程 峰，邱兆磊，王振杰，宋 琦，陳 硬，姜 海，王 強(qiáng)，杜 杰，夏雅琴，郭 捷，都小英

胰腺炎是臨床常見(jiàn)的急重癥之一，也是急診科最常見(jiàn)的急腹癥之一，病情重、進(jìn)展快，嚴(yán)重威脅人民生命健康。急性胰腺炎的病因很多，常見(jiàn)的有膽源性、酒精性、不良飲食、高脂血癥等，膽源性胰腺炎是最常的類型[1]。近年來(lái)，急性胰腺炎治療取得不少進(jìn)展，但是仍然效果不理想。膽源性胰腺炎病因治療十分關(guān)鍵，但是病因治療的方式仍然存在很大的爭(zhēng)議，常見(jiàn)的有手術(shù)、內(nèi)鏡等，手術(shù)治療方案包括開腹或經(jīng)腹腔鏡的膽囊切除、膽管切開引流術(shù)等[2]，亦可采用經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)取石或者聯(lián)合胰膽管括約肌切開術(shù)等治療手段，但是手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、無(wú)法床邊進(jìn)行、費(fèi)用高，不利于廣泛開展，且危重病人常難以耐受手術(shù)，早期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。而超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺術(shù)(ultrasound guided percutaneous transhepatic gallbladder drainage,PTGD)作為一種超聲介入治療方案可以床邊進(jìn)行，置管后可以引流膽汁，解除膽道梗阻，從而緩解膽源性胰腺炎的病因，而是否能夠利于膽源性胰腺炎的治療目前國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少，且尚缺乏令人信服的結(jié)果。基于此，本研究回顧性分析超聲引導(dǎo)下PTGD術(shù)在膽源性胰腺炎中的治療效果，現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診外科2014年1月至2019年8月收治的急性膽源性胰腺炎病人128例，按是否行PTGD引流術(shù)分為觀察組(64例)和對(duì)照組(64例)，2組病人年齡、體質(zhì)量、APACHEⅡ評(píng)分具有可比性。所有病人均符合急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：與急性胰腺炎相符的腹痛；血清淀粉酶升高至少正常上限3倍；腹部CT提示符合急性胰腺炎影像學(xué)表現(xiàn)。同時(shí)超聲或者CT提示有膽囊增大壁厚、膽囊結(jié)石或膽總管結(jié)石、膽管擴(kuò)張等膽源性的證據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：治療過(guò)程中由于病情需要更改治療方案，如對(duì)照組治療中行膽囊穿刺等；治療未達(dá)到預(yù)計(jì)周期自行出院或者轉(zhuǎn)院、死亡者；合并有心肺等其他重要臟器嚴(yán)重合并癥可能影響治療效果；年齡<18周歲或>75周歲；膽囊管結(jié)石嵌頓膽囊穿刺無(wú)效者。本研究中所有有創(chuàng)操作均簽署知情同意書。

1.2 方法 觀察組入院24 h內(nèi)行PTGD術(shù)，對(duì)照組為由于膽囊床游離、張力不夠、或者病人家屬拒絕穿刺等未行PTGD病人。2組均給予相同治療，包括禁食水、胃腸減壓、生長(zhǎng)抑素、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，腹脹緩解后開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，胰周出現(xiàn)片積液及時(shí)給予超聲引導(dǎo)下穿刺引流等。

所有病人穿刺前均常規(guī)行超聲檢查，觀察膽囊大小、位置、膽囊床大小、張力及周圍器官情況。穿刺由具有豐富穿刺經(jīng)驗(yàn)的固定穿刺醫(yī)生進(jìn)行操作。具體操作過(guò)程如下：病人仰臥位，取右側(cè)腋前線或腋中線第8、9肋間為穿刺點(diǎn)，具體根據(jù)膽囊位置作適當(dāng)調(diào)整。常規(guī)消毒、鋪巾，采用腹部凸陣探頭，無(wú)菌套保護(hù)下定位，2%利多卡因定位點(diǎn)局麻，超聲引導(dǎo)下置入8F豬尾巴管，避開肝臟較大血管、膽管，經(jīng)膽囊床進(jìn)入膽囊內(nèi)，退出針芯，接注射器回抽見(jiàn)膽汁確認(rèn)進(jìn)入膽囊，退出支撐管并將穿刺管繼續(xù)送入3～4 cm，固定穿刺管，外接引流袋，留取膽汁送細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。定時(shí)沖洗，利于引流。后續(xù)復(fù)查時(shí)若出現(xiàn)胰周片狀積液均給予超聲引導(dǎo)下穿刺引流術(shù)。病人病情穩(wěn)定后出院，繼續(xù)隨訪是否出現(xiàn)胰周感染、胰瘺。穿刺4周后夾管3～5 d后無(wú)腹痛、發(fā)熱后復(fù)查彩超，根據(jù)具體病因及病人意愿拔除穿刺管，或者膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石等進(jìn)一步行腹腔鏡膽囊切除術(shù)、膽總管探查、ERCP等治療。

