徐 通，王 寧，呂菊紅，劉海燕，虎崇康，白利娟，江 遜，尚 磊

(1.空軍軍醫(yī)大學衛(wèi)生統(tǒng)計學教研室，陜西 西安 710032；2.中國人民解放軍93285部隊，吉林 公主嶺 136100；3.西安市兒童醫(yī)院呼吸哮喘科，陜西 西安 710003；4.寶雞市中心醫(yī)院兒科，陜西 寶雞 721000；5.西安交通大學第二附屬醫(yī)院兒科，陜西 西安 710004；6.空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院兒科，陜西 西安 710038)

兒童哮喘治療的首要目標是達到并維持哮喘癥狀的控制狀態(tài)，而哮喘疾病的誘因多樣、反復發(fā)作等特點導致其控制效果并不理想。Wong等[1]的一項包含988人參與研究中，0～16歲哮喘患兒的哮喘疾病未控制的比例為53.44%，部分控制的比例為44.03%，僅有2.53%的哮喘患兒達到了有效控制。哮喘控制水平受多種因素的影響，包括上呼吸道感染、劇烈運動、變應原暴露、哭笑、氣候變化、超重/肥胖等，另外還包括治療過程中家長和臨床醫(yī)生對疾病的管理[2]。因此了解哮喘患兒的疾病控制水平，探討疾病控制水平的影響因素對于明確哮喘患兒治療控制措施、施加合理干預并達到控制目的具有重要意義。

由于哮喘控制水平的影響因素復雜，在實際臨床工作中對影響因素的界定及其影響程度的比較存在一定困難。前期本課題組研制了用于測量評估哮喘患兒生存質(zhì)量、疾病控制等的哮喘患兒家長報告結(jié)局量表[3]，該量表包含6個維度，分別從運動與溝通能力、心理和情緒、哮喘癥狀、家庭影響、活動限制及環(huán)境影響方面對哮喘患兒的整體情況進行評估，在不同哮喘控制水平上6個因子得分具有較好的區(qū)分度。因此，本研究將通過量表測量的方法對復雜的影響因素歸納為量表的6個維度進行初步探索。

1研究對象與方法

1.1研究對象

2018年8月至10月，對在西安市兒童醫(yī)院呼吸哮喘科和西京醫(yī)院、唐都醫(yī)院、西安交通大學第二附屬醫(yī)院兒科哮喘門診就診的360名符合納入排除標準的哮喘患兒父母或照護人進行調(diào)查。哮喘患兒的納入標準：①就診兒童為復診，且經(jīng)前期檢查已經(jīng)確診為哮喘；②兒童的年齡為2～7歲；③兒童父母或照護人的理解能力和語言能力滿足填寫問卷的要求。哮喘患兒的排除標準：①未明確診斷或兒童患有除哮喘外的其他疾?。虎趦和改富蛘兆o人的理解能力或語言能力不能滿足填寫問卷的要求。調(diào)查使用哮喘患兒家長報告結(jié)局量表和一般人口學特征調(diào)查問卷，并在調(diào)查過程中對所調(diào)查哮喘患兒的身高和體重進行現(xiàn)場測量。

本研究經(jīng)空軍軍醫(yī)大學倫理委員會批準，調(diào)查開始前均征得調(diào)查對象的知情同意，并簽署了知情同意書。

1.2研究方法

本研究由所調(diào)查醫(yī)院的兒科哮喘門診醫(yī)生擔任調(diào)查員。調(diào)查前，對參與調(diào)查的門診醫(yī)生進行統(tǒng)一培訓，明確調(diào)查的目的、意義、調(diào)查對象的納入和排除標準及問卷的填寫規(guī)范；調(diào)查過程中由調(diào)查員向符合納入和排除標準的兒童父母或照護人發(fā)放調(diào)查問卷進行現(xiàn)場填寫，調(diào)查對象完成填寫后現(xiàn)場收回問卷并進行統(tǒng)一編號?；純荷砀?、體重由門診護士配合調(diào)查員使用身高體重儀進行現(xiàn)場測量后填入調(diào)查問卷中(測量前去除鞋子)。收回的調(diào)查問卷由研究人員進行統(tǒng)一審核，剔除項目填寫缺失、明顯錯誤的無效問卷。

哮喘患兒家長報告結(jié)局量表是專門針對2～7歲哮喘患兒設計的測量工具，由哮喘患兒家長根據(jù)哮喘患兒近1個月的情況進行填寫。量表包含6個維度，每個維度的條目數(shù)為4～8個。量表采用5級計分(0～4)，0為最差，4為最好。部分為反向計分條目，經(jīng)轉(zhuǎn)換后計算維度得分，轉(zhuǎn)換規(guī)則為0=4，1=3，各維度得分為維度內(nèi)條目得分的平均值[3]。經(jīng)前期驗證，該量表的Cronbach’sα信度系數(shù)為0.91、分半信度系數(shù)為0.75、重測信度系數(shù)為0.74，內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度均符合統(tǒng)計學要求，量表具有較好的信度和效度。

兒童哮喘的控制水平采用《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)》中控制水平分級進行確定[4]。通過評估近4周的哮喘癥狀來確定目前的控制水平，哮喘癥狀包括日間癥狀、夜間癥狀、應急緩解藥物使用情況和因哮喘而出現(xiàn)的活動受限情況，控制水平包括良好控制、部分控制和未控制。兒童身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)計算及超重肥胖的判定方法采用Zhang等[5]通過與中國成人BMI界值點接軌的方法計算中國兒童超重/肥胖的臨界值點進行界定。

