劉素新，羅夢(mèng)夢(mèng)，胡小月，霍 琰

(1.河北省人民醫(yī)院產(chǎn)科，河北 石家莊 050051；2.金華市中心醫(yī)院產(chǎn)科，浙江 金華 321000)

據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)最新研究發(fā)現(xiàn)妊娠期肥胖發(fā)生率高達(dá)25.3%[1]，其可導(dǎo)致妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)、妊娠期高血壓、子癇前期(preeclampsia，PE)、早產(chǎn)、巨大兒、產(chǎn)后出血等不良妊娠結(jié)局[2]。GDM及PE均是妊娠期常見(jiàn)并發(fā)癥，可增加孕婦及新生兒遠(yuǎn)期代謝綜合征風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。孕前肥胖、妊娠期超重均可增加GDM、PE等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生[5]，但GDM患者中僅部分同時(shí)并發(fā)PE。本研究通過(guò)回顧性分析GDM合并PE婦女的臨床特點(diǎn)、妊娠結(jié)局及其與孕前體質(zhì)量的關(guān)系，探討GDM合并PE的高危因素，以便早期識(shí)別，改善母兒結(jié)局。

1資料與方法

1.1資料來(lái)源

收集2016年9月至2018年10月在河北省人民醫(yī)院定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查并分娩的單胎妊娠孕婦共3 264例，其中單純GDM患者480例，同時(shí)合并PE者70例。所有孕婦既往無(wú)肝腎功能不全、胃腸道疾病、肺部疾病、感染性疾病或甲狀腺疾病、糖尿病等內(nèi)分泌及代謝性疾病史，均未服用影響血脂、血糖代謝的藥物，自愿加入調(diào)查并簽署知情同意書。

1.2方法

采取回顧性研究，記錄孕婦的年齡、孕前身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、分娩次數(shù)及方式、孕期是否患有并發(fā)癥或合并癥(如羊水過(guò)多、羊水過(guò)少、胎膜早破、產(chǎn)后出血、甲狀腺疾病等)；記錄新生兒出生體質(zhì)量、新生兒并發(fā)癥(如新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒高膽紅素血癥、新生兒咽下綜合征等)。

GDM和PE疾病均參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]進(jìn)行診斷，孕前BMI分類參照中國(guó)成人分類標(biāo)準(zhǔn)[7]。本研究將甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL-C)水平高于同孕期健康孕婦第95百分位數(shù)(P95)及高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平低于同孕期健康孕婦第5百分位數(shù)(P5)定義為妊娠期脂代謝異常(dyslipidemia，DLP)[8]。本組臨床資料TG>4.73mmol/L，TC>7.91mmol/L，HDL-C<1.33mmol/L，LDL-C>4.74mmol/L，VLDL-C>1.08mmol/L，超過(guò)各值即診斷為DLP。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組臨床資料和生化指標(biāo)的比較

GDM+PE組的孕前BMI、孕早期FPG、TG和VLDL-C水平均高于GDM組，而OGTT 2h血糖、HDL-C值則均低于GDM組，且GDM+PE組初產(chǎn)婦比率高于GDM組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；經(jīng)Spearman相關(guān)性分析結(jié)果表明，孕早期FPG水平與OGTT 0h(r=0.310)、OGTT 2h(r=0.277)血糖值呈正相關(guān)(均P<0.05)，而與OGTT 1h無(wú)相關(guān)性(r=0.130，P>0.05)，見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組臨床資料的比較結(jié)果

表2 兩組生化指標(biāo)的比較結(jié)果

2.2 GDM+PE相關(guān)因素的分析

2.2.1單因素分析情況

以是否發(fā)生GDM+PE疾病為因變量，以孕前BMI、孕早期FPG、TG、HDL-C、VLDL-C水平及產(chǎn)次為自變量，行單因素分析，結(jié)果顯示孕前BMI≥24kg/m2及初產(chǎn)婦與GDM+PE疾病發(fā)生有關(guān)，見(jiàn)表3。