1.3 觀察指標(biāo) 選擇與胰腺炎病情相關(guān)性較強(qiáng)的臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行觀察比較，由于病人均為急診入院，且該研究為回顧性分析，病人進(jìn)行相關(guān)檢查的時(shí)間點(diǎn)可能存在一定差異，通過(guò)病歷選擇將差異控制在24 h內(nèi)。(1)臨床指標(biāo)：2組病人腹脹緩解時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生情況包括胰周積液、胰周感染、胰瘺、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、多器官功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生率以及病死率情況。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：比較2組病人入院0(入院時(shí))、3、6 d的白細(xì)胞(WBC)、谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、總膽紅素、降鈣素原(PCT)、乳酸變化情況；并進(jìn)行入院0 d及治療后1周Balthazar CT評(píng)分比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人治療后臨床指標(biāo)比較 觀察組病人腹脹緩解時(shí)間、排氣時(shí)間、胰周積液率、胰周感染率、住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)；2組病人胰瘺率、ARDS率、MODS率和病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 2組病人治療后臨床指標(biāo)的比較[n;百分率(%)]

2.2 2組病人實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 2組病人入院時(shí)WBC、ALT、膽紅素、PCT、乳酸和Balthazar CT評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，入院3 d和6 d時(shí)WBC、ALT、膽紅素、PCT和乳酸水平觀察組均低于對(duì)照組(P<0.01)，入院7 d時(shí)Balthazar CT評(píng)分觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 2組病人實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

3 討論

膽源性胰腺炎發(fā)病主要是膽道炎癥、結(jié)石導(dǎo)致膽管、十二指腸乳頭梗阻，造成胰液排出受阻，胰酶激活從而引發(fā)急性胰腺炎[4]。因此，在膽源性胰腺炎治療過(guò)程中，解除膽道梗阻、緩解胰膽管壓力至關(guān)重要，目前外科主要進(jìn)行 ERCP 或手術(shù)切開治療[5]。早期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，ERCP無(wú)法床邊進(jìn)行，費(fèi)用高，無(wú)法隨時(shí)進(jìn)行，專業(yè)性強(qiáng)，仍有部分病人因?yàn)椴∏槲Ｖ責(zé)o法耐受此項(xiàng)治療，因此采取一項(xiàng)微創(chuàng)且能充分引流膽汁達(dá)到膽道減壓的方法對(duì)此類病人尤為重要，而PTGD雖然不能根除病因，但是能夠通暢引流、達(dá)到降低膽道壓力的目的，又能方便床邊隨時(shí)進(jìn)行，穿刺時(shí)間短，一般5～10 min即可完成操作，病情穩(wěn)定后再行ERCP、手術(shù)等治療。PTGD術(shù)創(chuàng)傷小、成功率高、并發(fā)癥少，經(jīng)過(guò)短期培訓(xùn)即可進(jìn)行操作，方便推廣實(shí)施，符合現(xiàn)代急性胰腺炎治療微創(chuàng)化甚至無(wú)創(chuàng)化趨勢(shì)[6]，本研究中觀察組無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。與對(duì)照組比較，觀察組病人腹脹緩解時(shí)間、排氣時(shí)間提前，說(shuō)明PTGD治療有利于緩解膽源性胰腺炎癥狀。觀察組胰周積液、胰周感染、胰瘺發(fā)生率均低于對(duì)照組，而相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)也有類似提示，觀察組在治療后3 d、6 d WBC、膽紅素、ALT、PCT、乳酸水平均優(yōu)于對(duì)照組，提示經(jīng)過(guò)膽道引流后膽道壓力降低，使膽道炎癥得到及時(shí)控制、肝臟功能好轉(zhuǎn)、及時(shí)消除了膽源性胰腺炎的啟動(dòng)因素，這些有利于胰腺炎的控制，降低并發(fā)癥，這一點(diǎn)與周祖邦等[7]研究有相似結(jié)果。尤其是文獻(xiàn)報(bào)道PCT可能與胰腺炎嚴(yán)重程度存在預(yù)測(cè)作用，觀察組降鈣素原低于對(duì)照組亦有類似提示作用。研究結(jié)果亦顯示，2組間ARDS、MODS發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮膽囊穿刺對(duì)于早期局部癥狀控制較好，但是對(duì)于胰腺外臟器作用可能沒(méi)有明顯意義，胰腺外損傷主要是由急性胰腺炎繼發(fā)炎癥反應(yīng)失控所致。且2組病人死亡病例均較少，均為出院后死亡，病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究結(jié)果顯示，PTGD有利于膽源性胰腺炎的臨床癥狀的控制，減少住院時(shí)間、降低胰周積液、感染、胰瘺的發(fā)生率，能夠改善病人的治療效果，且安全、方便推廣。但本研究納入病例數(shù)有限，結(jié)論仍然需要大樣本、多中心研究進(jìn)一步論證。