滄州市人民醫(yī)院CT室(河北 滄州 061000)

楊 楓 王福海 鄭書剛鄭彩端

據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，腦血管疾病和心血管疾病等成為人類死亡的主要因素。隨著我國(guó)老年人口的逐漸增多和人們生活水平的提高，人們生活方式和飲食結(jié)構(gòu)在不斷變化，從而致腦血管疾病發(fā)病率更高，且腦血管疾病具有更高的死亡率和致殘率，嚴(yán)重威脅人類生命健康[1]。目前研究發(fā)現(xiàn)，腦血管疾病中以缺血性腦血管疾病為主，且臨床實(shí)踐證實(shí)約20%～30%缺血性卒中因頸動(dòng)脈狹窄性病變進(jìn)展所致[2]。有調(diào)查顯示[3]，65歲以上老年人群中，超過50%患者發(fā)生頸動(dòng)脈狹窄性病變，且以男性為主，且頸動(dòng)脈狹窄性病變患者每年發(fā)生腦卒中的幾率約13%。導(dǎo)致頸動(dòng)脈狹窄性病變的原因較多，如頸動(dòng)脈粥樣硬化和頸動(dòng)脈血栓閉塞性脈管炎等。一旦患者發(fā)生腦卒中，其因腦細(xì)胞耐缺氧性差及無(wú)法再生、藥物治療效果不理想等而影響患者預(yù)后[4]。因此只要及早采取合理的診斷技術(shù)做到早期快速而準(zhǔn)確診斷對(duì)改善患者預(yù)后具有重要價(jià)值。隨著臨床影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，頸部血管彩超和CT血管造影及數(shù)字減影血管造影廣泛應(yīng)用于臨床，其中超聲因價(jià)格廉價(jià)且無(wú)創(chuàng)傷、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用，其主要用于高危人群的篩查，可早期判斷頸動(dòng)脈斑塊等，但以數(shù)字減影血管造影為金標(biāo)準(zhǔn)；然超聲對(duì)狹窄率的敏感性較差，且受操作人員的影響，因此致其應(yīng)用受限。有研究發(fā)現(xiàn)[5]，CT血管造影對(duì)鈣化較敏感且安全，同時(shí)還可對(duì)脂核和纖維成分有效鑒別，且可從任意角度觀察患者頸動(dòng)脈全貌等，但其優(yōu)點(diǎn)也難以避免成為缺點(diǎn)，如鈣化過大則易出現(xiàn)夸大狹窄程度的情況，且快速注射造影劑存在一定放射性，對(duì)圖像處理的要求較高。為此，本文就超聲與CT血管造影在臨床診斷和評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈狹窄中的價(jià)值，特進(jìn)行以下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將醫(yī)院2016年3月至2018年4月196例診斷為頸動(dòng)脈狹窄患者作為此次研究對(duì)象，所有患者對(duì)此次研究過程知情，簽署知情同意書。排除免疫性血管炎、手術(shù)禁忌癥、精神疾病等。男性100例、女性96例；年齡40～79歲，平均為(67.5±8.2)歲。所有受檢對(duì)象均于術(shù)前3d內(nèi)完成各項(xiàng)檢查。

1.2 方法 分別采用CT血管造影與頸動(dòng)脈超聲進(jìn)行檢查，頸動(dòng)脈超聲檢查：儀器：PHILLIPS HD11為主的多種彩色多普勒診斷儀，探頭頻率：8～14MHz，患者處平臥位，充分暴露其頸部，然后自上而下進(jìn)行檢查，記錄患者頸總動(dòng)脈和血流充盈及頸動(dòng)脈分叉部等情況。探查患者狹窄較為嚴(yán)重處斑塊的具體位置和大小及形態(tài)等，同時(shí)觀察是否存在血栓形成等，測(cè)量其狹窄處殘留管腔等內(nèi)徑，采用SonoVue對(duì)比劑，采用0.9%氯化鈉注射液5ml進(jìn)行稀釋、震蕩后備用，固定探頭于斑塊處，予患者外周靜脈彈丸式注射2.0ml，觀察頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)的灌注情況及頸動(dòng)脈殘存的管腔以評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈狹窄率。本次操作由我院2位經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師進(jìn)行。

