沈麗賢 李學(xué) 李惠文 王曉玲 張亞芹 吳淑娜 李瑤 田甜甜

河北中醫(yī)肝病醫(yī)院肝病一科（石家莊050800）

自身免疫性肝?。╝utoimmune liver disease，ALD）是一種以肝臟損害為特征的慢性疾病，包括自身免疫性肝炎（AIH）、原發(fā)硬化性膽管炎（PSC）、原發(fā)膽汁性肝硬化（PBC）［1］。近年來，中醫(yī)學(xué)辨證施治在ALD 治療方面展現(xiàn)出良好前景，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為ALD 的病因病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為陰虛、陽虛、或陰陽兩虛，標(biāo)實(shí)為痰瘀阻絡(luò)［2-3］。臨床中多采用熊去氧膽酸治療，它是一種無毒的親水性膽酸，具有改善ALD 患者肝功能、抑制肝纖維化的作用，但整體效果不盡理想［4］。中藥制劑通絡(luò)軟堅(jiān)膠囊具有益氣通絡(luò)、活血化瘀、祛痰軟堅(jiān)之功效，適用于ALD 的治療。此外，相關(guān)研究指出，T 細(xì)胞17（T helper cell 17，Th17）與調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞（T regu?latory cell，Treg）的失衡在ALD 的發(fā)生發(fā)展中具有重要促進(jìn)作用［5-6］?；诖?，本研究初次聯(lián)合熊去氧膽酸及通絡(luò)軟堅(jiān)膠囊對ALD 患者實(shí)施治療，從血清Th17 與Treg 表達(dá)等方面探究其應(yīng)用效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年10月至2018年10月我院120 例ALD 患者進(jìn)行前瞻性研究，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對照組，各60 例。兩組性別、年齡、病程、體質(zhì)量、病情分期、合并癥對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Clinical characteristics of patients in two groups例（%）

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合ALD 診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；（2）中醫(yī)辨證分型為脾氣虧虛、痰瘀阻絡(luò)證；（3）初發(fā)ALD；（4）年齡18～60 歲；（5）自身抗體陽性，肝功能異常；（6）肝功能Child?pugh 分級A級；（7）患者知曉本研究，已簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病毒性肝炎、脂肪肝、酒精性肝炎等其他肝臟疾病患者；（2）精神系統(tǒng)疾病患者；（3）有肝膽手術(shù)史者；（4）近期采用免疫抑制劑等其他藥物治療者，或?qū)Ρ狙芯克幬镞^敏者；（5）嚴(yán)重消化系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病患者；（6）心肺腦腎功能嚴(yán)重不全者；（7）膽道完全阻塞者；（8）不能配合完成研究者；（9）妊娠或哺乳期女性。

1.3 治療方法兩組患者均予對癥支持治療和糖皮質(zhì)激素治療，在此基礎(chǔ)上，對照組采用熊去氧膽酸（湖北潛龍藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H42021252，規(guī)格：50 mg/片）治療，口服，250 mg/次，3 次/d。研究組于對照組基礎(chǔ)上采用通絡(luò)軟堅(jiān)膠囊（河北中醫(yī)肝病醫(yī)院制劑室生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：冀藥制字Z20050531，規(guī)格：0.4 g/粒），口服，2.8 g/次，2 次/d。兩組均以3 個月為1 個療程，持續(xù)治療4 個療程，治療期間忌食油膩、辛辣刺激性食物，忌酒。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 兩組臨床效果4 個療程結(jié)束后進(jìn)行評估，評估標(biāo)準(zhǔn)［8］：顯效：患者癥狀及體征明顯改善，肝功能及血清免疫球蛋白指標(biāo)較治療前改善>50%；有效：癥狀及體征較前有好轉(zhuǎn)，肝功能及血清免疫球蛋白指標(biāo)較治療前改善>30%～50%；無效：未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)；（顯效+有效）/總例數(shù)×100%=總有效率。

1.4.2 兩組治療前、治療后肝功能指標(biāo)采集患者空腹?fàn)顟B(tài)下外周靜脈血8 mL，置于長沙湘智離心機(jī)儀器有限公司生產(chǎn)的TDZ6?WS 型離心機(jī)上，以3 500 r/min 轉(zhuǎn)速、8 cm 半徑離心處理5 min，取血清，均分成4 份，置于-70 ℃冰箱內(nèi)備用，取血清標(biāo)本，由專業(yè)檢測師采用德國西門子BNII 全自動生物化學(xué)分析儀測定肝功能指標(biāo)水平。包括血清總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、直接膽紅素（direct bilirubin，DBIL）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotrans ferase，AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ala?nine aminotransferase，ALT）水平。