1.3統(tǒng)計學方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件完成數(shù)據(jù)分析。采用描述性統(tǒng)計分析方法對調(diào)查對象的一般人口學特征，哮喘患兒的BMI值，哮喘發(fā)作，哮喘癥狀表現(xiàn)和哮喘控制水平進行描述；采用方差分析的方法比較不同哮喘控制水平的哮喘患兒家長報告結(jié)局量表各維度得分的差異；以患兒疾病控制水平為因變量，兒童一般人口學特征、是否超重/肥胖、量表各維度得分為自變量，進行多元有序Logistic回歸分析，探討兒童哮喘控制水平的影響因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1調(diào)查對象的一般人口學特征

本次調(diào)查共發(fā)放調(diào)查問卷360份，去除填寫項目缺失和明顯錯誤的無效問卷后，得到有效問卷326份，問卷有效回收率為90.56%。在哮喘控制水平方面，達到良好控制的哮喘患兒占26.07%，患兒超重/肥胖占20.86%，調(diào)查對象的一般人口學特征和哮喘控制情況見表1。

表1 調(diào)查對象的一般人口學特征結(jié)果(N=326)

2.2家長報告結(jié)局量表各維度得分情況

哮喘控制水平越好，各維度得分越高。方差分析結(jié)果顯示，除家庭影響維度外，不同哮喘控制水平的患兒各維度得分差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 不同哮喘控制水平的患兒家長報告結(jié)局各維度得分比較結(jié)果

2.3哮喘控制水平影響因素的多因素分析

采用多元有序Logistic回歸分析的方法，探討哮喘患兒疾病控制水平的影響因素。將人口學特征因素、體重狀態(tài)、哮喘發(fā)作情況和家長報告結(jié)局量表各維度因素納入模型中，其中，量表維度得分根據(jù)調(diào)查對象各維度得分的中位數(shù)和四分位數(shù)劃分為四組，并從低到高分別賦值為1、2、3和4。對模型進行擬合優(yōu)度檢驗，似然比檢驗結(jié)果中χ2=171.206，P<0.05，模型有統(tǒng)計學意義。平行性檢驗結(jié)果顯示P=0.760，滿足平行性檢驗要求。在所有變量中，兒童是否超重/肥胖、有無急性哮喘發(fā)作和量表哮喘癥狀維度等3個變量均P<0.05，即兒童是否超重/肥胖、有無急性哮喘發(fā)作和量表哮喘癥狀維度得分是影響哮喘控制水平的主要因素。多因素分析結(jié)果見表3。

表3 哮喘控制水平影響因素的多元有序Logistic回歸分析結(jié)果

3討論

3.1哮喘患兒超重或肥胖的現(xiàn)狀

調(diào)查實施過程中，調(diào)查人員現(xiàn)場測量哮喘患兒的身高和體重，并根據(jù)中國0～18歲兒童BMI參照值來判定兒童是否超重/肥胖。本研究所調(diào)查的哮喘患兒人群達到超重/肥胖的比例為20.86%，高于我國兒童群體中超重/肥胖的比例[6-7]。相關研究結(jié)果顯示，哮喘和肥胖均屬于多因素且復雜的疾病類型，二者相互影響，患病率存在平行上升的關系[8]，即哮喘患病率越高，兒童肥胖的比例越高，在肥胖兒童中，哮喘的患病率較高。因此，本研究在探索兒童哮喘控制水平的影響因素時，將兒童是否超重/肥胖作為重要的因素納入模型中。

3.2哮喘患兒家長報告結(jié)局各維度得分與哮喘控制水平的關系

采用2016年版兒童支氣管哮喘診斷和防治指南中的6歲以下兒童哮喘控制水平判斷方法作為本次研究對象哮喘控制水平的評定標準，結(jié)果顯示達到良好控制的哮喘患兒比例為26.07%，高于梁萍等[9]對哮喘患兒疾病控制水平的調(diào)查結(jié)果，其可能與疾病的地區(qū)特點和疾病控制水平的判定方法不同有關，但研究均顯示出哮喘患兒的疾病控制水平不高。不同疾病控制水平的哮喘患兒在家長報告結(jié)局量表6個維度得分中，有5個維度得分差異有統(tǒng)計學意義，顯示出家長報告結(jié)局量表的良好區(qū)分度。量表各維度得分越高，兒童哮喘的控制水平越好。

3.3哮喘控制水平的影響因素分析

采用多元有序Logistic回歸分析的方法探討兒童哮喘控制水平的影響因素，哮喘癥狀維度、是否超重/肥胖和是否有急性哮喘發(fā)作3個因素有統(tǒng)計學意義。哮喘患兒的癥狀維度得分越低，在日常生活中表現(xiàn)出來的癥狀越明顯，哮喘控制水平越差；哮喘患兒的疾病控制水平差，可能會誘發(fā)哮喘的急性發(fā)作，而哮喘的急性發(fā)作也會反過來影響哮喘患兒的疾病控制水平；兒童肥胖和兒童哮喘之間相互影響，肥胖是兒童哮喘的重要危險因素，且病理機制復雜，主要包括慢性炎癥反應、高胰島素血癥和胰島素抵抗、代謝綜合征、菌群失調(diào)等[8，10-11]，兒童超重/肥胖會加重哮喘的嚴重程度，進而降低哮喘的控制水平。

綜上，本研究主要探討了哮喘患兒疾病控制水平的影響因素，納入了包括人口學特征、超重/肥胖、急性哮喘發(fā)作和家長報告結(jié)局量表作為自變量的回歸模型，最終是否超重/肥胖、是否有急性哮喘發(fā)作和哮喘癥狀維度3個因素對哮喘控制水平的影響有統(tǒng)計學意義。因此，在哮喘患兒的疾病治療控制中，可以有針對性地制定干預措施，提高哮喘患兒的疾病控制水平。