陳 娟， 龔文健， 沈 立， 羅小春， 唐 杰， 余景武

(1.解放軍陸軍第72集團(tuán)軍醫(yī)院， 浙江 湖州 313000； 2.湖州福音醫(yī)院， 浙江 湖州 313000)

急性一氧化碳(carbon monoxide,CO)中毒是全世界最常見的中毒類型之一[1].急性CO中毒患者易發(fā)生遲發(fā)性腦病，臨床上通常稱為急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病(delayedencephalopathy after acute carbon monoxide poisoning，DEACMP)[2].DEACMP患者的主要臨床表現(xiàn)為：急性CO中毒后，患者出現(xiàn)數(shù)天至數(shù)周不等的恢復(fù)假象(也稱作假性愈合期)，然后再次出現(xiàn)神經(jīng)功能異常表現(xiàn)，包括意識障礙、癲癇發(fā)作、認(rèn)知功能異?；蚺两鹕☆愃频倪\(yùn)動障礙[3].研究報道[4]，重度急性CO中毒患者DEACMP發(fā)病率為10%～30%，死亡率為1%～3%，該疾病預(yù)后差，給患者帶來終生痛苦，也給社會和家庭帶來巨大負(fù)擔(dān).本文探討影響DEACMP患者預(yù)后的主要因素，為該病的預(yù)防和治療提供臨床參考.

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集解放軍陸軍第72集團(tuán)軍醫(yī)院和湖州福音醫(yī)院2016年1月至2019年12月收治的急性CO中毒患者病歷資料，共351例.依據(jù)本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入DEACMP病例52例，其中男性25例(48.1%)、女性27例(51.9%).對這些病例進(jìn)行回顧性分析，記錄患者的性別、年齡、CO接觸時間、既往病史情況(高血壓、糖尿病、精神病等)、入院時頭顱MRI檢查結(jié)果、格拉斯哥昏迷(Glasgow coma scale，GCS)評分、患者入院時血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)水平、隨訪患者3個月時的統(tǒng)一帕金森病評定量表(unified Parkinson’s disease rating scale，UPDRS)評分及隨訪期間是否發(fā)生DEACMP.

急性CO中毒患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合職業(yè)性急性CO中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則[3]；②臨床診斷為急性CO中毒；③診斷標(biāo)準(zhǔn)為明確的CO接觸史，接觸后出現(xiàn)頭暈、乏力、惡心甚至突然昏迷，皮膚黏膜為櫻桃紅色.

急性CO中毒患者排除標(biāo)準(zhǔn)：混合氣體中毒、合并藥物中毒、年齡小于18歲、妊娠患者.

DEACMP患者判定標(biāo)準(zhǔn)：①急性CO中毒昏迷蘇醒后，經(jīng)過20～60 d假愈期后，患者再次出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能異常表現(xiàn)，包括癡呆、精神癥狀、錐體外系癥狀等；②患者既往無認(rèn)知功能障礙和神經(jīng)精神疾病.

DEACMP患者排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院后未蘇醒直接死亡者；②急性CO中毒后未經(jīng)歷假愈期的患者；③合并腫瘤、嚴(yán)重心臟疾病、呼吸功能不全、嚴(yán)重肝腎功能不全者.

1.2 治療方法

(1) 采用空氣加壓艙行高壓氧治療，治療壓力為0.2 MPa，吸氧時間為1 h，間隔休息5 min，每日1次，1個療程為10次.根據(jù)患者病情輕重確定患者療程；

(2) 藥物治療以改善腦部血液循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)及清除腦組織自由基為主，同時給予對癥治療，包括降低顱內(nèi)壓和營養(yǎng)支持療法；

(3) 輔助治療措施，包括康復(fù)訓(xùn)練、肢體功能鍛煉等，積極預(yù)防并發(fā)癥.

