劉菲菲 翁小玲 陽(yáng)桂紅 劉雪利 包睿 司徒雯姍 曾碧華 向雨佳

摘要：目前新型冠狀病毒感染肺炎（簡(jiǎn)稱：新冠肺炎）的疫情形式依然嚴(yán)峻，并具有傳染性強(qiáng)，潛伏期長(zhǎng)等特點(diǎn)。同時(shí)，口腔頜面部診療操作中容易造成氣溶膠污染，因而成為醫(yī)源性感染的重災(zāi)區(qū)。由于口腔頜面部間隙感染屬于必須及時(shí)治療的急危癥，需予以高度重視及專業(yè)診療。疫情期間，針對(duì)口腔頜面部間隙感染患者的診治，我院口腔頜面外科制定了一系列具有針對(duì)性及規(guī)范性的診療方案，并根據(jù)疫情的進(jìn)展變化適時(shí)調(diào)整。本文主要結(jié)合我科近期收治的一例口腔頜面部間隙感染患者，遵從該方案進(jìn)行了合理規(guī)范的診療，并通過分析該患者的診療過程，總結(jié)闡述有關(guān)此類患者的診療方案和護(hù)理配合特點(diǎn)，為以后臨床實(shí)踐提供參考。

關(guān)鍵詞：新冠肺炎;口腔頜面部間隙感染;診療方案;護(hù)理配合

【中圖分類號(hào)】R473 ??【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ??【文章編號(hào)】1673-9026（2020）06-189-03

2019年未，新型冠狀病毒感染肺炎（簡(jiǎn)稱：新冠肺炎）突然爆發(fā)，迅速蔓延。由于口腔科診療操作具有噴濺性，大量氣溶膠產(chǎn)生等特殊性，若潛伏期患者或無(wú)癥狀感染者在未知狀態(tài)下就診并進(jìn)行口腔診療操作，極易導(dǎo)致疫情爆炸式蔓延?？谇活M面部間隙感染患者如不及時(shí)救治，感染可進(jìn)一步擴(kuò)散，甚至導(dǎo)致頜骨骨髓炎、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，重者可壓迫呼吸道，甚至危及生命[1]。在疫情期間，我院口腔頜面外科住院部收治口腔頜面部多間隙感染患者1例，對(duì)該患者的診療過程中，我們科室嚴(yán)格按照國(guó)家疫情防控要求，并依據(jù)國(guó)家指南和口腔醫(yī)院診療及康復(fù)策略[2]進(jìn)行了規(guī)范化的診療及感控管理，取得良好效果。因此，本文通過分析該患者的診療過程，總結(jié)闡述有關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 口腔頜面部間隙感染的特點(diǎn)

口腔頜面部間隙感染是指位于顏面、頜周及口咽區(qū)軟組織炎癥的總稱。正常的口腔、顏面、頸部深面解剖結(jié)構(gòu)均有致密的筋膜包繞，筋膜之間有數(shù)量不等而又彼此連續(xù)的疏松結(jié)締組織或脂肪組織填充，形成易發(fā)生感染并擴(kuò)散的潛在間隙?？谇活M面部間隙感染一般通過牙源性、腺源性、損傷性等途徑引起，主要臨床表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、痛且邊界不清，導(dǎo)致功能障礙。若病情發(fā)展迅速，體溫可達(dá)39-40℃，并伴有食欲不振、便秘及全身不適等癥狀。同時(shí)伴有系統(tǒng)性疾病的口腔頜面部間隙感染患者，如未及時(shí)得到正確診斷及治療，可能發(fā)生縱膈炎、呼吸道梗阻、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。

2入院前新冠肺炎患者的篩查及入院后的感控管理

隨著新冠肺炎的進(jìn)展，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)不斷更新完善新型冠狀病毒肺炎診療方案，醫(yī)院也不斷優(yōu)化入院流程。所有患者預(yù)約住院。住院部致電詢問患者有無(wú)發(fā)熱等不適，排除流行病學(xué)史并告知患者行血常規(guī)、胸部CT、新冠病毒核酸檢測(cè)，結(jié)果均無(wú)異按約定時(shí)間辦理入院。同時(shí)電話告知患者住院期間所需物品，入院當(dāng)天務(wù)必全部帶齊。入院后發(fā)現(xiàn)漏帶生活用品，告知患者可行美團(tuán)外賣或京東到家方式購(gòu)買，減少不必要的外出。所有成功預(yù)約的患者進(jìn)入醫(yī)院必須經(jīng)過三級(jí)預(yù)檢分診篩查。第一級(jí)預(yù)檢分診，醫(yī)院大門入口預(yù)檢分診點(diǎn)，紅外線監(jiān)測(cè)測(cè)量所有人員體溫，篩查發(fā)熱病人。第二級(jí)預(yù)檢分診，一樓大廳門、急診、住院患者總預(yù)檢分診點(diǎn)，人工額溫槍測(cè)量所有人員體溫，開展相關(guān)流行病學(xué)史調(diào)查，接觸史詢問，指導(dǎo)患者如實(shí)填寫《新冠肺炎病毒感染流行病學(xué)史問卷》信息資料簽署承諾書，并做好登記?；颊叩牧餍胁W(xué)問卷須落實(shí)醫(yī)、護(hù)（預(yù)檢分診）、患三方簽名。第三級(jí)為住院部預(yù)檢分診點(diǎn)，再次測(cè)量患者體溫，詢問近14天無(wú)發(fā)熱、咳嗽、乏力、肌痛等不適，無(wú)疫區(qū)或COVID-19感染病例接觸等流行病學(xué)史，核查承諾書簽名和血常規(guī)、胸部CT、新冠病毒核酸檢測(cè)結(jié)果無(wú)異常，接收人在承諾書上簽名確認(rèn)，承諾書由病房統(tǒng)一管理。通過三級(jí)預(yù)檢后經(jīng)住院部醫(yī)師診查符合收治條件收治入院。這也是目前新冠肺炎篩查最常用的方法[4]針對(duì)急危重癥患者，科室制定了專門的收治流程（如圖一），接診醫(yī)務(wù)人員按照新冠肺炎疑似病例進(jìn)行加強(qiáng)防護(hù)。

