曹杜娟

【摘要】報道一例誤診為精神疾病的自身免疫性腦炎患者在突然停用抗精神病藥后出現(xiàn)了高熱、橫紋肌溶解、意識障礙、DIC等癥狀，考慮惡性綜合征，給予鎮(zhèn)靜、糾正凝血功能障礙、免疫調(diào)節(jié)等治療后病情好轉(zhuǎn)。

【關(guān)鍵詞】 自身免疫性腦炎;惡性綜合征;DIC

【中圖分類號】R249 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B 【文章編號】1005-0019（2020）12-245-01

自身免疫性腦炎是近年來發(fā)現(xiàn)的一種特殊類型腦炎，被認(rèn)為是一種免疫機(jī)制介導(dǎo)的腦炎，近年來陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多種抗神經(jīng)元細(xì)胞表面或突觸蛋白的相關(guān)抗體，檢測腦脊液或血清相關(guān)抗體陽性是確診自身免疫性腦炎的主要依據(jù)[1]。但因基層醫(yī)院檢查手段受限或?qū)Υ祟惣膊≌J(rèn)識不足、經(jīng)驗欠缺，很可能導(dǎo)致漏診、誤診延誤治療，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

1 臨床資料

患者，女，48歲，主因“精神行為異常26天，發(fā)熱伴意識障礙2天”入院?；颊哂?018年3月10日與單位同事吵架后心情不暢，3月11日出現(xiàn)煩躁，情緒異常，精神行為異常，表現(xiàn)為給不熟悉的人打電話，說話不著邊際，亂喊亂叫，在公園里捶胸頓足，有時唉聲嘆氣，撕毀家里的床單等，且上述癥狀進(jìn)行性加重，3月13日就診于當(dāng)?shù)卦\所，考慮“感冒”，予感冒藥（具體不詳）治療，患者當(dāng)時無發(fā)熱、咳嗽、流涕、頭痛等癥狀，3月17日下午就診于當(dāng)?shù)鼐癫♂t(yī)院，予以鎮(zhèn)靜對癥治療，但效果不明顯，3月19日患者出現(xiàn)明顯言行紊亂，不認(rèn)識家人，亂跑等，以“癔癥”收住當(dāng)?shù)鼐癫≡骸Ｈ朐汉蠼o予氟哌啶醇、奧氮平、丙戊酸鈉、坦度螺酮、艾司西酞普蘭、氯普噻噸、右佐匹克隆、勞拉西泮、喹硫平等抗精神病藥治療，效果欠佳。4月3日下午患者出現(xiàn)發(fā)熱，合并意識障礙，體溫38攝氏度，于當(dāng)晚7點(diǎn)停用全部抗精神病類藥物，4月4日轉(zhuǎn)院至省二院神經(jīng)內(nèi)科，行腰穿檢查結(jié)果顱壓220mmH2O，腦脊液白細(xì)胞34*106，考慮顱內(nèi)感染，于4月5日轉(zhuǎn)入我院神經(jīng)內(nèi)科。入院查體：T40.5℃，P120次/分，R25次/分，BP120/76mmHg，神志譫妄，煩躁，不言語，呼吸急促，查體不合作，四肢可見活動，肌張力偏高，雙側(cè)巴氏征（-），頸強(qiáng)直，克氏征（-），余查體均不合作。入院當(dāng)天因呼吸淺快、低氧血癥，給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。胸部CT結(jié)果雙肺背側(cè)輕度炎性改變。頭顱MRI未見明顯異常。入院時查肌酸激酶23570IU/L，凝血酶原時間16S，INR1.46，活動度58%，凝血酶時間18.8S，纖維蛋白原1.41g/L，D-二聚體29701ng/L，血漿魚精蛋白副凝試驗陽性（+），血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物165.97ug/mL，血肌紅蛋白大于4140ng/ml，尿肌紅蛋白大于4140ng/ml，且患者四肢有腫脹現(xiàn)象，行雙上肢彩超檢查結(jié)果可見雙上肢皮下軟組織腫脹、增厚，雙側(cè)肱二頭肌腫脹、回聲異常，考慮橫紋肌溶解合并DIC，給予靜點(diǎn)新鮮冰凍血漿、補(bǔ)液、抗感染、鎮(zhèn)靜等對癥支持治療，患者激酶及D-二聚體逐步下降，凝血功能逐漸好轉(zhuǎn)。同時完善相關(guān)檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)腦脊液NMDA-R-Ab陽性（+）1：32合并盆腔畸胎瘤，確診為副腫瘤性自身免疫性腦炎，給予人免疫球蛋白靜點(diǎn)、甲潑尼龍1g靜點(diǎn)等免疫調(diào)節(jié)治療，病情穩(wěn)定后給予手術(shù)切除畸胎瘤，出院時患者意識清楚，自主呼吸，高級智能活動基本正常，四肢活動自如，查體無陽性體征，實(shí)驗室各項檢查指標(biāo)無明顯異常，出院2月后隨訪無明顯異常癥狀及體征?；颊呷朐汉笾饕∏榧爸委熑缦卤恚?/p>