表3 影響GDM+PE疾病的單因素分析結(jié)果

2.2.2多因素分析情況

進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析，Logistic回歸模型PGDM+PE=1/{1+exp[-(-3.177+1.496×孕前BMI≥24kg/m2+0.629×初產(chǎn)婦)]}；結(jié)果顯示孕前BMI≥24kg/m2發(fā)生GDM+PE疾病的風(fēng)險(xiǎn)是BMI<24kg/m2的4.463倍；初產(chǎn)婦發(fā)生GDM+PE疾病的風(fēng)險(xiǎn)是經(jīng)產(chǎn)婦的1.876倍，可見(jiàn)孕前BMI≥24kg/m2及初產(chǎn)婦是發(fā)生GDM+PE疾病的高危因素，見(jiàn)表4。

表4 GDM+PE疾病危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

2.3兩組妊娠結(jié)局的比較

GDM+PE組發(fā)生羊水過(guò)多、早產(chǎn)兒、轉(zhuǎn)NICU、低出生體質(zhì)量?jī)杭爱a(chǎn)后出血的發(fā)生率均明顯高于GDM組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組妊娠結(jié)局的比較結(jié)果[n(%)]

3討論

3.1孕前超重與肥胖是GDM并發(fā)PE的高危因素

GDM和PE是導(dǎo)致妊娠期母嬰不良結(jié)局的主要原因，GDM合并PE的發(fā)生率較低[9]，尚無(wú)充足證據(jù)明確兩者間的具體機(jī)制。Vieira等[10]發(fā)現(xiàn)GDM和PE發(fā)病機(jī)制不同，且早孕期的胰島素抵抗和炎癥與PE發(fā)病無(wú)關(guān)[11]。陳鵬等[12]研究顯示，孕前超重和肥胖的孕婦使妊娠期高血壓疾病的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，而GDM并非是PE的相關(guān)危險(xiǎn)因素，其他相關(guān)因素在影響PE疾病的同時(shí)也對(duì)GDM產(chǎn)生了一定的影響。近來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)兩者發(fā)病機(jī)制相似，GDM是PE發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而孕前BMI的增加是兩者發(fā)病最重要的預(yù)測(cè)指標(biāo)[9]。GDM可繼發(fā)血流動(dòng)力學(xué)改變致動(dòng)脈硬化和血壓升高[13-14]。GDM患者良好的血糖控制可顯著降低遠(yuǎn)期心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[15]。

本研究將GDM組與GDM+PE組孕婦進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，GDM+PE的孕前BMI、孕早期FPG、TG、VLDL-C水平及初孕婦比率均高于GDM組，而HDL-C則低于GDM組(均P<0.05)。經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，僅孕前BMI≥24kg/m2及初產(chǎn)婦是GDM+PE的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，表明超重及肥胖是GDM合并PE的高危因素，這與以往研究結(jié)果[5，9，16]一致。分析原因可能是由于肥胖可致脂質(zhì)水平異常，氧化血脂可直接或間接損傷內(nèi)皮；另外，肥胖可誘發(fā)炎癥因子的過(guò)度表達(dá)[17]，多種炎性細(xì)胞因子分泌水平異常，如白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及c-反應(yīng)蛋白(CRP)等進(jìn)一步介導(dǎo)了炎癥和胰島素抵抗，從而影響妊娠期代謝過(guò)程，造成GDM和PE等不良妊娠結(jié)局[18-20]。Montoro等[21]研究顯示，GDM發(fā)生PE組的初產(chǎn)婦率高于GDM組未發(fā)生PE組，GDM是PE發(fā)生的高危因素。胰島素抵抗和細(xì)胞缺損是GDM的特征，很難排除其在妊娠期高血壓疾病發(fā)病中的作用。GDM與妊娠期高血壓疾病之間還可通過(guò)交感神經(jīng)、CRP、TNF-α及內(nèi)皮細(xì)胞之間相互作用，因此影響GDM發(fā)生的相關(guān)因素有可能直接或間接進(jìn)一步促使并發(fā)妊娠期高血壓疾病的發(fā)生[18]。同時(shí)，初產(chǎn)婦更容易精神緊張、焦慮，促進(jìn)了病情的進(jìn)展。本研究發(fā)現(xiàn)，GDM合并PE組中初產(chǎn)婦比率明顯增高，初產(chǎn)婦也是GDM合并PE疾病的高危因素，與Montoro等[21]研究結(jié)果相似。

