黃青霞

【中圖分類號(hào)】R543【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2020）07-21--01

約75%的腦卒中患者會(huì)出現(xiàn)卒中后血壓增高，其中56%的患者收縮壓≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa），13%的患者收縮壓≥185mmHg。2014年Fischer等的一項(xiàng)基于人群的研究表明，腦卒中發(fā)病后患者血壓平均升高40.7mmHg，腦出血是腦卒中最重要的亞型，與腦梗死相比患者血壓增高幅度更為顯著（發(fā)病后首次收縮壓平均值為189.8mmHg與158.5mmHg），并且在發(fā)病后數(shù)天甚至數(shù)周內(nèi)仍可維持在較高水平。很多觀察性研究已經(jīng)證實(shí)腦出血急性期血壓越高，越可能增加患者神經(jīng)功能惡化，預(yù)后越差，病死率越高。我國(guó)一項(xiàng)多中心大樣本隊(duì)列研究顯示腦出血發(fā)病后12h內(nèi)收縮壓超過140-150mmHg，患者死亡或致殘的風(fēng)險(xiǎn)增加1倍。但是目前腦出血急性期降壓的時(shí)機(jī)和血壓控制目標(biāo)尚存爭(zhēng)議，一種觀點(diǎn)認(rèn)為血壓增高可促進(jìn)血腫擴(kuò)大，血腫周圍水腫增加，這些會(huì)促使患者轉(zhuǎn)歸不良。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為腦出血急性期血壓控制過低，可導(dǎo)致血腫周圍腦組織發(fā)生缺血性損傷。因此，腦出血急性期給予患者“合理的”血壓管理對(duì)于遏制早期神經(jīng)功能惡化和改善后期臨床預(yù)后都具有重要意義。

腦出血急性期強(qiáng)化降壓的安全性與預(yù)后

目前腦出血急性期血壓管理仍具有爭(zhēng)議，現(xiàn)有的不同指南對(duì)于腦出血后降壓目標(biāo)和降壓治療啟動(dòng)時(shí)機(jī)指導(dǎo)意見不盡相同。近年幾項(xiàng)重大的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也有結(jié)論相左的結(jié)果。主要包括INTEACT（Intensive blood pressure reduction in acute cerebral hemorrhage trial），INTERACT-2，ATACH（Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage trial），ATACH-2，ICH-ADAPT研究等。2008年的INTERACT研究是INTERACT-2的試點(diǎn)研究，是一個(gè)開放標(biāo)簽隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，納入了404例起病6h以內(nèi)的腦出血患者。研究者將患者隨機(jī)分組至強(qiáng)化降壓組（目標(biāo)收縮壓<140 mmHg）和標(biāo)準(zhǔn)降壓組（目標(biāo)收縮壓150-180mmHg），兩組基線血壓無(wú)明顯差異，結(jié)果顯示早期強(qiáng)化降壓是安全可行的?；谶@項(xiàng)研究結(jié)果，2010年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（American Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA）自發(fā)性腦出血診治指南一劃也做出了新的推薦，認(rèn)為腦出血急性期收縮壓在150-220mmHg的患者快速降壓至140mmHg可能是安全的（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。這無(wú)疑為腦出血后血壓管理的相關(guān)性研究打開了一個(gè)良好的開端。2013年的INTERACT-2研究則將研究樣本量增加到了來(lái)自21個(gè)國(guó)家2839例發(fā)病在6h以內(nèi)的腦出血患者，仍隨機(jī)分為強(qiáng)化降壓組（目標(biāo)收縮壓<140mmHg）和標(biāo)準(zhǔn)降壓組（目標(biāo)收縮壓150-180mmHg），不同中心跟據(jù)各自醫(yī)療條件給予口服或靜脈降壓藥物的方式將患者血壓在1h內(nèi)降至達(dá)標(biāo)，維持強(qiáng)化降壓治療7d。該試驗(yàn)的主要終點(diǎn)為90d后患者死亡或嚴(yán)重殘疾[改良Rankin量表（mRS）評(píng)分≥3分]，關(guān)鍵次要終點(diǎn)通過有序分析mRS評(píng)分評(píng)價(jià)患者的身體功能。隨訪90d主要終點(diǎn)結(jié)果顯示強(qiáng)化降壓組有719例（52%）發(fā)生死亡或嚴(yán)重殘疾，而標(biāo)準(zhǔn)降壓組為785例（55.6%），提示強(qiáng)化降壓不能改善患者死亡或嚴(yán)重殘疾（OR=0.87;95%CI 0.75-1.01;P=0.06）。但是關(guān)鍵次要終點(diǎn)則顯示強(qiáng)化降壓使mRS評(píng)分分布發(fā)生了顯著的有利轉(zhuǎn)換，強(qiáng)化降壓的患者功能恢復(fù)顯著優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)降壓組（OR=0.87;95%C1 0.77-1.00;P=0.04）。此外該研究再次證實(shí)了強(qiáng)化降壓治療至140mmHg是安全的，治療過程中不良事件無(wú)顯著增加，為腦出血急性期降壓目標(biāo)及降壓時(shí)機(jī)的選擇提供了重要的證據(jù)。因此AHA/ASA在2015年再次更新指南，提高了證據(jù)級(jí)別，推薦對(duì)于收縮壓在150-220mmHg的住院患者，在沒有急性降壓禁忌證的情況下，快速降壓至140mmHg是安全的（I類推薦，A級(jí)證據(jù)），并可能改善患者的功能預(yù)后（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