1.4.3 兩組治療前、治療后肝纖維化指標(biāo)包括Ⅳ型膠原（Ⅳ?collagen，Ⅳ?C）、Ⅲ型前膠原（procol?lagen?Ⅲ，PC?Ⅲ）、層粘連蛋白（laminin，LN）、透明質(zhì)酸（hyaluronic acid，HA），取血清標(biāo)本，采用放射免疫法測定上述指標(biāo)水平，試劑盒購自德國歐蒙醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷有限公司。

1.4.4 兩組治療前、治療后免疫指標(biāo)包括免疫球蛋白M（Immune globulin M，IgM）、IgG，取血清標(biāo)本，采用免疫熒光法檢測血清IgM、IgG 水平，試劑盒購自生工生物工程（上海）股份有限公司。

1.4.5 兩組治療前、治療后血清Th17、Treg、Th17/Treg 表達(dá)取血清標(biāo)本，采用貝克曼Coulter Epics XL 型流式細(xì)胞儀測定上述指標(biāo)表達(dá)情況。

1.4.6 兩組不良反應(yīng)觀察記錄2 組患者治療期間低血鉀、腹瀉、皮疹、頭暈頭痛、惡心嘔吐等不良事件發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0 軟件，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，2 組之間采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果比較治療4 個療程后，研究組總有效率為95.00%，顯著高于較對照組的81.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組臨床效果比較Tab.2 The comparison of the curative effect between two groups 例（%）

2.2 肝功能比較治療前兩組血清TBIL、DBIL、AST、ALT 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組血清TBIL、DBIL、AST、ALT 水平較治療前降低，且研究組低于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組肝功能指標(biāo)比較Tab.3 The comparison of liver function indicators between two groups ±s

表3 兩組肝功能指標(biāo)比較Tab.3 The comparison of liver function indicators between two groups ±s

注：與同組治療前對比，aP<0.05

時(shí)間治療前例數(shù)60 60治療后組別研究組對照組t 值P 值研究組對照組t 值P 值60 60 TBIL（μmol/L）76.31±8.34 74.91±7.98 0.940 0.349 31.53±5.30a 40.32±6.23a 8.324<0.001 DBIL（μmol/L）137.28±56.75 140.31±53.64 0.301 0.764 20.56±5.07a 28.29±6.69a 7.133<0.001 AST（U/L）141.38±29.37 139.40±31.26 0.358 0.721 35.15±8.21a 46.80±7.31a 8.209<0.001 ALT（U/L）218.34±33.40 221.91±35.64 0.566 0.572 37.50±7.67a 53.71±8.51a 10.960<0.001

2.3 肝纖維化比較治療前兩組血清Ⅳ?C、PC?Ⅲ、LN、HA 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組血清Ⅳ?C、PC?Ⅲ、LN、HA 水平較治療前降低（P< 0.05），且研究組低于對照組（P< 0.05）。見表4。

2.4 血清IgM 及IgG 水平比較治療前兩組血清IgM 及IgG 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組血清IgM 及IgG 水平較治療前降低，且研究組低于對照組（P<0.05）。見表5。

2.5 血清Th17、Treg 及Th17/Treg 表達(dá)比較治療前兩組血清Th17與Treg、Th17/Treg表達(dá)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組血清Th17與Th17/Treg 表達(dá)較治療前降低，血清Treg 表達(dá)較治療前增高，且研究組血清Th17 與Th17/Treg 表達(dá)低于對照組，血清Treg表達(dá)高于對照組（P<0.05）。見表6。

表4 兩組肝纖維化指標(biāo)比較Tab.4 The comparison of the liver fibrosis indicators between two groups ±s，μg/L

表4 兩組肝纖維化指標(biāo)比較Tab.4 The comparison of the liver fibrosis indicators between two groups ±s，μg/L

注：與同組治療前對比，aP<0.05

時(shí)間治療前例數(shù)60 60治療后組別研究組對照組t 值P 值研究組對照組t 值P 值60 60Ⅳ?C 196.21±34.14 194.41±32.35 0.296 0.767 103.20±23.21a 130.14±25.35a 6.071<0.001 PC?Ⅲ210.39±52.50 208.25±49.38 0.230 0.819 100.07±25.39a 129.64±30.14a 5.812<0.001 LN 181.12±46.45 178.70±44.69 0.291 0.772 111.78±36.40a 132.23±40.36a 2.915 0.004 HA 271.68±50.01 268.91±46.93 0.313 0.755 94.85±33.03a 115.73±36.21a 3.300 0.001

