河南省漯河市第七人民醫(yī)院（462000）王光輝

臨床中將終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)感染統(tǒng)稱為肺部感染，其中以肺炎最為典型，具有代表性[1]。目前，臨床主要以使用抗生素應(yīng)對(duì)重癥肺部感染，但隨著臨床抗生素的大量濫用導(dǎo)致多種病菌產(chǎn)生一定耐藥性[2][3]。且重癥肺部感染患者呼吸系統(tǒng)積存大量痰液及其他膿性分泌物，導(dǎo)致抗生素治療效果不佳，延長病程，加重病情，可能發(fā)生呼吸衰竭、休克，嚴(yán)重威脅患者生命安全[4][5]?；诖耍驹菏褂美w支鏡肺泡灌洗聯(lián)合美羅培南治療重癥肺部感染并與基礎(chǔ)治療進(jìn)行對(duì)比研究，以明確纖支鏡肺泡灌洗在重癥肺部感染中的臨床應(yīng)用價(jià)值。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年6月～2019年6月本院收治的重癥肺部感染患者210例依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組105例。本研究在經(jīng)過本院倫理委員會(huì)同意后開展。觀察組男69例，女36例；年齡37～64歲，平均年齡（52.13±7.70）歲。對(duì)照組男68例，女37例；年齡35～65歲，平均年齡（51.71±7.82）歲。統(tǒng)計(jì)學(xué)比較兩組患者性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究具有可對(duì)比性?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合《肺部感染性疾病支氣管肺泡灌洗病原體檢測(cè)中國專家共識(shí)》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室等檢查確診；②X線胸片可見清晰、明確肺部炎性病灶；③血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4×109/L或＞10×109/L；④患者對(duì)研究中所用藥物均無過敏史且順利通過治療前試敏實(shí)驗(yàn)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期及哺乳期患者；②合并全身感染疾病患者；③合并心、肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p傷患者；④近2周內(nèi)服用過抗生素患者。

1.3 方法 所有患者均行吸痰、人工通氣、維持酸堿及電解質(zhì)平衡治療，對(duì)照組在此基礎(chǔ)上使用0.5g美羅培南（重慶圣華曦藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20153252）溶于100mL0.9%生理鹽水中行靜脈滴注

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢治療，12h/次。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上使用纖維支氣管鏡治療，方法：協(xié)助患者取仰臥位，麻醉后經(jīng)鼻腔插入支氣管鏡，反復(fù)注入灌洗液，于肺內(nèi)局部病灶處保留約15s后吸出，每次注入約25～50mL，總量約為200～250mL，2次/周。灌洗液由90mg鹽酸氨溴索（江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19980137）溶于100mL0.9%生理鹽水配制而成。兩組均連續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標(biāo) ①臨床療效標(biāo)準(zhǔn)參照《銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識(shí)》中相關(guān)內(nèi)容[7]，治療后患者咳嗽等臨床癥狀完全消失，肺部病灶吸收90%及以上為顯效；治療后患者臨床癥狀基本改善，肺部病灶吸收50%及以上未及90%為有效；治療后，癥狀無改善且肺部病灶吸收不足50%為無效。②炎癥因子：于治療前及治療2周后清晨，患者空腹?fàn)顟B(tài)下取靜脈血約6mL，使用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定兩組白介素-2（IL-2）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-23（IL-23）、白介素-4（IL-4）水平。③再住院情況：于治療2周后進(jìn)行連續(xù)3個(gè)月隨訪，統(tǒng)計(jì)并對(duì)比治療后兩組再住院患者數(shù)量。驗(yàn)，等級(jí)資料使用秩和檢驗(yàn)表示，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

附表1 兩組臨床療效對(duì)比[n(%)]

附表2 兩組治療前后炎癥因子水平對(duì)比（）

附表2 兩組治療前后炎癥因子水平對(duì)比（）

注：與同組治療前對(duì)比，aP＜0.05。

時(shí)間 組別 IL-2（ng/mL） CRP（mg/L） IL-23（ng/L） IL-4（ng/mL）治療前對(duì)照組(n=105) 4.72±0.91 62.13±12.55 32.65±5.46 2.18±0.89觀察組(n=105) 4.74±0.72 63.61±11.04 33.32±5.27 2.25±0.82 t 0.177 0.907 0.905 0.593 P 0.860 0.365 0.367 0.554對(duì)照組(n=105) 2.70±0.84a 42.00±7.31a 17.96±8.42a 1.26±0.86a觀察組(n=105) 1.85±0.70a 34.90±7.28a 11.70±7.79a 0.83±0.63a t 7.966 7.052 5.592 4.133 P 0.000 0.000 0.000 0.000治療2周后

