張科 羅興靜

摘?要：[目的]對2017年中國內陸31個省級行政區(qū)域衛(wèi)生總費用（TEH）的籌資水平和籌資結構分別進行聚類分析，探討TEH的地域性差異。[方法]采用系統(tǒng)聚類方法，對2017年中國31省級行政區(qū)域人均TEH、TEH/GDP，政府衛(wèi)生支出/TEH、社會衛(wèi)生支出/TEH、個人衛(wèi)生支出/TEH等指標分別進行聚類;運用ArcGIS 10.2軟件，對TEH籌資水平與籌資結構的聚類結果制作地圖。[結果]人均TEH、TEH/GDP及TEH籌資結構均被聚為4類地區(qū);2017年全國人均TEH為3783.83元，北京的人均TEH最高，為10106.42元，江西最低，為2717.89元，高投入地區(qū)人均TEH高于低投入地區(qū)2.75倍。TEH/GDP全國為6.36%，西藏最高為10.63%，江蘇最低為4.3%。TEH籌資結構聚類中，第一類地區(qū)為西藏，政府籌資達68.55%，為全國最高，個人衛(wèi)生支出為516%，為全國最低;第二類地區(qū)6個省，籌資結構多為4∶3.3∶2.7;第三類地區(qū)20個省級行政區(qū)域的籌資結構多為3∶4∶3;第四類地區(qū)為上海、北京、浙江、江蘇，籌資結構為2∶6∶2。[結論]2017年中國31省級行政區(qū)域TEH籌資水平及籌資結構均存在明顯地域差異。

關鍵詞：衛(wèi)生總費用;人均衛(wèi)生總費用;籌資水平;系統(tǒng)聚類;籌資結構

中圖分類號：F2?文獻標識碼：A?doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2020.31.003

衛(wèi)生總費用（total expenditure on health，TEH）是衡量一個國家或地區(qū)衛(wèi)生籌資水平及其利用程度的重要經濟指標。我國衛(wèi)生總費用構成包括政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出和居民個人衛(wèi)生支出，近年來，我國TEH籌資水平呈逐年遞增趨勢，政府衛(wèi)生投入規(guī)模持續(xù)擴大，社會籌資水平大幅度提升，個人衛(wèi)生支出相對比重穩(wěn)步下降;但我國地域遼闊，不同地區(qū)之間經濟發(fā)展水平存在較大差距，為了解中國TEH籌資水平和籌資結構地域的差異性，為全國制定和改進衛(wèi)生籌資政策提供借鑒，本文采用系統(tǒng)聚類方法，對2017年中國內陸31個省級行政區(qū)域（簡稱中國31省，不包含中國的臺灣地區(qū)、香港和澳門特別行政區(qū)）的TEH籌資水平和籌資結構進行分析和探討。

1?資料與方法

1.1?資料來源

中國2017年31省的人均TEH、TEH/GDP和TEH籌資結構占比等指標均來源于《2018年中國衛(wèi)生總費用研究報告》。

1.2?研究方法

采用系統(tǒng)聚類分析的Q型聚類，對2017年中國31省TEH的籌資水平（包括人均TEH、TEH/GDP）和TEH籌資結構占比（包括政府衛(wèi)生支出/TEH、社會衛(wèi)生支出/TEH、個人衛(wèi)生支出/TEH）等指標分別進行聚類;為了直觀的表達TEH籌資水平與籌資結構的地域性差異，運用ArcGIS 10.2軟件中ArcMap模塊，對TEH籌資水平與籌資結構的各指標對應的聚類結果制作地圖;基礎地圖為中國1∶100萬省界矢量地圖。

1.3?統(tǒng)計分析

采用Excel 2016進行數據整理，SPSS22.0進行系統(tǒng)聚類分析，ArcGIS10.2完成中國31省各指標類別地圖的制作。

2?結果

2.1?中國及31省TEH概況

2017年中國TEH為52598.28億元，按可比價格計算，比上一年（2016年）增長9.03%，高于GDP增長速度（6.86%）2.17個百分點，中國省級之間TEH的差距較大，廣東位居第一，達4619.23億元，西藏最低，為139.28億元，兩者相差33.20倍;位居第二的江蘇，其TEH與廣東相差928.02億元。

2.2?TEH的籌資水平

2.2.1?人均TEH

對2017年中國31省的人均TEH進行聚類分析，可以將其分為4類地區(qū)，圖1顯示：第一類地區(qū)，包括北京、上海，人均TEH分別為10106.42元、8630.30元;天津獨為第二類地區(qū)，人均TEH為5554.36元;第三類地區(qū)，包括浙江、江蘇、寧夏等18省，人均TEH為3542.76-4995.65元，其中，浙江最高，黑龍江最低;第四類地區(qū)，包括江西、安徽、貴州等10省，人均TEH為2717.89-3149.36元，其中，云南最高，江西最低。

