謝晨 鄒蕓

15厘米的血栓

在進行血透治療前，醫(yī)生都需要在患者前臂上為動脈與靜脈之間架起一座橋———內(nèi)瘺，借用動脈血流為靜脈血加速，達到血透要求，將深部的動脈血流引到淺表的靜脈內(nèi)，達到穿刺血管淺表、血流大要求。“不過人工的動靜脈內(nèi)瘺并非生理性的結(jié)構(gòu)，隨著使用的時間延長，有些患者容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥?！睒涮m（杭州）醫(yī)院腎臟病科倪俏鋒副主任醫(yī)師表示，前來就診的許大伯就是這類情況。

“醫(yī)生、醫(yī)生，我昨天下午開始覺得左手臂痛，好像是透析治療的內(nèi)瘺處血管栓塞了！”許大伯（化名）今年55歲，患有慢性腎炎14年，兩年前開始進行血液透析治療。

其實，半年前，許大伯的內(nèi)瘺處血管已經(jīng)堵過一次了，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院手術(shù)取出血栓，結(jié)果沒想到這次堵得更厲害了。“左手手臂很痛，一摸就能感覺到很長一條硬邦邦凸起的，而且已經(jīng)兩天沒有血透了。”許大伯說，這回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議他轉(zhuǎn)院，來杭州尋求治療。

倪俏鋒副主任醫(yī)師接診后，仔細分析了許大伯的病情。“我們要考慮他多次栓塞的原因，從根本上解決問題，檢查發(fā)現(xiàn)患者本身近期有低血壓，血管條件不好，血管扭曲，遠端靜脈也有一處比較隱蔽的狹窄，所以在這次手術(shù)取栓的同時，還要進行流出道狹窄處血管擴張，解除內(nèi)瘺栓塞的危險因素，以保障以后血管通路能夠順暢。”

手術(shù)方案制訂完善，手術(shù)時間也要抓緊。對于這類患者而言，如果不及時打開通路，規(guī)律接受血透治療，極有可能出現(xiàn)浮腫、心衰、高鉀、嚴(yán)重酸中毒等情況，甚至導(dǎo)致消化道出血，血壓過高引起心腦血管意外等。

術(shù)前超聲儀探查到許大伯的左臂血栓共有兩處，其中一處長約15厘米，內(nèi)瘺充滿血栓。歷時兩個多小時，醫(yī)生將血栓取凈，用球囊導(dǎo)管擴張狹窄靜脈，手術(shù)順利完成。

但這還只是邁出的第一步，之后血管的長期維護保養(yǎng)，正確使用與監(jiān)測，才是漫漫長征路。

出院前，醫(yī)生特別為許大伯制訂規(guī)劃了個體化的內(nèi)瘺穿刺方案與計劃，并提醒許大伯：定期隨訪復(fù)查血管彩超，控制透析期間水分增長，調(diào)整血壓以及體重，盡量避免低血壓。要提醒大家的是，這是醫(yī)生針對許大伯的疾病情況，專門設(shè)計了適合他的血透方案，一人一方案，不是所有病人都適用。

目前術(shù)后近三周，許大伯回到老家，繼續(xù)血透治療，其間他向倪俏鋒匯報：遵照這里的穿刺指導(dǎo)，內(nèi)瘺使用情況良好。

“對于透析病人而言，感染、心血管并發(fā)癥、血管通路問題是住院治療的三座攔路大山，因此醫(yī)生不但要幫患者解決疾病問題，還要從根本上找出問題，制訂個體化、規(guī)劃性的治療方案，同時做到正確全面的健康宣教?！蹦咔武h認(rèn)為，授人以魚不如授人以漁的道理，同樣適用于患者治療。

透析治療要注意這些

日常生活里，血透病人要特別注意保護好血管和內(nèi)瘺。

●每次透析前，一定要將內(nèi)瘺所在的手臂用消毒洗手液洗干凈。這對使用人工血管內(nèi)瘺，以及穿刺點是瘤樣膨大的患者尤為重要，前者很容易粘住細菌，后者因為有附在管壁上的血栓，很容易滋養(yǎng)細菌。

●透析時機器上會顯示兩個重要的參數(shù)：流量、靜脈壓，這兩個參數(shù)以及患者的血壓，在一定程度上可以反映內(nèi)瘺的健康程度及透析的效果。這些數(shù)據(jù)最好用本子記下來，按日期排列，最起碼做到心中有數(shù)，如果發(fā)現(xiàn)這些參數(shù)不穩(wěn)定，趨于降低或是增高，應(yīng)盡快求助醫(yī)生。

●剛開始血透的患者血管和皮膚還沒有形成瘢痕粘連，壓迫力度和時間較難控制。經(jīng)過一段時間的血透，皮膚和血管緊密粘連，按壓就相對簡單了，力度和時間相對比較固定，患者要有意識地體會每次按壓所需的力度和時間。如果發(fā)現(xiàn)所需的力度和時間有了明顯的變化（比如過于容易止血或者非常不容易止血），就應(yīng)該告訴醫(yī)護人員，發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺可能的潛在問題。

●體表的內(nèi)瘺很容易摸到血流的震顫和搏動，這種感覺和脈搏不一樣，血透患者都應(yīng)該學(xué)會這種自我檢查的方法。建議在每晚躺下后及清晨起床前，選擇安靜的時候，觸診檢查內(nèi)瘺的搏動和震顫。

●如果能配備一個聽診器，則事半功倍，特別對于肥胖的患者，聽到血流的吹風(fēng)聲是內(nèi)瘺通暢的最好的證據(jù)。觸診與聽診一旦發(fā)現(xiàn)明顯變化，就可能是內(nèi)瘺出現(xiàn)狹窄等問題，需要到醫(yī)院及時進行檢查。

●平時養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，保持傷口干燥干凈。

●人工血管內(nèi)瘺的患者尤其要避免低血壓，當(dāng)血壓過低時，容易導(dǎo)致內(nèi)瘺血栓閉塞。