CT血管造影：儀器：256層飛利浦CT機(jī)。參數(shù)：掃描參數(shù)：掃描層厚：1mm，管電壓：80kV，管電流：250mA，矩陣為512×512，螺距1.0～1.2mm，速度0.5周/s?；颊咛幤脚P位，將其頸部充分暴露，并固定其頭部。采用高壓筒注射器以3.5～4.5ml/s的流率靜脈團(tuán)注非離子型對(duì)比劑碘海醇45 ml，然從上到下掃描患者主動(dòng)脈弓到顱底段頸部動(dòng)脈。將掃描所的數(shù)據(jù)傳輸至工作站進(jìn)行處理，并將平掃所得骨骼圖像減去，并分離出血管，如發(fā)現(xiàn)狹窄則可計(jì)算狹窄程度。本次操作由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師完成，并由其采用盲法進(jìn)行閱片，如遇意見不一致則可以討論形式?jīng)Q定。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩種不同檢查方法的診斷效果。軟斑：后方無(wú)聲影且斑塊回聲明顯低于血管壁回聲；混合斑：斑塊內(nèi)存在強(qiáng)回聲和低回聲，且后方伴或不伴聲影。硬斑：斑點(diǎn)回聲接近或高于管壁回聲，后方伴或不伴聲影或鈣化斑。按照頸動(dòng)脈狹窄超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，其中輕度狹窄：狹窄率＜50%；中度狹窄：狹窄率50～69%；重度狹窄：狹窄率70～99%；閉塞：狹窄率為100%[6]。

CT血管造影診斷判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：軟斑：提示存在豐富脂質(zhì)核心，且CT值在50Hu以下；混合斑：斑塊密度較為混雜，且CT值在50～119Hu間；硬斑：CT值≥120Hu，以鈣化為主，且呈高密度影像。輕度狹窄：狹窄率＜30%；中度狹窄：狹窄率30%～69%；重度狹窄：狹窄率70%～99%；閉塞：狹窄率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次研究數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，其中計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；采用Kappa檢驗(yàn)評(píng)價(jià)一致性，如Kappa＜0.4則說明較差，如≥0.75則說明好，0.4～0.75間則表明較好，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 頸動(dòng)脈超聲與CT血管造影在診斷頸動(dòng)脈狹窄程度的一致性比較

表2 頸動(dòng)脈超聲與CT血管造影在診斷頸動(dòng)脈狹窄程度的準(zhǔn)確率和靈敏度及特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值比較(%)

表3 頸動(dòng)脈超聲與CT血管造影在診斷斑塊類型比較

圖1 MIP圖像示右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段重度狹窄；圖2 VR圖像示左側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育細(xì)?。粓D3 VR圖像示左側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄；圖4VR透明技術(shù)圖像示右側(cè)椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈狹窄；圖5 16-MSCTA原始橫斷面圖示雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處有鈣化斑塊形成，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈有低密度軟斑塊形成并管腔狹窄；圖6 經(jīng)MIP重建后圖像顯示雙側(cè)頸動(dòng)脈分叉處有高密度鈣化斑塊形成；圖7 應(yīng)用VR重建中的透明技術(shù)圖示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄；圖8 經(jīng)VR重建圖像示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄(藍(lán)箭頭)，同時(shí)還可以顯示頸動(dòng)脈分叉處有鈣化斑塊形成(紅箭頭)，部分遮擋了頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄處管腔；圖9 經(jīng)MPR重建圖像示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，同時(shí)可以顯示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄處有低密度軟斑及部分高密度鈣化灶。

2 結(jié) 果

2.1 頸動(dòng)脈超聲與CT血管造影在診斷頸動(dòng)脈狹窄程度的一致性比較 CT血管造影在診斷輕度狹窄和中度狹窄及重度狹窄及閉塞的準(zhǔn)確性與超聲檢查相比較，P＞0.05，Kappa≥0.4，一致性較好，見表1。

2.2 頸動(dòng)脈超聲與CT血管造影在診斷頸動(dòng)脈狹窄程度的準(zhǔn)確率和靈敏度及特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值比較 CT血管造影與超聲檢查診斷頸動(dòng)脈狹窄的準(zhǔn)確率和靈敏度及特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見表2。

2.3 頸動(dòng)脈超聲與CT血管造影在診斷斑塊類型比較 CT血管造影與超聲檢查在診斷軟斑與混合斑上具有較好的一致性(K在0.4～0.75間)，而在診斷硬斑上的一致性較差(K＜0.4)。見表3。

2.4 頸動(dòng)脈超聲與CT血管造影在診斷潰瘍斑塊和血栓的準(zhǔn)確性比較 術(shù)前采用CT血管造影診斷頸動(dòng)脈血栓形成與頸動(dòng)脈潰瘍斑塊的準(zhǔn)確率分別為88.04%、82.60%明顯低于超聲檢查96.74%、95.65%，差異顯著具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.958，9.124，P=0.000,0.000)。

2.5 圖像分析 見圖1-9。

3 討 論

頸動(dòng)脈是人體大腦的主要供血系統(tǒng)，當(dāng)人體頸動(dòng)脈狹窄或閉塞則會(huì)致大腦出現(xiàn)供血不足或血液流動(dòng)力學(xué)改變，最終引發(fā)缺血性腦梗死等。引發(fā)頸動(dòng)脈狹窄的原因較多，如頸動(dòng)脈粥樣硬化[8]。有研究發(fā)現(xiàn)[9]，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定是腦卒中患者發(fā)生的原因之一，因此臨床積極評(píng)價(jià)患者頸動(dòng)脈硬化狹窄程度和是否形成斑塊等對(duì)指導(dǎo)臨床治療和評(píng)估預(yù)后具有重要價(jià)值。目前臨床診斷頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)是數(shù)字減影血管造影，但該方法具有一定創(chuàng)傷性，且輻射較大，造影期間可能還會(huì)引發(fā)穿刺部位血腫等，甚至還會(huì)引發(fā)腦血管意外，致其應(yīng)用受限。但該方法在評(píng)估狹窄與范圍上的優(yōu)勢(shì)較其他檢查手段顯著，因此本次研究仍以數(shù)字減影血管造影為檢查診斷金標(biāo)準(zhǔn)[10]。