2.2.2?TEH/GDP

對中國31省TEH/GDP進行聚類分析，可以將其分為4類地區(qū)，圖2可見：第一類包括西藏、甘肅、青海、新疆，TEH/GDP為10.01%-10.63%，其中，西藏最高，新疆最低;第二類包括云南、北京、貴州等7省，TEH/GDP為7.71%-9.15%，其中，云南最高，貴州最低;第三類包括河北、河南、湖北等14省，TEH/GDP為6.03%-7.02%，其中，陜西最高，江西最低;第四類包括江蘇、福建、天津等6省，TEH/GDP為4.30%-5.46%，其中，浙江最高，江蘇最低。

2.3?TEH籌資結構占比

2017年中國TEH籌資結構占比中，政府衛(wèi)生支出/TEH為28.91%，較2016年下降1.10%，社會衛(wèi)生支出/TEH為42.32%，較2016年增長1.11%，個人衛(wèi)生支出/TEH為28.77%，較2016年下降0.01%。對中國31省TEH籌資結構占比進行聚類分析，可以將其分為4類地區(qū)，圖3顯示：第一類為西藏，其政府衛(wèi)生支出/TEH為68.45%，社會衛(wèi)生支出/TEH為2629%，個人衛(wèi)生支出/TEH為5.16%;第二類包括青海、貴州、江西等6省，政府衛(wèi)生支出/TEH為3591%-4715%，社會衛(wèi)生支出/TEH為26.84%-35.78%，個人衛(wèi)生支出/TEH為24.14%-28.31%;第三類包括海南、四川、廣東等20個省，此類地區(qū)的政府衛(wèi)生支出/TEH為21.41%-35.03%，社會衛(wèi)生支出/TEH為35.46%-47.03%，個人衛(wèi)生支出/TEH為23.20%-35.18%;第四類包括北京、上海、浙江、江蘇等4省，此類地區(qū)的政府衛(wèi)生支出/TEH為21.18%-23.13%，社會衛(wèi)生支出/TEH為51.83%-6051%，個人衛(wèi)生支出/TEH為16.36%-26.99%。

3?討論

3.1?從人均TEH的角度分析，TEH投資水平存在明顯地域差異，高投入地區(qū)人均TEH高于低投入地區(qū)近3倍

人均TEH是衡量一個國家或地區(qū)衛(wèi)生資源投入水平的指標。2017年全國人均TEH為3783.83元，北京的人均TEH最高（10106.42元），是人均TEH最低江西（2717.89元）的3.72倍。人均TEH聚類結果中，第一類（北京、上海）和第二類（天津）地區(qū)人均TEH分別高于全國人均TEH的2.67倍、2.28倍和1.47倍，且3個直轄市人均GDP為全國人均GDP的1.99-216倍，列全國前三，據此，可將第一、第二類地區(qū)歸類為TEH高投入地區(qū)。第三類地區(qū)18個省的人均TEH與同年全國平均水平相當，可歸類為TEH中等投入地區(qū)，其中浙江、江蘇、青海、新疆、寧夏、廣東、西藏、陜西、內蒙古、海南、重慶等11個省的人均TEH高于全國平均水平，分析青海、新疆、寧夏、西藏等人均收入較低的西部省人均TEH較高的原因可能主要與當地經濟發(fā)展水平低、衛(wèi)生資源缺乏，居民居住地離衛(wèi)生機構距離較遠患者較傾向于選擇住院治療等因素有關。第四類10個省的人均TEH均低于同年全國平均水平，且低于高投入地區(qū)人均TEH2.75倍，可歸類為TEH低投入地區(qū);該類地區(qū)中，江西的人均TEH（2717.89元）最低，低于全國人均TEH1065.94元，可能與江西地處中國中部，政府對衛(wèi)生事業(yè)投入較低且該地區(qū)迅速增長的城鎮(zhèn)化率可能減少了居民的大病支付等因素有關;河北省人均THE為2921.86元，明顯低于全國同年平均水平，可能與河北省受益于京津冀衛(wèi)生資源配置一體化，其衛(wèi)生資源配置的效率高、公平性好有關。

