馬曉麗 李志琴 謝琴 楊冬華 張慧玲 綻麗 劉佳雯 張永棟

青海大學(xué)附屬醫(yī)院，青海 西寧810001

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為主要特征的一種疾?。?-2］，病程長(zhǎng)、治愈率低、合并癥多、致殘及病死率高［3］。全球疾病負(fù)擔(dān)研究估計(jì)全世界有1.745億成年人患有COPD，有3200萬(wàn)人死于COPD［4］；在我國(guó)，COPD常發(fā)生于40歲以上的人群［5］，患病率高達(dá)13.7%［4］，死亡人數(shù)超過(guò)90萬(wàn)［6］。2019年COPD的診斷、治療與預(yù)防全球指南（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）指出COPD不只是一種肺臟疾病，其具有顯著的肺外合并癥，常以慢性全身炎癥為主要表現(xiàn)，可導(dǎo)致COPD患者病情進(jìn)行性加重［7］。

COPD合并癥種類的繁多、復(fù)雜，對(duì)COPD患者的生活質(zhì)量、急性發(fā)作頻率、短期及長(zhǎng)期預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)不同［7］，對(duì)COPD患者合并癥的綜合評(píng)估日益受到臨床的重視。因此，對(duì)COPD患者不同分期伴有合并癥的數(shù)量、種類及其分布情況進(jìn)行回顧性分析，在臨床治療和患者的預(yù)后方面具有重要的意義［8-9］。本研究回顧性收集COPD住院患者的臨床資料，分析其合并癥的種類及分布情況，從而為高海拔地區(qū)COPD診斷、治療、預(yù)后的研究提供更加有力的臨床證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象2016年1月至2019年9月某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院住院的COPD患者共3264例，包括主診斷1163例（35.63%），次診斷2101（64.37%）；男性2128例（65.20%），女性1136例（34.80%）。根據(jù)疾病診斷分期分為COPD急性加重期（acute exacerbation of COPD，AE-COPD）和COPD穩(wěn)定期（stable phase of COPD，SPCOPD）兩組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2019年GOLD指南［7］規(guī)定的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)；②世居青海省；③同一患者不同時(shí)間就診病例作為不同的研究對(duì)象；④病程不少于半年。

1.2 方法

1.2.1 抽樣方法及資料收集。采用整群抽樣的方法，通過(guò)病案管理系統(tǒng)檢索2016年1月至2019年9月出院患者疾病診斷的主診斷及次診斷中含COPD（ICD-10編碼J44.x）的病例，確定研究指標(biāo)項(xiàng)（依據(jù)病案資料，提取資料中的基本人口學(xué)信息、既往史、第一秒用力呼氣量占預(yù)計(jì)值的百分比即FEV1%預(yù)計(jì)值、C反應(yīng)蛋白水平等）建立數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.2.2 COPD的合并癥。以住院期間臨床醫(yī)師的診斷為主，且在病案中能找到相應(yīng)的診斷依據(jù)。包括高血壓、糖尿病、肺間質(zhì)纖維化、肺動(dòng)脈高壓、心血管系統(tǒng)疾?。╟ardiovascular disease，CVD，包括肺心病及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心律失常）、肺部腫瘤、焦慮抑郁狀態(tài)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS23.0數(shù)據(jù)處理軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較3264例COPD患者，60歲以上人群占較高比例（87.81%）。AE-COPD與SP-COPD患者在診斷類別、性別和病程差異上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而年齡、民族、職業(yè)和吸煙均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見表1。

表1 COPD患者的基本信息［例（%）］

2.2 COPD合并癥的分布情況3264例COPD患者中，有合并癥3204例。僅78例伴有一種合并癥，353例伴有兩種合并癥，723例伴有三種合并癥，2050例伴有四種及四種以上合并癥。而AE-COPD與SP-COPD合并癥的發(fā)生情況存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。見表2。

2.2.1 呼吸系統(tǒng)合并癥分布情況。有合并癥的COPD患者中，合并肺部感染（結(jié)核除外）2345例；肺間質(zhì)纖維化316例；肺動(dòng)脈高壓480例；呼吸衰竭1128例；結(jié)核感染（包括既往感染）406例；肺部腫瘤共119例；阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）81例；其他肺部疾?。òǚ未笈荨⒎未蟀?、肺結(jié)節(jié)、肺栓塞及支氣管哮喘等）1259例。AE-COPD與SP-COPD在肺部感染（結(jié)核除外）、肺間質(zhì)纖維化、呼吸衰竭、結(jié)核感染（含既往感染）及肺部腫瘤之間比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。見表3。

表2 AE-COPD與SP-COPD合并癥的發(fā)生情況［例（%）］

表3 AE-COPD與SP-COPD呼吸系統(tǒng)合并癥分布情況［例（%）］

2.2.2 心血管系統(tǒng)及血液免疫系統(tǒng)合并癥分布情況。有合并癥的COPD患者中，合并高血壓1279例；合并腦血管?。╟erebrovascular disease，CVD）2839例；合并低蛋白血癥365例；合并繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥92例。SPCOPD與AE-COPD之間比較，除了合并高血壓外，其他合并癥均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。見表4。

2.2.3 其他系統(tǒng)的合并癥分布情況。有合并癥的COPD的患者中，合并糖尿病443例；合并代謝紊亂綜合征（包括低鉀血癥、低鈉血癥、高尿酸血癥、高脂血癥等）964例；合并骨質(zhì)疏松74例；合并焦慮抑郁26例；合并肺性腦病46例；合并前列腺增生265例；合并有其他系統(tǒng)腫瘤（排除肺癌轉(zhuǎn)移）167例。另外，除骨質(zhì)疏松和其他系統(tǒng)腫瘤外，糖尿病、代謝紊亂綜合征、肺性腦病等其他合并癥在兩組之間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見表5。

