黃 建 梅

(漳州衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院 漳州 363000)

移植后糖尿病(post transplantation diabetes mellitus, PTDM)是腎移植后常見的代謝并發(fā)癥，與2型糖尿病具有相似的病理生理學(xué)特征。本研究通過觀察腎移植后患者的各指標(biāo)變化對PTDM的影響，探討PTDM發(fā)病的危險因素及發(fā)病機(jī)制，為腎移植后糖尿病預(yù)防以及制定移植后個體化方案提供臨床依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇從2010年1月～2016年10月入住某三甲醫(yī)院腎內(nèi)科的患者，按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后剩余237例，其中女53例，男184例，平均年齡(37.58±8.96)歲。本臨床試驗(yàn)項(xiàng)目已通過該醫(yī)院倫理委員會報備審批，病人及其親屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1PTDM定義

依據(jù)目前我國采用的WHO(1999)提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2腎移植后治療方案

(1)免疫抑制劑治療方案：術(shù)后采用FK506+嗎替麥考酚酯(驍悉)或FK506+驍悉+潑尼松三聯(lián)方案，部分患者聯(lián)合環(huán)孢素(CSA)。參照《中國腎移植受者免疫抑制治療指南》規(guī)范，結(jié)合每位患者的自身情況，將血藥濃度維持在治療窗內(nèi)。

(2)血糖控制方案：血糖高時給予胰島素靜脈滴注，轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)病房后如血糖仍不達(dá)標(biāo)，給予口服降糖藥或胰島素皮下注射。

1.3 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

2.1 腎移植受者術(shù)前與術(shù)后ALT變化趨勢與分

手術(shù)前兩組患者ALT水平不具有統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后1個月內(nèi)，兩組患者的ALT水平均呈先升高后降低的趨勢，在術(shù)后2周達(dá)到最高值，與術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；與N-PTDM組相比，術(shù)后3周與4周，PTDM組顯著升高(P<0.05)，兩組術(shù)前與術(shù)后ALT變化趨勢見圖1 。

圖1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后ALT水平變化情況

2.2 PTDM患者發(fā)病危險因素分析

在對患者的一般資料的分析中發(fā)現(xiàn)，兩組患者在年齡、血壓(收縮壓)、體重和BMI指標(biāo)方面均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中兩組患者年齡的統(tǒng)計學(xué)差異最具有顯著性(P=0.000)，見表1。

Logistic多因素分析，年齡(OR=1.052，P=0.01)、術(shù)后4周FPG (OR=2.169，P=0.000)、術(shù)后4周ALT水平(OR=0.964，P=0.003)是PTDM發(fā)病的重要危險因素(其余納入分析的指標(biāo)P>0.05)。

2.3 PTDM轉(zhuǎn)歸

術(shù)后97例診斷為PTDM的患者中，其中有57例為早發(fā)型PTDM，40例為晚發(fā)型PTDM。至研究隨訪終點(diǎn)，仍有64例患者持續(xù)存在，剩余33例患者中途FPG轉(zhuǎn)為正常。術(shù)后1周內(nèi)FPG增高的患者中有46.15%在未來更長的時間內(nèi)出現(xiàn)了PTDM。

表1 腎移植受者一般資料

3 討論

3.1 肝酶(ALT)變化與PTDM發(fā)生的關(guān)系

本研究發(fā)現(xiàn)在術(shù)后3～4周期間， PTDM組的ALT水平顯著增高，但其分布仍然在正常范圍內(nèi)，均值為(24.84±17.7)。肝臟是胰島素代謝的主要場所，肝細(xì)胞受損會影響胰島素的代謝，從而降低肝糖的生成和分解效率[1]。ALT是肝細(xì)胞受損及肝功能異常最為敏感的指標(biāo)，高水平ALT與空腹血糖增高、胰島素抵抗及代謝綜合征密切相關(guān)。

3.2 年齡、BMI及收縮壓對移植腎的影響

單因素發(fā)現(xiàn)，移植患者的年齡、BMI及收縮壓是PTDM發(fā)病的主要危險因素。隨著年齡的不斷增長，普通人群中糖尿病的發(fā)病率呈上升趨勢[2]；同時由于老年人的機(jī)體功能逐漸減退，手術(shù)后的應(yīng)激承受力較差，因此年齡增高是發(fā)生 PTDM 的重要因素。腹部脂肪可以促進(jìn)肝內(nèi)FFA的大量增加，增加肝脂肪的儲存，肝脂肪儲存可增加肝糖原細(xì)胞和肝胰島素抵抗性，最終造成周圍的胰島素抵抗[3～4]。收縮壓的增高導(dǎo)致PTDM的發(fā)生率增加，可能與高血壓引起的腎臟病變有關(guān)。由于血壓的增高，受累的腎小動脈血管管壁硬化，彈性減退，血管管腔變窄最終閉塞，這些變化使得腎實(shí)質(zhì)血流減少甚至中斷，腎小管萎縮，最后導(dǎo)致腎功能減退[5]。而腎功能減退出現(xiàn)的水鈉潴留和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮，又導(dǎo)致血壓增高，兩者相互影響形成惡性循環(huán)。我們建議，為了減少PTDM的發(fā)生，應(yīng)告知患者改善生活方式，控制體重、合理膳食，對于有收縮壓偏高癥的老年人應(yīng)尤其注意。

3.3 PTDM轉(zhuǎn)歸

本研究發(fā)現(xiàn)，并不是所有的術(shù)后空腹血糖增高的患者最后都會發(fā)展為糖尿病。目前的腎移植手術(shù)開展日益廣泛，患者的存活時間也明顯延長，在今后的研究中建議增加樣本量及延長隨訪時間，并且可開展前瞻性研究。