張先魁

【摘 要】：基于臨床路徑管理模式，創(chuàng)建以輸血治療預(yù)期為目標(biāo)的臨床輸血路徑管理模式，在管理模式中要做好輸血前評估工作、輸血預(yù)期目標(biāo)、輸血劑量、輸血后治療效果的控制工作，該管理系統(tǒng)明確了輸血治療的目標(biāo)，保證了劑量的合理性，同時(shí)輸血過程中采用密閉管理模式，有效規(guī)范了輸血治療過程信息。

【關(guān)鍵詞】：臨床輸血路徑;輸血治療預(yù)期;輸血劑量;管理;

【中圖分類號】R457.1【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）07-21--01

1 輸血前評估分析

輸血前評估是輸血治療的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)明確評估患者能否接受輸血，如需要輸血，則需給出患者輸血的理由。例如在普外科中，輸血治療需充分考慮患者的概況，一方面要評估患者發(fā)病后的病情、健康狀況，另一方面還應(yīng)評估患者是否有貧血癥狀，如患者有貧血癥狀，則需進(jìn)一步確定患者的貧血程度對手術(shù)的影響。

代償能力是衡量患者是否需要輸血治療的重要因素。人體血容量為血液總量的2-3成，多數(shù)患者均可通過機(jī)體的調(diào)節(jié)能力代償急性失血，所以臨床上規(guī)定如患者失血不超過600ml，通常無需輸血。另外，人體的心肺功能較強(qiáng)，心臟和肺臟可在人體急性失血時(shí)發(fā)揮反饋調(diào)節(jié)的作用，從而維持正常的生理代謝機(jī)能。所以患者的代償能力也是評價(jià)患者是否有輸血需要的重要指標(biāo)。

再者，凝血功能狀態(tài)也是評估患者是否有輸血需要的因素，如患者有凝血功能障礙，則要及時(shí)采取處理和控制措施。普外科凝血功能障礙經(jīng)常與先天凝血功能障礙、獲得性凝血功能障礙有關(guān)。

手術(shù)的復(fù)雜性是評估患者是否需要輸血的一大要素，如簡單的小型手術(shù)，患者通常不需要輸血，但大型的復(fù)雜手術(shù)和惡性腫瘤根治術(shù)，則患者均需接受輸血治療。若有條件應(yīng)開展自體輸血。

實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果是輸血評估的主要內(nèi)容及依據(jù)。為減少輸血評估的工作量，相關(guān)人員需列出評估的具體內(nèi)容，醫(yī)生僅需勾選內(nèi)容即可完成輸血前的評估工作。

2 合理選擇血液制劑的類型

2.1 紅細(xì)胞類制劑

該制劑主要由去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞、去白細(xì)胞全血和冰凍解凍去甘油紅細(xì)胞組成，其可糾正由于慢性貧血或急性失血所引發(fā)的低缺血癥，而不同紅細(xì)胞制劑具有不同的適用對象和適用范圍。現(xiàn)階段，去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞應(yīng)用最為廣泛，其可應(yīng)用于免疫功能正常的單次輸血或多次輸血評估，也可用于組織器官移植治療準(zhǔn)備患者的輸血。洗滌紅細(xì)胞由去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞經(jīng)生理鹽水處理后制成，可有效去除白細(xì)胞和血液成分，所以一般應(yīng)用于無法輸入外源性血漿的患者。冰凍解除去甘油紅細(xì)胞主要應(yīng)用于稀有血型患者。紅細(xì)胞類制劑需經(jīng)輻照處理，規(guī)避輸血相關(guān)移植物抗宿主病，主要適用于免疫功能較差或免疫功能不全的患者。

2.2 血漿類制劑

血漿類制劑主要有病毒滅活新鮮冰凍血漿、病毒活火冰凍血漿和冷沉淀。病毒滅活新鮮冰凍血漿中的不穩(wěn)定凝血因子具有生物活性，病毒滅活冰凍血漿的不穩(wěn)定凝血因子則無生物活性。所以病毒滅活新鮮冰凍血漿可應(yīng)用于因不同凝血因子缺乏導(dǎo)致的凝血功能障礙，而病毒滅活冰凍血漿則適用于其他凝血因子所導(dǎo)致的凝血功能障礙。冷沉淀是以未經(jīng)病毒滅活處理的新鮮冰凍血漿為基礎(chǔ)，制備的含有多種凝血因子的血漿制劑，其主要應(yīng)用于血友病、嚴(yán)重外傷或DIC等疾病治療。