附表3 兩組再住院情況對(duì)比[n(%)]

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 與對(duì)照組相比，觀察組治療總有效率更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見附表1。

2.2 炎癥因子 治療前，兩組CRP、IL-2、IL-4、IL-23相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組CRP、IL-2、IL-4、IL-23水平均降低，且觀察組水平均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見附表2。

2.3 再住院情況 與對(duì)照組相比，觀察組治療后3個(gè)月內(nèi)再住院發(fā)生率更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見附表3。

3 討論

重癥肺部感染為發(fā)病率較高的重癥感染之一，患者因支氣管內(nèi)存在大量痰液及其他膿性分泌物導(dǎo)致通氣功能障礙，病情遷延下可發(fā)生休克、呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，直接威脅患者生命安全[8]。美羅培南為臨床常用治療重癥肺部感染藥物，為人工合成的廣譜碳青霉烯類抗生素，具有廣泛抗菌性，可用于治療不同感染性疾病。美羅培南通過阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁合成而實(shí)現(xiàn)抗菌作用，本品可輕易穿透大部分革蘭陽性菌及陰性菌細(xì)胞壁。但單純使用抗生素行抗感染治療見效時(shí)間較晚，且支氣管存在大量炎性分泌物可大幅降低有效血藥濃度，導(dǎo)致療效不佳，治療周期延長，不利于患者預(yù)后發(fā)展[9][10]。因此，重癥肺部感染臨床治療關(guān)鍵在于迅速、有效清除呼吸道分泌物，改善通氣功能[11]。

基于此，本院使用纖支鏡肺泡灌洗聯(lián)合美羅培南治療重癥肺部感染并與基礎(chǔ)治療進(jìn)行對(duì)比研究，本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組CRP、IL-2、IL-4、IL-23水平均降低，且觀察組水平均低于對(duì)照組，觀察組治療總有效率更高，治療后3個(gè)月內(nèi)再住院發(fā)生率更低。說明使用纖支鏡肺泡灌洗聯(lián)合美羅培南治療重癥肺部感染可顯著提升臨床療效，降低炎癥因子水平，改善預(yù)后發(fā)展。IL-2、IL-4、IL-23均參與炎癥反應(yīng)，在機(jī)體免疫調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用，CRP為非特異性免疫機(jī)制重要組成個(gè)部分，對(duì)巨噬細(xì)胞組織因子的生成起到促進(jìn)作用，此外還可調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞或單核巨噬系統(tǒng)功能。纖支鏡肺泡灌洗直接作用于病變部位，可有效清除呼吸道內(nèi)病原菌及分泌物，對(duì)小氣道內(nèi)清除難度較大的痰痂、血凝塊等物質(zhì)具有顯著清除效果[12][13][14]。纖支鏡肺泡灌洗通過反復(fù)灌注，能夠達(dá)到顯著清除及稀釋炎性分泌物作用，從而緩解炎癥反應(yīng)。在此基礎(chǔ)上聯(lián)合美羅培南治療，可促進(jìn)局部藥物濃度提升，長期療效優(yōu)于單純抗生素抗感染治療。因此觀察組隨訪期間再住院率較低。臨床應(yīng)用中筆者發(fā)現(xiàn)，灌洗液中氨溴索可促進(jìn)呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)，利于痰液排出，改善氣道阻塞。且纖支鏡肺泡灌洗具有目標(biāo)性強(qiáng)、清除率高、氣道完整性保護(hù)作用好等優(yōu)勢(shì)[15]。此外纖支鏡肺泡灌洗在治療同時(shí)能夠收集肺泡表面液體，利于細(xì)胞成分及可溶性物質(zhì)檢測(cè)，不僅可判斷預(yù)后發(fā)展，還對(duì)病因分析、臨床診斷、療效評(píng)價(jià)、發(fā)病機(jī)制等方面具有重要意義[16][17]。

綜上所述，使用纖支鏡肺泡灌洗聯(lián)合美羅培南治療重癥肺部感染可顯著提升臨床療效，降低炎癥因子水平，改善預(yù)后發(fā)展，具有臨床推薦價(jià)值。