宋海，馮美珠，孟凡寧

(1.華北理工大學(xué)附屬人民醫(yī)院會(huì)診中心，唐山 063001；2.河北省唐山市人民醫(yī)院科教科，唐山 063001；3.華北理工大學(xué)附屬人民醫(yī)院藥劑科，唐山 063001)

罕見病即罕見的、少有的疾病，對(duì)于常見病、多發(fā)病而言，是發(fā)病率很低的一大類散落在多個(gè)疾病系統(tǒng)的不同疾病的總稱。罕見病常累及人體多系統(tǒng)、多臟器，呈慢性、進(jìn)行性、耗竭性發(fā)展，多為終身患病或造成殘疾，不僅影響患者生活質(zhì)量，嚴(yán)重者可危及生命，一般需要長期甚至終身治療[1]。罕見病藥物的可及性是指罕見病患者能在合理的距離內(nèi)方便地在醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得治療罕見病藥物，并在經(jīng)濟(jì)上可以負(fù)擔(dān)。全球已有近7000種疾病被確定為罕見病，約占人類疾病的10%，只有1%罕見病有治療藥品。我國罕見病患者達(dá)到2000多萬例[2]，他們最常去地市級(jí)醫(yī)院[3]。目前對(duì)地市級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生治療罕見病藥物現(xiàn)狀研究，筆者未見文獻(xiàn)報(bào)道。因此，筆者于2017—2018年對(duì)唐山市二三級(jí)醫(yī)院臨床醫(yī)生關(guān)于治療罕見病藥物現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)研，為積極推動(dòng)和改善罕見病患者用藥困境提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 我國河北省唐山地區(qū)14家二三級(jí)公立綜合醫(yī)院的臨床醫(yī)生。

1.2方法

1.2.1抽樣方法 選擇唐山地區(qū)7個(gè)區(qū)、2個(gè)縣級(jí)市、5個(gè)縣，從中選擇具有代表性三級(jí)甲等醫(yī)院2家、二級(jí)甲等醫(yī)院12家臨床醫(yī)師作為調(diào)研對(duì)象。

1.2.2調(diào)查方法 參考相關(guān)文獻(xiàn)自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷。問卷內(nèi)容：使用的藥物類型、醫(yī)保報(bào)銷比例、社會(huì)捐助藥品比例、患者獲取藥品來源，見表1。調(diào)研問卷由專人向臨床科室在崗醫(yī)生一對(duì)一發(fā)放問卷，并在當(dāng)日或隔日收回。剔除無效問卷，由專人負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)錄入，所得數(shù)據(jù)由雙人核實(shí)錄入數(shù)據(jù)庫。無效問卷判定標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)生學(xué)歷、職稱、從醫(yī)年限及所在醫(yī)院4個(gè)基本信息及罕見病藥物治療情況缺1項(xiàng)。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用Excel對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行篩選，計(jì)數(shù)資料采用率和構(gòu)成比進(jìn)行描述。

2 結(jié)果

2.1基本情況

2.1.1問卷回收情況 本次調(diào)查共發(fā)放問卷2536份，實(shí)際回收2105份(回收率83.0%)，其中有效問卷2083份(有效問卷比例為99.0%)。醫(yī)生回答在過去1年中診治過罕見病治療情況的問卷353份(占有效問卷16.9%)；治療罕見病603例。

2.1.2治療罕見病醫(yī)生基本情況 353份診治罕見病治療情況的問卷中，醫(yī)師職稱：醫(yī)士4人(1.1%)，醫(yī)師48人(13.6%)，主治醫(yī)師131人(37.1%)，副主任醫(yī)師109人(30.9%)，主任醫(yī)師61人(17.3%)；其中三級(jí)醫(yī)院147人(41.6%)，二級(jí)醫(yī)院206人(58.4%)。被調(diào)研診治過罕見病的治療情況的醫(yī)生，主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生均高于2017年全國平均水平[1]。

2.2醫(yī)生主要使用藥物類型情況 結(jié)果見表2。從表2可見，醫(yī)生給>1/3罕見病患者全部使用國產(chǎn)藥，使用進(jìn)口藥較少。有1/4患者沒有用藥。

