顧秋千　徐萍芳

【摘要】 支氣管哮喘是我國(guó)兒童期最常見(jiàn)的慢性疾病之一[1]。哮喘是氣道慢性炎癥和氣道高反應(yīng)性疾病，發(fā)病機(jī)制尚不明確且危險(xiǎn)因素多樣。在哮喘控制的常規(guī)治療基礎(chǔ)上，生物制劑也逐漸應(yīng)用于難治性中重度哮喘。近年來(lái)，哮喘的自我管理和預(yù)防控制被醫(yī)務(wù)工作者重視。本研究就其流行病學(xué)特征、預(yù)防控制、診療現(xiàn)狀等方面作一篇綜述。

【關(guān)鍵詞】 兒童支氣管哮喘;流行病學(xué);全科醫(yī)學(xué)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R725.6 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2020）12-246-02

兒童支氣管哮喘的危險(xiǎn)因素包括宿主因素和外界因素兩方面，且大多數(shù)哮喘患者屬于過(guò)敏體質(zhì)，本身可能伴有過(guò)敏性鼻炎或特應(yīng)性皮炎，或者對(duì)經(jīng)空氣傳播的某些變應(yīng)原、食物、藥物過(guò)敏等。兒童支氣管哮喘多在夜間或清晨發(fā)作，表現(xiàn)為發(fā)作性的咳嗽、喘息、氣促、胸悶，嚴(yán)重者將引發(fā)呼吸循環(huán)障礙甚至危及生命。疾病的反復(fù)發(fā)作嚴(yán)重影響兒童身心健康，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-4]。

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，人們的生活環(huán)境、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)方式、就醫(yī)觀念、兒童喂養(yǎng)觀念等也逐漸改變。近年來(lái)新生兒人數(shù)增長(zhǎng)快，支氣管哮喘患病率也逐年增加。兒科醫(yī)療機(jī)構(gòu)超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)也不能完全滿足患兒及年輕父母的就診要求。因此，如何降低和有效控制兒童支氣管哮喘的發(fā)作引起人們的重視。兒童支氣管哮喘也成為眾多學(xué)者的研究主題。

一、流行病學(xué)特征

國(guó)際哮喘聯(lián)盟統(tǒng)計(jì)，當(dāng)前全球哮喘患者超過(guò)3億人，中國(guó)哮喘人數(shù)約3000萬(wàn)[3]。據(jù)全球哮喘防治創(chuàng)議委員會(huì)公布數(shù)據(jù)資料（GlobalIntiativeforAsthma，GINA）預(yù)計(jì)，到2025年，全球支氣管哮喘患者將超過(guò)4億人[3]。據(jù)3次全國(guó)范圍大型城市兒童支氣管哮喘流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，中國(guó)大陸地區(qū)自1990年以來(lái)，0-14歲兒童群體中支氣管哮喘的患病率呈明顯上升趨勢(shì)。1990年全國(guó)支氣管哮喘患兒中的城市兒童比例為1.09%，2000年為1.97%[1-3]，2010年為3.02%[1-4]。我國(guó)城市兒童哮喘平均現(xiàn)患率2.32%，上海最高，平均患病率7.57%;拉薩最低，平均患病率0.48%[5]，我國(guó)兒童哮喘患病率的地域差異提示環(huán)境因素與我國(guó)兒童哮喘患病率上升有著密切關(guān)聯(lián)。此外，欠發(fā)達(dá)地區(qū)的相對(duì)低就診率和低規(guī)范治療率對(duì)患病率的統(tǒng)計(jì)也存在一定影響。

國(guó)外哮喘患病形式同樣嚴(yán)峻：韓國(guó)2016年兒童哮喘發(fā)病率達(dá)到4.02%[5]，北歐、東歐地區(qū)患病率9.36%，西歐地區(qū)達(dá)12.39%[6]?？梢?jiàn)，我國(guó)部分城市小兒哮喘患病率已接近發(fā)達(dá)國(guó)家水平。