3.2?從TEH/GDP的角度分析，2017年中國TEH投入仍較低，且東部沿海地區(qū)與經濟欠發(fā)達的西部地區(qū)投入差距明顯

TEH/GDP是反映不同時期、不同地區(qū)衛(wèi)生資源投入水平的指標。2017年的TEH/GDP全國平均水平為6.36%，西藏最高為10.63%，江蘇最低為4.3%，31個省的TEH/GDP均達WHO《西太平洋地區(qū)和東南亞地區(qū)國家衛(wèi)生籌資戰(zhàn)略（2010-2015）》提出的發(fā)展中國家TEH/GDP至少為4%-5%的標準，但與2015年美國、瑞典、德國等經濟合作與發(fā)展組織（OECD）國家的TEH/GDP（均>11%）相比，仍存在較大差距，中國TEH投入水平仍然較低。TEH/GDP聚類結果中，第一類為西藏、甘肅、青海、新疆等4個西部地區(qū)，其TEH/GDP均高于10%，且明顯高于全國平均水平和WHO的標準。北京、海南、黑龍江與云南、寧夏、四川、貴州等4個西部地區(qū)為第二類，其TEH/GDP均在7.70%以上。第三類地區(qū)共14個省，TEH/GDP在6%-7%之間，與全國平均水平相當。第四類為經濟發(fā)達的浙江、廣東、山東、天津、福建、江蘇等6個沿海地區(qū)，TEH/GDP均在6%以下，低于全國平均水平，第一類西部地區(qū)的TEH/GDP高出第四類東部沿海地區(qū)近2倍。上述結果顯示，2017年中國31個省TEH/GDP存在較大差異，西部地區(qū)明顯高于東部沿海地區(qū)。《2018年中國統(tǒng)計年鑒》顯示，2017年第四類東部沿海地區(qū)GDP和TEH分別是第一類西部地區(qū)的10.50倍和4.90倍，東部沿海地區(qū)衛(wèi)生投入絕對值明顯高于西部地區(qū)，說明TEH/GDP并不能嚴格反映我國TEH投入是否充足，因此，TEH/GDP不能作為評價衛(wèi)生資源投入水平的唯一指標。

3.3?TEH籌資結構存在地域差異，第三類地區(qū)所占比例較大，籌資結構較合理

國家“十二五”衛(wèi)生事業(yè)規(guī)劃中提出TEH合理籌資結構占比為3∶4∶3，即政府衛(wèi)生支出/TEH、社會衛(wèi)生支出/TEH、個人衛(wèi)生支出/TEH分別為30%、40%和30%。TEH籌資結構聚類分析結果顯示，第一類地區(qū)西藏的政府籌資達68.55%，為全國最高;而個人衛(wèi)生支出為5.16%，為全國最低。第二類地區(qū)（包括江西及青海、貴州、廣西、甘肅、云南等5個西部地區(qū)）的籌資結構多為4∶3.3∶2.7，與國家提出的TEH籌資結構相比，政府籌資明顯偏高，社會衛(wèi)生籌資偏低。第三類地區(qū)共20個省，占31個省市的64.52%，包括東部地區(qū)和中部地區(qū)各7個省，西部地區(qū)6個省，其籌資結構多為3∶4∶3，第三類地區(qū)籌資結構的合理性明顯優(yōu)于其他類。第四類地區(qū)為上海、北京、浙江、江蘇，籌資結構為2∶6∶2，與國家合理籌資結構3∶4∶3比較，政府衛(wèi)生投入不足，但該類的社會衛(wèi)生籌資較高，籌資公平性較好。國家《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中提出將“個人衛(wèi)生支出/TEH在2020年降至28%左右，2030年降至25%左右”;2017年中國TEH籌資結構聚類分析結果顯示，第一類、第二類（除甘肅外）和第四類地區(qū)的個人衛(wèi)生支出/TEH均在28%以下，第三類地區(qū)20個省中有14個省的個人衛(wèi)生支出/TEH高于28%，其中遼寧為全國最高（35.18%），高出國家“十三五”規(guī)劃的7.18個百分點，相關研究顯示，個人衛(wèi)生支出/TEH每增加1%，發(fā)生家庭災難性衛(wèi)生支出風險將提高2.2%，提示第三類地區(qū)可能存在居民疾病經濟負擔較重、發(fā)生家庭災難性衛(wèi)生支出的風險較高等情況。

4?結論

綜上，第一類、第二類地區(qū)個人衛(wèi)生支出較合理，但政府籌資偏高，社會衛(wèi)生籌資偏低，相關學者提出，對于中西部地區(qū)TEH在目前主要依靠財政投入的情況下，繼續(xù)加大財政對衛(wèi)生的投入力度以及中央轉移支付規(guī)模，減輕地方財政壓力是當前衛(wèi)生籌資的重點;因此，該部分地區(qū)政府應繼續(xù)增加對衛(wèi)生的投入;同時鼓勵社會資本參與醫(yī)療衛(wèi)生改革，以提高社會衛(wèi)生支出在衛(wèi)生籌資中的作用，切實減輕居民的就醫(yī)負擔。第三類地區(qū)籌資結構較合理，但個人衛(wèi)生支出較高，建議不斷提高政府和社會的公共籌資作用，尤其是提高社會衛(wèi)生籌資力度，從而逐步降低居民疾病經濟負擔。第四類地區(qū)社會衛(wèi)生籌資最高，衛(wèi)生籌資公平較好，但是政府衛(wèi)生支出較低，建議合理增長政府衛(wèi)生投入，并注重投入的規(guī)模效應和結構效應。

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