2.3罕見病患者用藥醫(yī)保報(bào)銷比例情況 結(jié)果見表3。從表3可見，罕見病患者用藥醫(yī)保報(bào)銷比例>50%僅34.5%，5.8%罕見病患者所用藥物全部都不能報(bào)銷，罕見病患者用藥負(fù)擔(dān)較重。

2.4罕見病患者獲得社會(huì)捐助藥品情況 結(jié)果見表4。從表4可見，罕見病患者很少獲得社會(huì)捐助藥品，曾獲得社會(huì)捐助藥品的患者僅5.8%。

2.5罕見病患者所使用藥品來源情況 結(jié)果見表5。從表5可見，超過一半的罕見病患者是從醫(yī)院藥房買藥，可見醫(yī)院藥房是罕見病患者獲得治療藥物的主要渠道，很大一部分罕見病患者要通過其他渠道獲得藥品，9份報(bào)告顯示患者多渠道獲得藥品。

3 討論

3.1當(dāng)前罕見病藥物現(xiàn)狀 罕見病隱匿性強(qiáng)，醫(yī)生認(rèn)知度低，誤診率高、難診斷、可治性低，政策法規(guī)滯后、醫(yī)療保障體系不全、藥品研發(fā)生產(chǎn)缺乏動(dòng)力、社會(huì)認(rèn)知度低、流行病學(xué)數(shù)據(jù)缺乏等，罕見病患者因病致貧，因病返貧現(xiàn)象嚴(yán)重[2，4]。自2015年以來國家陸續(xù)出臺(tái)多項(xiàng)政策，鼓勵(lì)罕見病藥物的引進(jìn)、研發(fā)和生產(chǎn)，加快罕見病藥品的注冊(cè)審評(píng)審批，但罕見病患者的藥物可及性仍有存在很多問題。在2018年國家發(fā)布的《第一批罕見病目錄》中有55種罕見病藥物在我國上市，有32種罕見病藥物在國家醫(yī)保目錄中。大部分罕見病沒有特效治療藥物，有些藥物沒有在中國上市、沒有進(jìn)入醫(yī)保目錄、沒有罕見病適應(yīng)證、在醫(yī)院門診用藥不能享受醫(yī)保報(bào)銷政策，很少醫(yī)院配備罕見病藥物，但大部分罕見病特效藥物的價(jià)格昂貴，有的年均藥費(fèi)達(dá)200余萬元，這對(duì)多數(shù)罕見病患者家庭而言是一種災(zāi)難性衛(wèi)生支出[3]。罕見病診斷難、治療難，罕見病患者用不上藥，用不起藥，藥物可及性差，罕見病患者的健康權(quán)嚴(yán)重受限，健康狀況不容樂觀。

3.2治療罕見病藥物現(xiàn)狀調(diào)研結(jié)果分析 調(diào)研結(jié)果顯示，超過1/3罕見病患者全部在使用國產(chǎn)藥，可能與罕見病特效藥通常只有北京、上海、廣州等中心城市個(gè)別診治罕見病的醫(yī)院有藥，而中等城市二三級(jí)醫(yī)院很少備有治療罕見病特效藥，加上大多數(shù)患者經(jīng)濟(jì)條件較差，一些進(jìn)口特效藥又不在醫(yī)保目錄內(nèi)，患者對(duì)昂貴的醫(yī)藥費(fèi)用難以承受，醫(yī)生主要以國產(chǎn)藥對(duì)癥處理等原因有關(guān)。罕見病患者醫(yī)保報(bào)銷比例在50%以上為34.8%，高于李瑩等[3]報(bào)道的27.6%，可能與中等城市二三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生更多選擇對(duì)癥處理的且在醫(yī)保目錄中、醫(yī)院藥房有的藥物為主有關(guān)。罕見病患者曾獲得社會(huì)捐助藥品僅5.9%，可能與非重點(diǎn)中心城市的經(jīng)濟(jì)狀況較差、信息相對(duì)閉塞，與外界交流少，患者獲贈(zèng)藥品包括參加臨床試驗(yàn)機(jī)會(huì)少等有關(guān)。超過一半的罕見病患者是從醫(yī)院藥房買藥，可能與中等城市二三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生獲得治療罕見病特效藥有限，醫(yī)生給罕見病患者所使用的多以對(duì)癥狀處理的藥品有關(guān)；可見醫(yī)院藥房仍然是罕見病患者用藥的主要渠道；條件比較好的罕見病患者選擇到中心城市就醫(yī)，對(duì)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，罕見病患者通常會(huì)就近治療[1，3]。罕見病發(fā)病率低、病種多、患者分散，由于罕見病患者分布在農(nóng)村略多，最常去地市級(jí)醫(yī)院[3]，而治療主要集中在北京、上海、廣州等診治能力較強(qiáng)的三級(jí)醫(yī)院[5]。對(duì)在中等城市二三級(jí)醫(yī)院就診的罕見病患者而言，改善其藥物可及性及規(guī)范化藥物治療現(xiàn)狀仍有很大挑戰(zhàn)。從調(diào)研結(jié)果來看，唐山市罕見病患者用藥負(fù)擔(dān)較重，藥物可及性較差。