預(yù)檢分診處的防護(hù)要求：一、個(gè)人防護(hù)：一級(jí)防護(hù)，穿戴一次性工作帽、一次性醫(yī)用外科口罩和工作服（白大褂）、一次性隔離衣、必要時(shí)戴一次性乳膠手套。戴口罩前和摘口罩后必須進(jìn)行手衛(wèi)生。二、環(huán)境要求：預(yù)檢分診臺(tái)相對(duì)獨(dú)立，通風(fēng)良好，標(biāo)識(shí)醒目。分診臺(tái)具有消毒隔離條件和必要的防護(hù)用品。保持分診臺(tái)、額溫槍的清潔。每?jī)尚r(shí)或遇污染時(shí)對(duì)分診臺(tái)和額溫槍使用75%酒精或含氯消毒劑（有效氯含量500mg/L）擦拭消毒。

患者入院后，原則上住院期間患者和陪護(hù)人員不得離開病房，禁止探視[5]。同時(shí)科室加強(qiáng)日常物品、空氣等清潔消毒工作，適當(dāng)增加消毒頻次。如果在住院期間該患者出現(xiàn)疑似癥狀或可疑接觸史應(yīng)立即啟動(dòng)相關(guān)的隔離、上報(bào)應(yīng)急流程（如圖二），全員提高防護(hù)級(jí)別達(dá)三級(jí)防護(hù)，防護(hù)要求：穿戴一次性工作帽、全面型呼吸防護(hù)器或正壓式頭套、醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)服或工作服（白大褂）外套一次性防護(hù)服、一次性乳膠手套和/或一次性鞋套、戴護(hù)目鏡或防護(hù)面屏。按廣東省各級(jí)政府和衛(wèi)生行政主管部門的要求轉(zhuǎn)移到有隔離和救治能力的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療[6]。終末消毒，保潔人員三級(jí)防護(hù)，床單位先紫外線燈照射消毒60分鐘，用2000mg/L含氯消毒液擦拭物體表面、地面，醫(yī)療廢物按感染性廢物處理。做好標(biāo)識(shí)，由專人運(yùn)送?；颊咝鑾ё叩奈锲讽毷褂?000mg/L含氯消毒液浸泡/擦拭作用30分鐘后，用清水擦干凈方能帶走。

3 個(gè)案報(bào)道

患者因“左側(cè)面頰反復(fù)腫痛20天，張口受限10天”入院，曾于外院輸液抗炎治療，未見明顯好轉(zhuǎn)，遂來(lái)我院就診。入院時(shí)口外情況：患者頜面部雙側(cè)不對(duì)稱，左側(cè)下頜角及下頜升支咬肌區(qū)呈彌散型腫脹，局部組織硬，壓痛明顯，表面皮膚稍微紅腫，皮溫稍高。張口明顯受限，開口度約0.3cm?？趦?nèi)情況：口腔衛(wèi)生差，有明顯口腔異味。患者頭顱CT結(jié)果示：考慮左下頜骨中央性骨髓炎合并咽旁間隙及頰間隙感染，符合左頜面部間隙感染的特征。

3.1 輸液抗炎及對(duì)癥處理：相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道新冠肺炎潛伏期可以超過14天[7]，甚至存在無(wú)癥狀感染者的情況[8]。由于患者為急癥入院，未采集咽試子，多間隙感染患者的診療刻不容緩。為避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，固定一名醫(yī)生和護(hù)士嚴(yán)格按照新冠肺炎疫情期間口腔醫(yī)院防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)（一）——工作人員的防護(hù)[9]，為患者采集咽試子送檢，同時(shí)迅速正確判定膿腫位置，立刻為患者在局麻下自咬肌前緣切開行膿液引流，并抽取膿液送檢行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，分離膿腔，予大量生理鹽水沖洗同時(shí)予負(fù)壓吸引。處理完畢，患者轉(zhuǎn)入指定的隔離監(jiān)護(hù)室進(jìn)行單間監(jiān)護(hù)，遵醫(yī)囑予輸液抗炎消腫治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征以及頜面部腫脹情況，床旁備氣管切開包，同時(shí)指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行口腔護(hù)理。醫(yī)用器械、公共區(qū)域、各類物品表面嚴(yán)格按需消毒[10]。