2 討論

此患者以精神行為異常起病，起病時無發(fā)熱、流涕、頭痛等感染癥狀，故未考慮顱內(nèi)感染而直接以“癔癥”收入當(dāng)?shù)鼐癫≡?，住?周期間曾給予各種抗精神類藥物治療，效果均欠佳，后患者出現(xiàn)高熱、意識障礙等癥狀，行腰穿檢查腦脊液白細(xì)胞升高，確診為顱內(nèi)感染，又進(jìn)一步行相關(guān)抗體檢測確診為抗NMDAR腦炎，但此患者確診時為發(fā)病后20天，期間只給予了抗精神病等對癥治療，未行免疫調(diào)節(jié)治療，延誤了病情。

自身免疫性腦炎不同于普通腦炎，可能不會出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛等典型感染癥狀，故導(dǎo)致與精神性疾病難以鑒別而誤診?；颊咧?1%以精神癥狀為首發(fā);急性或亞急性起病的青壯年患者常易誤診為“功能性精神疾病”[2]。此病例提醒我們在以后的臨床工作中對于以精神癥狀起病的患者應(yīng)高度警惕自身免疫性腦炎可能，盡早行腰穿及自身免疫性抗體檢查，做到早診斷、早治療，避免延誤病情。

惡性綜合征是由法國精神病學(xué)者Delay于1960年提出的[3]，多因突然停用或更換抗精神病藥物而誘發(fā)，被認(rèn)為是使用抗精神病藥物后的嚴(yán)重并發(fā)癥，其在臨床上的發(fā)病率僅為0.01-0.02%，但其死亡率卻高達(dá)10%。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為抗精神病藥物的多巴胺阻斷作用可能起到了重要的扳機(jī)作用。惡性綜合征主要的臨床表現(xiàn)為肌肉強(qiáng)直、高熱、自主神經(jīng)功能紊亂及意識障礙，嚴(yán)重的患者常繼發(fā)各種軀體疾病，包括肺部感染、急性腎功能衰竭、呼吸心跳驟停、膿毒血癥及彌漫性血管內(nèi)凝血等，甚至死亡。臨床上影響較大的LEVENSON的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括3個主要癥狀—發(fā)熱、僵直、血清肌酸磷酸激酶升高，6個次要癥狀—心動過速、血壓異常、呼吸困難、意識改變、多汗、白細(xì)胞增高。3個主要癥狀同時存在或2個主要癥狀與4個次要癥狀同時存在，加上用藥史和必要的排除診斷后，提示有NMS的可能。此患者確診腦炎前曾使用多種抗精神病藥，確診腦炎后突然停用此類藥物，而后出現(xiàn)了高熱、肌酸激酶明顯升高、高肌紅蛋白血癥及肌紅蛋白尿、凝血功能異常等，符合惡性綜合征診斷，且合并橫紋肌溶解并繼發(fā)DIC。雖然立即給予補(bǔ)液、輸血、抗感染等對癥治療后患者凝血功能逐漸好轉(zhuǎn)，肌酸激酶逐漸下降，病情得以控制，但惡性綜合征合并DIC出現(xiàn)后明顯延長了患者的病程，且大大增加了患者死亡的風(fēng)險，如果能早期意識到突然停用抗精神病藥可能導(dǎo)致的風(fēng)險，逐步停用抗精神病藥，此患者很可能不會出現(xiàn)惡性綜合征及DIC等嚴(yán)重的并發(fā)癥。

綜上所述，自身免疫性腦炎患者常以精神癥狀起病，易誤診為精神類疾病，導(dǎo)致治療延誤、病程延長、并發(fā)癥增多，臨床上早期識別并及時行相關(guān)檢查很重要。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師在臨床中也經(jīng)常用到抗精神病藥類藥物，應(yīng)警惕突然停藥或換藥出現(xiàn)惡性綜合征的可能，早期預(yù)防、識別及治療，避免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，降低臨床風(fēng)險，改善預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

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[3]Delay J，Pichot P，Lemperiere T，et al.A non-phenothiazine and non-reserpine major neuroleptic，haioperidol in the treatment of psychoses[J].Ann Med Psychol （Paris） ，1960，118 （1）：145-152.