表5 兩組血清IgM 及IgG 水平比較Tab.5 The comparison of the serum IgM&IgG between two groups ±s，g/L

表5 兩組血清IgM 及IgG 水平比較Tab.5 The comparison of the serum IgM&IgG between two groups ±s，g/L

注：與同組治療前對比，aP<0.05

組別研究組對照組t 值P 值例數(shù)60 60 IgM治療前5.59±2.16 5.83±2.04 0.626 0.533治療后1.41±0.96a 2.98±1.01a 8.727<0.001 IgG治療前30.39±6.25 28.91±5.97 1.326 0.187治療后14.53±4.41a 20.29±5.56a 6.287<0.001

表6 兩組Th17 與Treg 表達(dá)比較Tab.6 The comparison of the Th17&Treg between two groups ±s

表6 兩組Th17 與Treg 表達(dá)比較Tab.6 The comparison of the Th17&Treg between two groups ±s

注：與同組治療前對比，aP<0.05

時(shí)間治療前例數(shù)60 60治療后組別研究組對照組t 值P 值研究組對照組t 值P 值60 60 Th17（%）4.41±1.06 4.36±1.10 0.254 0.800 0.95±0.34a 1.38±0.44a 5.990<0.001 Treg（%）2.92±0.87 2.89±0.90 0.186 0.853 6.51±1.50a 4.40±1.39 7.992<0.001 Th17/Treg 1.51±0.51 1.50±0.49 0.120 0.913 0.15±0.06a 0.31±0.15a 7.671<0.001

2.6 不良反應(yīng)比較兩組患者治療過程中均發(fā)生輕微不良反應(yīng)，不良反應(yīng)總發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表7。

表7 兩組不良反應(yīng)比較Tab.7 Comparison of adverse reactions between two groups例（%）

3 討論

ALD 是一種特殊類型的肝臟疾病，多發(fā)于青中年女性，臨床普遍認(rèn)為發(fā)病率較低，診斷較為困難，尚缺乏統(tǒng)一有效的治療方案，是目前的難點(diǎn)和熱點(diǎn)疾病。英國新近一項(xiàng)研究表明，其發(fā)病率為2.8/10 萬，女性高于男性，年老者高于年輕人群。10年累積全因病死率為31.9%［9］。ALD 的基礎(chǔ)病理改變是一種炎性反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高，抗核抗體、抗平滑肌抗體陽性，免疫球蛋白G升高［10］。ALD 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前存在各種假說和理論，包括感染與分子模擬學(xué)說、自身免疫紊亂學(xué)說，另外，關(guān)于遺傳因素在其發(fā)病中的作用也多有報(bào)道［11-12］。BIEWENGA 等［13］研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)體系統(tǒng)在ALD 的發(fā)病中亦扮演了重要的角色。各種免疫因子目前尚無特異性生物學(xué)標(biāo)志物或組織學(xué)標(biāo)志物，患者只能做出臨床診斷。對于ALD 的治療，常規(guī)治療以糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑為主，一線用藥推薦硫唑嘌呤，但長期應(yīng)用激素治療不良反應(yīng)多，患者耐受性差。對反應(yīng)不完全或不耐受者，可予應(yīng)用麥考酚酯，亦能獲得一定療效［14-15］。

近年來，熊去氧膽酸在肝膽疾病中的作用越來越受臨床重視，該藥物呈弱堿性，口服后通過被動擴(kuò)散迅速吸收，可競爭性抑制毒性內(nèi)源性膽酸在回腸的吸收，同時(shí)能競爭性取代細(xì)胞膜和細(xì)胞器上毒性膽酸分子，防止肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞受到毒性膽酸的損害，發(fā)揮保護(hù)、改善肝功能的作用［16］。此外，熊去氧膽酸通過降低疏水膽酸的刺激作用間接抑制組織相容性復(fù)合體Ⅰ類和Ⅱ類基因的表達(dá)，并通過激活糖皮質(zhì)激素受體直接抑制上述基因的表達(dá)，發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用。本研究將熊去氧膽酸應(yīng)用于ALD 患者，治療總有效率為81.67%，可見其治療效果良好，但仍有可提升空間。