表1 醫(yī)生使用罕見病用藥情況調(diào)查表

表2 醫(yī)生主要使用藥物類型情況

表3 罕見病患者用藥醫(yī)保報(bào)銷比例情況

表4 罕見病患者獲得社會(huì)捐助藥品比例情況

表5 罕見病患者所使用藥品來源情況

3.3本次調(diào)研的啟示與建議 綜上所述，立足中國國情及罕見病診療現(xiàn)狀，改善我國中等城市罕見病患者治療藥物困境，結(jié)合本研究得到的啟示，建議如下：①改善當(dāng)前企業(yè)研發(fā)生產(chǎn)罕見病藥物的激勵(lì)政策[2，6]；②加速境外上市藥物在國內(nèi)的上市快速注冊(cè)審批政策；③積極推動(dòng)改善當(dāng)前罕見病藥物醫(yī)保支付政策，罕見病藥物進(jìn)入國家醫(yī)保目錄、已經(jīng)在醫(yī)保目錄內(nèi)的無罕見病適應(yīng)證的增補(bǔ)適應(yīng)證、罕見病藥物納入慢病門診用藥醫(yī)保報(bào)銷政策，探討解決罕見病患者治療設(shè)備耗材醫(yī)保報(bào)銷政策問題及家庭護(hù)理問題；探討超級(jí)罕見病藥物的多方支付路徑；④疏通罕見病藥物商業(yè)供應(yīng)渠道，各地區(qū)至少一家醫(yī)院或機(jī)構(gòu)(如專屬藥房直接配送模式)能夠供應(yīng)罕見病藥品[6]，避免偏遠(yuǎn)地區(qū)患者異地買藥問題；⑤積極探索研究對(duì)罕見病有治療作用的現(xiàn)有藥物新用途[7-8]，即適應(yīng)證拓展[6]；以及規(guī)范超說明書用藥的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)把控問題[9]，包括針對(duì)罕見病患者超適應(yīng)證用藥的醫(yī)保報(bào)銷和如何免于對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生處罰問題；⑥完善罕見病社會(huì)救助機(jī)制，推動(dòng)生育險(xiǎn)和商業(yè)險(xiǎn)等其他險(xiǎn)種進(jìn)入罕見病防治領(lǐng)域?？傊ㄟ^加強(qiáng)罕見病藥物研發(fā)、生產(chǎn)及引進(jìn)，醫(yī)保等方式支付，渠道供應(yīng)，使罕見病患者用得上藥用得起藥，提高藥物的可及性，改善罕見病患者用藥困境。

本研究的不足：①問卷是根據(jù)罕見病診療現(xiàn)狀及相關(guān)文獻(xiàn)自行設(shè)計(jì)，沒有專家評(píng)議及信度和效度測(cè)定；②沒有患者群體參與；③沒有針對(duì)特定罕見病及所使用的具體藥物；④本研究雖然覆蓋面廣，醫(yī)生群體量大，但已經(jīng)診療罕見病的醫(yī)生較少。盡管存在上述限制，但筆者認(rèn)為此研究數(shù)據(jù)有一定參考價(jià)值，因?yàn)樗鼈儊碜源碇袊蠖鄶?shù)的罕見病患者就診的一個(gè)中等城市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)罕見病藥物現(xiàn)狀，是罕見病患者就診的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對(duì)改善中國罕見病藥物現(xiàn)狀及制訂政策具有一定的參考價(jià)值，為未來開展覆蓋全國各級(jí)城市的醫(yī)院醫(yī)生治療罕見病藥物狀況提供參考。