本研究中影響GDM發(fā)生的年齡、孕早期FPG、TG水平等均不是GDM合并PE疾病的危險(xiǎn)因素，分析原因可能為：①與本研究中患有GDM合并PE疾病的孕婦孕期規(guī)范產(chǎn)前檢查、孕期干預(yù)(調(diào)整飲食，控制血糖及血脂、血壓等)、及時(shí)住院治療有關(guān)；②兩組樣本量均較少，尤其是GDM合并PE疾病的患者病例數(shù)僅70例，故還需增加樣本量進(jìn)一步研究。

3.2 GDM合并PE增加不良妊娠結(jié)局的發(fā)生

與GDM組相比，GDM合并PE組的產(chǎn)后出血、羊水過(guò)多、早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量?jī)杭稗D(zhuǎn)NICU發(fā)生率均明顯增高(均P<0.05)。有研究顯示，孕前超重及肥胖是產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，考慮可能與肥胖孕婦脂肪堆積，腹肌、肛提肌乏力，出現(xiàn)原發(fā)性子宮收縮乏力、導(dǎo)致第二產(chǎn)程產(chǎn)力延長(zhǎng)等產(chǎn)力因素有關(guān)[22-23]。肥胖可通過(guò)多條途徑參與子宮收縮力的調(diào)節(jié)[24-25]。一項(xiàng)納入了24 634名妊娠婦女的研究表明，肥胖與巨大兒、多胎妊娠等因素共同增加了產(chǎn)后出血發(fā)生率，結(jié)果證實(shí)肥胖并非產(chǎn)后出血的重要危險(xiǎn)因素[26]。Butwick等[27]發(fā)現(xiàn)GDM、PE等可直接導(dǎo)致產(chǎn)后出血的發(fā)生，與GDM和PE發(fā)病有關(guān)的脂肪細(xì)胞因子，如瘦素、內(nèi)脂素、生長(zhǎng)素等細(xì)胞因子參與了子宮收縮的調(diào)節(jié)[28]。因此考慮GDM合并PE疾病發(fā)生產(chǎn)后出血的可能與兩者發(fā)病的病理機(jī)制有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)初產(chǎn)婦可能因子宮自身張力高、精神心理等因素易增加PE、GDM的發(fā)生，也增加胎膜早破和胎兒窘迫的發(fā)生，可能直接或間接地增加了早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量?jī)骸⑥D(zhuǎn)NICU的風(fēng)險(xiǎn)[29]。有研究顯示，GDM、PE是導(dǎo)致早產(chǎn)的主要原因，因GDM孕婦易發(fā)生羊水過(guò)多，增加了胎膜早破、自發(fā)性早產(chǎn)的發(fā)生，若同時(shí)并發(fā)PE疾病，可影響胎盤血管結(jié)構(gòu)及功能變化導(dǎo)致胎兒低體質(zhì)量，胎兒長(zhǎng)期缺血缺氧可致胎兒窘迫，往往需提早結(jié)束妊娠，使早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量?jī)杭稗D(zhuǎn)NICU的風(fēng)險(xiǎn)均有所增加[30-31]。

總之，本研究表明GDM合并PE妊娠婦女孕前BMI、孕早期FPG、TG、VLDL-C水平及初孕婦比率均高于GDM婦女，孕前BMI≥24kg/m2、初產(chǎn)婦是GDM合并PE疾病發(fā)生的高危因素。GDM合并PE疾病的患者羊水過(guò)多、早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量?jī)?、轉(zhuǎn)NICU及產(chǎn)后出血等母兒并發(fā)癥明顯增多。因此，應(yīng)做好孕前宣教，超重及肥胖婦女應(yīng)控制體質(zhì)量后再妊娠，孕期通過(guò)宣教、飲食調(diào)節(jié)及適量運(yùn)動(dòng)等方法控制體質(zhì)量增長(zhǎng)，減少GDM、PE疾病的發(fā)生，改善母兒預(yù)后。