二、發(fā)病機(jī)制與危險(xiǎn)因素

兒童哮喘是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥，與氣道高反應(yīng)性相關(guān)，病理生理基礎(chǔ)與氣道慢性炎癥浸潤(rùn)最終導(dǎo)致氣道重塑有關(guān)。哮喘主要機(jī)制是機(jī)體接觸過(guò)敏原引發(fā)免疫球蛋白E介導(dǎo)的超敏反應(yīng)以及多種細(xì)胞共同參與下釋放炎性因子的免疫-炎癥反應(yīng)，且與受體基因多態(tài)性、基因突變等有相關(guān)性[6]。

兒童支氣管哮喘與機(jī)體過(guò)敏反應(yīng)及特應(yīng)性體質(zhì)有關(guān)，而這種相關(guān)性在不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平國(guó)家之間存在著較為明顯的差異，且隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高而加強(qiáng)[9]，一項(xiàng)國(guó)內(nèi)研究也得出類(lèi)似結(jié)論[10]。

此外，不良環(huán)境暴露、變應(yīng)原接觸等與兒童哮喘的發(fā)生發(fā)展也表現(xiàn)出相關(guān)性[6-7]。2018年全球哮喘報(bào)告中也提出哮喘的多項(xiàng)影響因素，認(rèn)為兒童哮喘與肥胖、飲食、運(yùn)動(dòng)、過(guò)敏反應(yīng)、動(dòng)物皮毛、花粉、塵螨、被動(dòng)吸煙相關(guān)[12-13]。結(jié)論基本與國(guó)內(nèi)大部分學(xué)者研究結(jié)果相同[8]。

三、臨床診斷

常參考2016年制定的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]進(jìn)行診斷。兒童支氣管哮喘多出現(xiàn)于3歲前，因此，從反復(fù)咳嗽、喘息癥狀的學(xué)齡前兒童中盡早識(shí)別出可能發(fā)展為持續(xù)性哮喘的患兒，并進(jìn)行早期干預(yù)非常必要[15]。目前尚無(wú)特異性的檢測(cè)方法和指標(biāo)可作為學(xué)齡前喘息兒童哮喘診斷的確診依據(jù)。對(duì)于臨床表現(xiàn)不典型者，主要依據(jù)癥狀、發(fā)作的頻度、嚴(yán)重程度及是否存在哮喘發(fā)生的危險(xiǎn)因素，評(píng)估患兒發(fā)展為持續(xù)性哮喘的可能性，從而判斷是否需要啟動(dòng)長(zhǎng)期控制治療，并依據(jù)治療反應(yīng)進(jìn)一步支持或排除哮喘的診斷。

國(guó)內(nèi)研究顯示，一氧化氮呼出濃度（FeNO）監(jiān)測(cè)以及氣道炎性標(biāo)志物的測(cè)定對(duì)哮喘的診斷評(píng)估具有相對(duì)重要的臨床意義[12]。哮喘患者呼出一氧化氮被稱(chēng)作“炎癥”尺，界值為25ppb，數(shù)值越高，診斷哮喘的確定性越大。呼出一氧化氮測(cè)定，用于區(qū)分慢性咳嗽患者是否并發(fā)哮喘，鑒別反流性食管炎和其他非氣道炎癥性咳嗽，也為診斷哮喘、變異性咳嗽提供了一個(gè)新的參考標(biāo)準(zhǔn)。

四、治療進(jìn)展

支氣管哮喘的治療需按照哮喘年齡、哮喘等級(jí)進(jìn)行個(gè)體化實(shí)施方案，治療目標(biāo)是盡量緩解癥狀、減少發(fā)作，降低氣流受限和藥物副作用的風(fēng)險(xiǎn)[13]。

個(gè)體化治療方案根據(jù)患兒年齡及哮喘控制水平，分為5個(gè)治療級(jí)別[9-10]。在藥物的選擇上，需從我國(guó)基本國(guó)情出發(fā)，充分考慮到疾病療效、患者的依從性和經(jīng)濟(jì)承受能力等多方面的因素[14]。在哮喘長(zhǎng)期管理治療過(guò)程中，盡量采用客觀的評(píng)估哮喘控制的方法，連續(xù)監(jiān)測(cè)，提供可重復(fù)的評(píng)估指標(biāo)，調(diào)整治療方案，確定維持哮喘控制所需的最低治療級(jí)別和劑量，降低醫(yī)療成本。