中醫(yī)學(xué)經(jīng)典中無自身免疫性肝病記載，通過臨床辨證多將其歸屬于“黃疸”“脅痛”“痞滿”“臌脹”等范疇，認(rèn)為ALD 屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛以肝腎陰虛為主，標(biāo)實(shí)以濕熱為主，并夾氣滯、血瘀等，伴隨沖任虛損、氣血不足、陰陽失調(diào)、陰血不足等生理病理改變，又復(fù)感濕熱之邪，肝絡(luò)郁滯而發(fā)病，濕毒之邪易留滯，濕阻脾胃，正虛邪戀，氣機(jī)郁滯，血運(yùn)不暢，又可形成瘀血，終成本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證候［17］。針對此病因病機(jī)，應(yīng)遵循益氣健脾、活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、疏肝通絡(luò)的治療原則。通絡(luò)軟堅(jiān)膠囊由炙黃芪、鱉甲、穿山甲、丹參等諸味中藥組成，方中鱉甲咸寒，入肝脾血分，具有軟堅(jiān)散結(jié)、滋陰清熱之功效，穿山甲可透達(dá)經(jīng)絡(luò)，二者為本方主藥，合用可通絡(luò)軟堅(jiān)、消癥化積；炙黃芪具有益氣健脾之功效，牡蠣化痰軟堅(jiān)，桃仁、丹參、澤蘭能活血祛瘀，絲瓜絡(luò)解毒通絡(luò)、清熱涼血，佐以當(dāng)歸養(yǎng)血柔肝、活血化瘀，小薊涼血止血、清熱解毒，郁金辛開苦降、芳香宜達(dá)，既入氣分以行氣解郁，又入血分以涼血逐瘀，且能引諸藥直達(dá)肝經(jīng)。全方合用，具有益氣健脾、活血通絡(luò)、化痰軟堅(jiān)之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，鱉甲中含有鱉多糖，具有免疫促進(jìn)作用；穿山甲含硬脂酸、膽甾醇等多種成分，具有改善血液循環(huán)及抗炎等作用；黃芪中有效成分皂苷具有一定的改善微循環(huán)、抗炎及鎮(zhèn)痛作用；丹參有效成分具有改善肝微循環(huán)的作用，同時(shí)能抑制過度增生的纖維母細(xì)胞，起到抑制肝臟纖維化的作用［18］?；诖?，本研究將通絡(luò)軟堅(jiān)膠囊與熊去氧膽酸聯(lián)合應(yīng)用于ALD 患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)二者聯(lián)合治療的總有效率提高至95.00%，且能進(jìn)一步抑制肝纖維化，改善機(jī)體免疫功能，促進(jìn)肝功能提高。

ALD 的發(fā)病與自身免疫反應(yīng)有關(guān)，Th17 是機(jī)體防御方面的重要細(xì)胞因子，近年來其因參與介導(dǎo)多種自身免疫性疾病的發(fā)展而備受關(guān)注［19-20］。國外文獻(xiàn)研究［21］指出，自身免疫性肝炎患者外周血Th17 表達(dá)升高，Treg 表達(dá)下降，Treg 作為炎性介質(zhì)在ALD 的發(fā)病中發(fā)揮著一定的作用，它通過甲基化修飾從而促進(jìn)病情進(jìn)展。另有研究發(fā)現(xiàn)ALD患者體內(nèi)Treg甲基化水平高于正常人群［22］，也證明了這一觀點(diǎn)。Th17與Treg的動態(tài)平衡被打破，引發(fā)機(jī)體免疫功能紊亂，促進(jìn)疾病的發(fā)生發(fā)展［23-25］。在ALD 患者體內(nèi)，Th17 表達(dá)增加可促進(jìn)白細(xì)胞介素22 等炎性因子在炎癥部位聚集，加重肝細(xì)胞損傷，加劇肝纖維化［26-27］。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用通絡(luò)軟堅(jiān)膠囊與熊去氧膽酸治療ALD 患者，能進(jìn)一步降低Th17 與Th17/Treg 表達(dá)，增強(qiáng)Treg 表達(dá)，促進(jìn)Th17 與Treg 的動態(tài)平衡恢復(fù)，從而改善肝功能，增強(qiáng)療效，這與通絡(luò)軟堅(jiān)膠囊、熊去氧膽酸均具有改善機(jī)體免疫功能、抗炎等作用，聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)揮協(xié)同作用有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)加用通絡(luò)軟堅(jiān)膠囊未明顯增加藥物不良反應(yīng)，具有一定安全性。但本研究仍存在一定不足，如未進(jìn)行長期隨訪，遠(yuǎn)期療效尚未明確，有待日后進(jìn)一步深入探究。

綜上可知，給予ALD 患者通絡(luò)軟堅(jiān)膠囊聯(lián)合熊去氧膽酸治療的療效顯著，能進(jìn)一步調(diào)節(jié)Th17與Treg 表達(dá)平衡，在改善機(jī)體免疫功能、抑制肝纖維化、增強(qiáng)肝功能等方面具有明顯優(yōu)勢，且具有一定安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。