表4 AE-COPD與SP-COPD心血管系統(tǒng)及血液免疫系統(tǒng)合并癥的分布［例（%）］

3 討論

本研究3264例COPD患者中有98.17%的COPD發(fā)生合并癥，62.65%的COPD患者合并有四種及四種以上在并癥。因此，合并癥很大程度上影響COPD患者的發(fā)病、病程、治療及預(yù)后；長(zhǎng)期居住在高海拔地區(qū)的人群，可能因缺氧導(dǎo)致機(jī)體COPD與多種疾病伴發(fā)，進(jìn)一步促進(jìn)了CVD、高血壓的發(fā)生，也可能導(dǎo)致并加重代謝紊亂和糖尿病以及其他系統(tǒng)的疾?。?0］。本研究發(fā)現(xiàn)，在高海拔地區(qū)心血管系統(tǒng)是COPD患者最常見和最嚴(yán)重的合并癥，可能在高海拔地區(qū)，在氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)水平增加及高血流切應(yīng)力等綜合因素影響下，致動(dòng)脈血管壁炎癥水平增加，血管內(nèi)皮功能受損，血管收縮及重塑，致CVD的風(fēng)險(xiǎn)增加［11］。何軍頵等［10］研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期居住在高原地區(qū)人群在適應(yīng)環(huán)境的過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)紅細(xì)胞增多、血管數(shù)量和血容量增加、血管收縮等一系列生理變化，從而增強(qiáng)了低氧耐受能力，但也增加了高原人群心血管事件發(fā)生的概率。同時(shí)，COPD合并肺部感染（結(jié)核除外）和結(jié)核感染（包括既往感染）分別占71.84%、12.43%，提示COPD是以肺部慢性炎性反應(yīng)導(dǎo)致氣流受限并進(jìn)行性發(fā)展的［12］。高巍巍等［13］的研究顯示，長(zhǎng)期居住在青海省中高海拔低氧的環(huán)境中，AE-COPD患者血清中IL-17、IL-18和中性粒細(xì)胞的炎性指標(biāo)較SP-COPD升高，另有Inghammar M等［14］研究顯示，由于我國(guó)西北地區(qū)氣候干燥、寒冷利于結(jié)核菌的生存，導(dǎo)致COPD合并肺結(jié)核的患病率顯著高于其他地區(qū)。曹海蘭等［15］研究顯示，肺結(jié)核是青海省負(fù)擔(dān)較重的一種傳染病，位居青海省傳染病第二位，因此，應(yīng)加強(qiáng)肺結(jié)核防控知識(shí)的宣傳，全面落實(shí)結(jié)核病防控策略，預(yù)防肺結(jié)核的發(fā)生。

表5 AE-COPD與SP-COPD其他系統(tǒng)合并癥分布情況［例（%）］

本研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者合并肺部腫瘤119例和其他系統(tǒng)腫瘤167例，且在SP-COPD組中均高于AECOPD組，這種差異可能與本研究納入的對(duì)象中的年齡、病程等因素有關(guān)。首先，COPD作為一種慢性病，常以SP-COPD為主診斷入院進(jìn)行隨訪檢查或者在SP-COPD期因其他疾病入院治療，篩查出合并腫瘤的可能較大；其次，AE-COPD組可能因病程較長(zhǎng)，患者因腫瘤而死亡。今后在COPD患者的診療過(guò)程，應(yīng)關(guān)注肺部及其他系統(tǒng)腫瘤的發(fā)生發(fā)展，加強(qiáng)對(duì)COPD患者合并腫瘤的發(fā)病機(jī)制、手術(shù)、放療、化療和靶向等不同治療手段的深入研究，已達(dá)到提高患者生存期和生活質(zhì)量目的。

本文研究顯示，合并糖尿病和代謝紊亂綜合征在AE-COPD與SP-COPD之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。多篇文獻(xiàn)報(bào)道［10，16-17］，約10%以上的糖尿病患者合并COPD。金穎等［18］研究顯示，糖尿病導(dǎo)致COPD患者內(nèi)分泌功能失調(diào)，因此控制血糖對(duì)提高COPD患者內(nèi)分泌功能和生命質(zhì)量具有重要的臨床意義。除上述合并癥外，COPD作為慢性病，還合并有焦慮抑郁、繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥、前列腺增生等其他系統(tǒng)疾病，仍需更多數(shù)據(jù)進(jìn)一步研究。另外，吸煙是COPD獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且吸煙支數(shù)越多，患COPD的風(fēng)險(xiǎn)越大。吸煙者比不吸煙者更容易發(fā)生呼吸道癥狀和肺功能的異常且病死率更高［19］。然而在本研究3264例COPD患者中，吸煙人群只有1179例，分析其主要原因?yàn)榛颊叽_診COPD后戒煙，在后續(xù)入院治療中，病史采集否認(rèn)吸煙史，導(dǎo)致相關(guān)信息缺失。因此在COPD患者病史既往史采集中，應(yīng)注意方法和技巧，避免病歷中遺漏重要信息的記錄。提示在COPD等慢病管理中，推廣使用結(jié)構(gòu)化病歷有重要意義。

綜上所述，通過(guò)本次回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在高海拔地區(qū)大部分COPD患者均合并有合并癥，其不僅威脅患者的生命健康，而且降低了患者的生存質(zhì)量。因此，如何監(jiān)測(cè)和保護(hù)COPD患者，降低其多種合并癥的發(fā)生，需有針對(duì)性的對(duì)COPD患者進(jìn)行綜合管理［20］。