3.2張口訓(xùn)練：張口受限是口腔頜面間隙感染的主要臨床表現(xiàn)之一。醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照新冠肺炎疫情期間口腔醫(yī)院防控標(biāo)準(zhǔn)[11]執(zhí)行每一項(xiàng)操作。根據(jù)患者配合度及自主張口能力制定個(gè)性化張口訓(xùn)練方案（詳見表1），每天指導(dǎo)張口閉口訓(xùn)練[12]和口腔衛(wèi)生管理[13]，輔以心理護(hù)理。住院期間患者精神食欲可，無(wú)發(fā)熱、乏力、干咳等癥狀，經(jīng)過治療，患者頜面部腫脹逐漸消退，局部質(zhì)軟，皮溫降低，張口度逐漸恢復(fù)至正常。

3.3手術(shù)治療：在炎癥初步控制，非手術(shù)治療不能治愈且排除絕對(duì)手術(shù)禁忌癥后可進(jìn)行手術(shù)治療的情況下，滿足疫情期間住院患者及其固定陪人均無(wú)咳嗽、高熱、核酸咽試子結(jié)果陰性、肺部CT結(jié)果正常等條件下，患者于入院后第七天完善術(shù)前準(zhǔn)備，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵照口腔頜面外科手術(shù)合并新型冠狀病毒感染的管理策略[14]為患者在手術(shù)室全麻下行：“31/32/38/41/42/43牙拔除術(shù)，左下頜骨中央性頜骨骨髓炎死骨刮除術(shù)+左下頜骨部分切除術(shù)+帶蒂?gòu)?fù)合組織瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)”。

4 新冠肺炎疫情期間口腔頜面部間隙感術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及護(hù)理

4.1 患者病損區(qū)域較大，范圍波及下頜角及下頜升支，在清除病灶時(shí)有損傷下牙槽神經(jīng)及舌神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后可能出現(xiàn)下唇麻木或舌體麻木的癥狀。因此術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)下牙槽神經(jīng)及舌神經(jīng)，避免損傷神經(jīng)，減少疫情期間術(shù)后不必要的復(fù)診。

4.2 患者需要拔除下頜所有殘存牙，可能影響患者術(shù)后飲食、發(fā)音及美觀等功能。對(duì)此護(hù)理方案如下：

4.2.1飲食指導(dǎo)：住院期由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)進(jìn)食方法。根據(jù)患者身高、體重、病情、口內(nèi)傷口愈合情況，結(jié)合患者飲食喜好為患者制定飲食計(jì)劃，選擇稀流質(zhì)到稠流質(zhì)順序進(jìn)行飲食訓(xùn)練。鼓勵(lì)患者采用勺子自主進(jìn)食，為保證機(jī)體能量需求適當(dāng)增加就餐次數(shù)。為避免口內(nèi)傷口感染，指導(dǎo)患者每一次進(jìn)餐后行口腔護(hù)理，每日早中晚三次使用復(fù)方氯己定含漱液含漱2～3分鐘，含漱后半小時(shí)內(nèi)避免進(jìn)食。保證每一次進(jìn)食順利直至出院時(shí)患者自主進(jìn)食無(wú)障礙。

4.2.2心理疏導(dǎo)：由責(zé)任護(hù)士巡視患者訓(xùn)練情況，循序漸進(jìn)，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持訓(xùn)練，表?yè)P(yáng)患者每一天的進(jìn)步，保障患者訓(xùn)練的持續(xù)性和成效性。向患者耐心解釋發(fā)音不夠清晰、顏面略微凹陷的原因主要是牙列缺損，告知患者傷口愈合后可行贗復(fù)體修復(fù)，改善發(fā)音及美觀狀況，恢復(fù)咀嚼功能，鼓勵(lì)患者積極面對(duì)。

4.3 出院指導(dǎo)：經(jīng)過12天的治療，患者傷口愈合良好，張口度明顯改善，順利恢復(fù)出院?；颊?、陪人及醫(yī)護(hù)人員均未出現(xiàn)新冠肺炎疑似癥狀。，指導(dǎo)患者出院后居家管理策略及電話復(fù)診或通過微信、抖音視頻復(fù)診，掌握患者治療效果，為患者答疑解惑。如電話或視頻仍達(dá)不到理想效果，在嚴(yán)格排除流行病學(xué)史后返院復(fù)診。

5 總結(jié)

本文結(jié)合我科近期收治的一例口腔頜面部間隙感染患者，進(jìn)行了新冠肺炎防控期間合理規(guī)范的診療，并通過分析該患者的診療過程，總結(jié)闡述有關(guān)此類患者的診療方案和護(hù)理配合特點(diǎn)，為以后臨床實(shí)踐提供參考。

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