從本次研究結(jié)果來看，患者斑塊好發(fā)部位與當(dāng)前臨床各文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似，其主要發(fā)生于血液流動(dòng)速度緩慢及易形成低剪切力渦流的頸動(dòng)脈分叉與頸內(nèi)動(dòng)脈起始處。曾有報(bào)道稱[11]，人體分叉處與頸內(nèi)動(dòng)脈起始發(fā)生斑塊的風(fēng)險(xiǎn)較其他部位高，這主要是因人體頸動(dòng)脈分叉處神經(jīng)組織十分豐富，可促進(jìn)血管壁的修復(fù)。本研究結(jié)果顯示，斑塊所致頸動(dòng)脈狹窄以頸內(nèi)動(dòng)脈起始處最為顯著，其次為分叉處。因此臨床檢查時(shí)可加強(qiáng)對(duì)該處的觀察，以提高診斷準(zhǔn)確性。本次研究通過借助超聲造影與CT血管造影進(jìn)行檢查，比較兩者檢查優(yōu)勢(shì)。其中超聲造影主要是利用血液循環(huán)中流動(dòng)造影微泡來增強(qiáng)動(dòng)脈血流的非線性信號(hào)強(qiáng)度，從而提高信噪比，此次檢查可較好地發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊，同時(shí)還可清晰地顯示患者頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度，為臨床診斷提供重要依據(jù)[12]。以往常規(guī)超聲檢查在評(píng)估患者殘余管腔存在困難，而采用超聲造影可通過利用造影微泡敏感來提高其診斷準(zhǔn)確性。部分患者因前壁鈣化斑塊后方聲影遮擋，采用超聲檢查時(shí)，其探查角度與血管角度呈垂直，因此難以調(diào)整到合適的角度來獲取信號(hào)，最終也難以獲取到滿意的造影信號(hào)，從而致殘余管腔顯示不清，使狹窄程度出現(xiàn)低估或高估情況[13]。此外，部分存在混合斑、鈣化斑者，因患者頸動(dòng)脈前壁斑塊基底部存在鈣化或后壁斑塊纖維帽鈣化，所以影響斑塊表面信息的顯示，影響潰瘍斑的診斷。盡管超聲檢查存在一定不足，但該方法在判斷頸動(dòng)脈斑塊類型方面具有較高準(zhǔn)確性。有報(bào)道稱，采用超聲造影檢查診斷潰瘍型斑塊的靈敏度為84.8%，特異性為88.5%，準(zhǔn)確性為86.2%，而本次研究結(jié)果與其類似[14]。

本文研究采用CT血管造影檢查顯示診斷潰瘍性斑塊的靈敏度較差，有學(xué)者曾研究發(fā)現(xiàn)采用CT血管造影用于臨床診斷斑塊內(nèi)潰瘍的能力有限，其難以完全暴露出患者潰瘍，從而影響診斷準(zhǔn)確率[15]。潰瘍斑塊和血栓是引發(fā)人們發(fā)生腦梗死的高危因素，所以正確識(shí)別血栓對(duì)改善患者預(yù)后具有重要作用。有學(xué)者[16]曾采用超聲造影用于臨床診斷混合斑與軟斑，結(jié)果顯示兩者均可檢出新生血管，且無(wú)明顯差異，但軟斑內(nèi)新生血管檢出率較硬斑高，由此說明硬斑內(nèi)存在較多纖維鈣化。CT血管造影主要是根據(jù)CT值來判斷血栓，曾有報(bào)道[17]顯示血栓CT值約為97.17Hu，但因頸動(dòng)脈斑塊與血栓存在部分重疊現(xiàn)象，因此致臨床誤判，從而影響患者預(yù)后。此次研究結(jié)果顯示，采用超聲造影在血栓檢出上更具優(yōu)勢(shì)，這是因采用CT血管造影對(duì)軟組織分辨率有限且血栓CT值重疊。

綜上所述，頸動(dòng)脈超聲與CT血管造影在評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈狹窄程度方面具有較好效果，但頸動(dòng)脈超聲在識(shí)別血栓方面更具優(yōu)勢(shì)，因此臨床可根據(jù)患者實(shí)際情況來合理選擇，以提高診斷準(zhǔn)確性，指導(dǎo)臨床診治，更好地改善患者預(yù)后。