2.3 單采血小板

單采血小板的合理性最高，其主要應(yīng)用于血小板缺乏所導(dǎo)致的凝血功能障礙。BEIS當(dāng)中，要對輸血目的和血液成分建立對應(yīng)關(guān)系，以免醫(yī)生誤選血液成分，進(jìn)而影響輸血申請單合理性審核結(jié)果。此外，醫(yī)院可結(jié)合實(shí)際確定、糾正大失血組合用血的組合發(fā)放方式。根據(jù)患者的用血緊急程度和供血時(shí)間要求，將其分為火急、緊急、急診和備血四個(gè)等級。

3 輸血治療的預(yù)期目標(biāo)與患者的輸血劑量

現(xiàn)如今的臨床輸血治療研究中，普遍為輸血指征的研究，但輸注劑量的研究卻很少涉及，且在輸注劑量方面也存在著諸多的問題。輸注劑量在治療中發(fā)揮著十分重要的作用，輸注劑量不足，無法保證治療效果，而輸注過量也會影響資源的利用率，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這也是輸血治療中需要提前采取措施加以控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

臨床上要明確輸血治療預(yù)期目標(biāo)，且以此為基礎(chǔ)，經(jīng)合理準(zhǔn)確計(jì)算后獲取輸注劑量的參考值。臨床用血科室的醫(yī)生在填寫輸血申請單用血量的過程中，BTIS能夠采取多種方式提示醫(yī)生填寫輸血治療后主要指標(biāo)的數(shù)值。采用基于個(gè)體血容量的輸血劑量計(jì)算方式，最終數(shù)值應(yīng)為患者最近一次的檢測結(jié)果，最后為醫(yī)生提供推薦輸注量數(shù)據(jù)。BTIS中所給出的推薦用量通常是指血管密閉性達(dá)標(biāo)的患者，血管封閉性受損后出現(xiàn)的活動性失血血液輸注量較高，因此需結(jié)合臨床治療效果確定輸注劑量。

3.1 紅細(xì)胞類制品推薦使用量計(jì)算方法

紅細(xì)胞輸入量=[預(yù)期Hb值-輸注前Hb值]×體重×血容量在體重中所占的比重÷Hb（g）含量/U紅細(xì)胞。其中，新生兒取值為0.1，兒童取值為0.09，成人取值為0.07，去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞和去白細(xì)胞全血Hb取值為18g/U，冰凍解凍去甘油紅細(xì)胞hb取值為16g/U。

3.2 血漿類制品推薦使用量計(jì)算方法

病毒滅活新鮮冰凍血漿及病毒滅活冰凍血漿用量波動較為明顯，推薦使用基于體重的估算公式：血漿（mL）=（10-15）mL/kg×體重。

3.3 冷沉淀

糾正纖維蛋白水平低下是輸注冷沉淀的主要目的。其推薦用量應(yīng)按照以下公式計(jì)算：冷沉淀=[預(yù)期FIB-當(dāng)前FIB]×體重×血容量在體重重所占比重÷冷沉淀中FIB含量，其中，F(xiàn)IB的取值為0.075g/U，其他取值與3.1相同。

3.4 單采血小板推薦用量計(jì)算方法

單采血小板輸入量=[預(yù)期PIt-輸注前PIt]×體重×血容量在體重中所占比重÷PIt，血容量所占體重比例與3.1相同，血小板量換算為PIt后為250×109/L。

4 臨床療效

以輸血治療預(yù)期為目標(biāo)的臨床輸血路徑管理，一方面能夠保證科學(xué)決策，規(guī)避決策中出現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)主義傾向，另一方面還可明確預(yù)期治療目標(biāo)，使血液用量更為合理，效果評價(jià)更加完善，且輸血不良反應(yīng)也可得到及時(shí)上報(bào)，有效加強(qiáng)臨床輸血治療的規(guī)范性和合理性，從而提高工作效率，減輕醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)。與其他臨床方法相比，以輸血治療預(yù)期為目標(biāo)的臨床輸血路徑管理具有十分顯著的優(yōu)勢，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 張印則，孟慶寶，戴芳.以輸血治療預(yù)期為目標(biāo)的臨床輸血路徑管理[J].中國輸血雜志，2018，31（5）.