近幾年來(lái)，針對(duì)引起哮喘的多種氣道炎癥因子為靶點(diǎn)的治療藥物得到廣泛關(guān)注。以?shī)W馬珠單抗為代表的IgE單克隆抗體，以及以美泊利單抗（Mepolizum-ab，Nucala）、帕考珠單抗（Pascolizumab）為代表的抗IL-4、IL-5單克隆抗體，已在臨床上應(yīng)用于治療嗜酸粒細(xì)胞數(shù)量增多的哮喘表型。根據(jù)多項(xiàng)類(lèi)似臨床隨機(jī)對(duì)照研究，表明以上生物制劑在改善氣道慢性炎癥、緩解氣道高反應(yīng)及保護(hù)肺功能等方面有顯著的療效[15-16]。生物制劑適用于需要長(zhǎng)期大劑量吸入糖皮質(zhì)激素的哮喘患者，或常規(guī)聯(lián)合治療下病情仍不能得到有效控制的中重度哮喘持續(xù)狀態(tài)患者。由于當(dāng)前缺乏對(duì)生物制劑長(zhǎng)期療效、預(yù)后及安全性的確切評(píng)價(jià)，且藥物價(jià)格昂貴，對(duì)12歲以下兒童尚未普遍推廣。

五、疾病預(yù)防與控制

為了最大程度的減輕哮喘對(duì)患兒帶來(lái)的身體傷害以及對(duì)家庭社會(huì)帶來(lái)的不利影響，基本防控必不可少，這需要醫(yī)患雙方的共同努力與合作，家長(zhǎng)課堂、媒體宣教、門(mén)診教育、義診宣傳等醫(yī)療活動(dòng)應(yīng)運(yùn)而生。內(nèi)容包括：了解哮喘激發(fā)因素、避免誘因的方法;了解哮喘發(fā)病機(jī)制;熟悉哮喘發(fā)作先兆及處理;掌握不同吸入裝置的正確用法;學(xué)會(huì)自行監(jiān)測(cè)病情變化并進(jìn)行評(píng)定;記錄哮喘日記;增強(qiáng)患兒及家屬戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣;與醫(yī)生共同制定防止哮喘復(fù)發(fā)、保持長(zhǎng)期穩(wěn)定的方案。

目前國(guó)內(nèi)外研究顯示母乳喂養(yǎng)是兒童支氣管哮喘的保護(hù)因素[10-11]。一項(xiàng)Meta分析其機(jī)制為母乳喂養(yǎng)可以減少嬰兒攝入異種食物蛋白的機(jī)會(huì);母親乳汁中還含有多種類(lèi)激素、多種酶類(lèi)和生長(zhǎng)因子，可以促進(jìn)嬰幼兒胃腸黏膜的成熟，以阻止大分子物質(zhì)吸收;還通過(guò)調(diào)節(jié)腸道菌群來(lái)促進(jìn)輔助食物蛋白的吸收與減少感染發(fā)生避免過(guò)敏;此外母乳中還含有有效的ɑ-維生素E、催乳素等免疫調(diào)節(jié)因子和乳鐵蛋白、溶菌酶等抗炎因子，可減少大分子物質(zhì)吸收;同時(shí)細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子還能調(diào)控兒童哮喘的進(jìn)展[17]。

六、展望

兒童身心健康關(guān)系人類(lèi)發(fā)展，積極防控兒童常見(jiàn)病、多發(fā)病已成為當(dāng)代醫(yī)療發(fā)展的新方向、新趨勢(shì)、新挑戰(zhàn)。立足社區(qū)基層醫(yī)療，將“防、治、保、康、宣”有機(jī)結(jié)合到兒童支氣管哮喘的日常診療工作中，指導(dǎo)患兒及家屬正確認(rèn)識(shí)疾病、消除不良心理因素、規(guī)范就診行為、糾正不良生活習(xí)慣、改善生活空氣質(zhì)量環(huán)境，提倡母乳喂養(yǎng)等，兒童支氣管哮喘的綜合防治將獲益更多。

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