàng)檢查[5]。MRI因具有多參數(shù)、多層面、多序列等成像特點(diǎn)，能很好地顯示子宮解剖結(jié)構(gòu)，故已成為診斷盆腔婦科疾病的常見手段之一。隨著科技的發(fā)展，功能成像在臨床診斷中的應(yīng)用越來(lái)越多，不僅能反映組織血供，還可以監(jiān)測(cè)代謝功能、分子擴(kuò)散等變化，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)MR的不足之處。

ESWAN技術(shù)在不同的TE時(shí)間采集多個(gè)回波，同時(shí)獲得幅度值、相位值、R2*值和T2*值[6]，定量反映組織的磁敏感特征。在研究結(jié)果中兩名觀察者測(cè)量的ESWAN幅度值、R2*值和T2*值的一致性較好，提示其具有良好的穩(wěn)定性。

3.2 ITSS鑒別EC和EP的價(jià)值

幅度值主要表示磁矩的大小，能夠體現(xiàn)磁敏感物質(zhì)的含量。相位值表示磁矩的方向，順磁性物質(zhì)呈現(xiàn)低信號(hào)，而抗磁性物質(zhì)呈現(xiàn)為高信號(hào)。ITSS表示磁敏感信號(hào)的強(qiáng)度，在相位圖上顯示為病變內(nèi)的低信號(hào)區(qū)域，形態(tài)上為點(diǎn)狀、線狀或混雜結(jié)構(gòu)，可以顯示病變內(nèi)的靜脈血管和微出血[3]。本研究中EC在相位圖上較EP顯示出更多的ITSS。分析其原因，可能由于EC為惡性腫瘤，腫瘤內(nèi)部常伴發(fā)血管、壞死、出血等結(jié)構(gòu)，且生成的血管結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定、形狀不規(guī)則、分支紊亂，易形成動(dòng)靜脈畸形[7]。這些結(jié)構(gòu)內(nèi)含有較多的血氧代謝產(chǎn)物、鐵等順磁性物質(zhì)，使磁場(chǎng)發(fā)生去相位，因此在相位圖上顯示出較多的ITSS[8-9]。在本研究中兩組病例間幅度值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，根據(jù)Xin等[6]和田士峰等[10]既往研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)幅度圖可顯示組織的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，更適合于觀察病變的形態(tài)，而非定量分析。

3.3 R2*和T2*值鑒別EC和EP的價(jià)值

R2*值為表觀橫向弛豫率，是由不同時(shí)間進(jìn)行梯度重聚所測(cè)得的，T2*值為自由感應(yīng)衰減產(chǎn)物，R2*值和T2*值呈負(fù)相關(guān)[11]。當(dāng)血液的代謝產(chǎn)物去氧血紅蛋白、含鐵血黃素、正鐵血紅蛋白等順磁性物質(zhì)使磁場(chǎng)不均勻性發(fā)生去相位時(shí)，T2*值降低，R2*值升高[12]。本研究結(jié)果中，EC組的R2*值大于EP組，T2*值小于EP組。EC較EP會(huì)生成更多的新生血管[13]，且EC為惡性腫瘤新陳代謝較高，會(huì)攝取更多的糖、蛋白質(zhì)和氧氣等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)[14]，導(dǎo)致順磁性物質(zhì)濃度增高，從而引起T2*值減低，R2*值升高，與本研究結(jié)果相符。ROC曲線示R2*值和T2*值的AUC分別為0.810和0.850，對(duì)EC和EP的鑒別診斷有一定的價(jià)值。

綜上所述，ESWAN序列的R2*值和T2*值對(duì)EC與EP有較高的鑒別診斷價(jià)值，為臨床治療提供依據(jù)，值得推廣應(yīng)用。

利益沖突：無(wú)。