急性腦出血患者的目標(biāo)血壓水平是什么？

急性腦出血后，更合適的血壓水平應(yīng)因人而異，而不是所有患者均適合同一個(gè)血壓水平。目標(biāo)血壓水平的選擇應(yīng)考慮到是否有顱內(nèi)壓增高，以及長(zhǎng)期未處理的高血壓病史。因?yàn)闊o(wú)相關(guān)方面數(shù)據(jù)顯示，AHA/ASA指南推薦，可能存在顱內(nèi)壓升高的患者腦灌注壓維持在60-80 mm Hg，其他患者血壓降至160/90 mm Hg或MBP降至110 mm Hg。從試驗(yàn)中得到的數(shù)據(jù)顯示，將血腫相對(duì)較小的患者的血壓水平在急性腦出血后立即降至正常水平耐受很好，我們還需要更大規(guī)模的臨床試驗(yàn)來(lái)觀察是否能改善臨床結(jié)局。

小型研究顯示MAP迅速降低15%不會(huì)降低腦灌注壓，但降低>20%即可降低腦灌注壓。因此，如果考慮降壓，目前指南推薦應(yīng)謹(jǐn)慎降壓，在最初24小時(shí)內(nèi)血壓降低幅度應(yīng)200 mm Hg or MAP

神經(jīng)外科對(duì)腦出血病人血壓的管理原則

遵從不超過180/110mmHg不應(yīng)用降壓藥，只脫水、降顱壓，即使患者入院后血壓到180/110mmHg也不是第一時(shí)間應(yīng)用降壓藥，而是先給脫水、降顱壓的藥觀察，采取脫水降顱壓治療后如果患者血壓仍高，才給降壓藥的治療方案，一直以來(lái)都沒有出現(xiàn)過出血量突然大量增加，很快病人危在旦夕的情況。然而最近幾天，連續(xù)出現(xiàn)兩人，入院時(shí)血壓200/100mmHg以上，沒能及時(shí)降壓治療，而只脫水、降顱壓，監(jiān)測(cè)血壓情況，一個(gè)次日出血明顯增加（8ml-→24ml），一個(gè)在很短時(shí)間內(nèi)（2小時(shí)內(nèi)）出血由24ml增加到100多ml，很快患者就犧牲了。所以我就在想如果按我同學(xué)他們神經(jīng)外科的治療：入院后就靜脈泵入硝普鈉控制血壓在140/90mmHg左右，可能患者出血不會(huì)增加那么快，也就不可能犧牲。目前很多研究已經(jīng)證實(shí)腦出血血腫擴(kuò)大是患者神經(jīng)功能惡化和預(yù)后不良最重要的危險(xiǎn)因素，約1/3的患者會(huì)出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，合理有效的治療手段可能會(huì)限制血腫擴(kuò)大，從而改善患者預(yù)后，而血壓作為臨床能直接干預(yù)的重要因子始終是能否抑制血腫擴(kuò)大的治療研究熱點(diǎn)。