1.3 指標(biāo)檢查、隨訪和預(yù)后判斷

患者入院時抽取靜脈血液，采用免疫比濁法檢測血清CRP水平，化學(xué)發(fā)光法檢測血清NSE水平.患者入院時進(jìn)行MRI檢查：采用GE Signa HD3.0T超導(dǎo)型磁共振成像儀行顱腦MRI常規(guī)平掃，矢狀位行T1WI(參數(shù)TR/TE=2 900/24 ms)，軸位行液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列T1WI(參數(shù)TR/TE=1 750/24 ms)和T2WI(參數(shù)TR/TE=8 400/165 ms)，行彌散加權(quán)成像(DWI)(參數(shù)TR/TE=5 300/74.5 ms).

急性CO中毒患者住院治療結(jié)束后，隨訪至病程3個月，3個月時進(jìn)行UPDRS評分，隨訪期間記錄患者是否發(fā)生DEACMP.預(yù)后判斷：病程3個月時，依據(jù)患者日常生活表現(xiàn)、腦功能恢復(fù)情況和UPDRS評分進(jìn)行預(yù)后判斷，生活自理、勞動能力基本恢復(fù)、腦功能基本恢復(fù)正常且UPDRS評分小于50分,判斷為預(yù)后良好；生活不能自理、勞動能力缺乏、有嚴(yán)重并發(fā)癥且UPDRS評分大于50分，判斷為預(yù)后差.

1.4 量表評分

GCS量表評分：3～8分為重度意識障礙；9～12分為中度意識障礙；13～15分為輕度意識障礙.

UPDRS量表評分[5]：本研究應(yīng)用UPDRS量表評估患者情緒、行為和精神狀況、生活自理能力和運(yùn)動功能；量表前三個部分包含31個條目，每個條目按0～4分計分，總分為124分，分?jǐn)?shù)越低說明患者的生活自理能力和腦功能越正常，小于50分說明患者的生活自理能力和腦功能基本恢復(fù)正常.

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗分析，患者預(yù)后影響因素分析采用多因素非條件Logistic回歸分析(逐步后退法)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義.

2 結(jié) 果

2.1 急性CO中毒延遲性腦病患者預(yù)后影響因素比較

本研究共納入DEACMP病例52例，其中患者預(yù)后中等及以上19例.表1顯示，DEACMP患者預(yù)后中等及以上的占比與基礎(chǔ)疾病有無、入院時GCS評分、CO接觸時間長短、血清CRP和血清NSE含量高低有關(guān)(P<0.05)；與性別、年齡、吸煙、HBO次數(shù)、病程3個月時UPDRS評分和腦部蒼白球病灶存在與否無關(guān)(P>0.05).

表1 DEACMP患者預(yù)后單因素比較

表1(續(xù))

2.2 急性CO中毒延遲性腦病患者預(yù)后影響因素回歸分析

以DEACMP患者預(yù)后情況為因變量(預(yù)后差=0；預(yù)后中等及以上=1)，影響因素為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析.自變量賦值：血清CRP水平,<8 mg/L=0，≥8 mg/L=1；血清NSE水平，<16.3 μg/L=0，≥16.3 μg/L=1；GCS評分，<9分=0，≥9分=1；UPDRS評分，<50分=0，≥50分=1；性別，男=1，女=0；年齡，<50歲=0，≥50歲=1；CO接觸時間，<6 h=0，≥6 h=1；HBO次數(shù)，<10次=0，≥10次=1；吸煙，否=0，是=1；腦部蒼白球病灶，無=0，有=1.Logistic回歸分析結(jié)果見表2.結(jié)果顯示，血清NSE水平、CRP水平、CO接觸時間進(jìn)入回歸方程，是影響CO中毒延遲性腦病患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素；性別、吸煙、基礎(chǔ)病與DEACMP患者的預(yù)后無顯著相關(guān)性.以血清NSE<16.3 μg/L為參照，NSE≥16.3 μg/L的CO中毒延遲性腦病患者預(yù)后差的OR值為4.864，即后者預(yù)后差的風(fēng)險是參照組的4.864倍；以血清CRP<8 mg/L為參照，CRP≥8 mg/L的CO中毒延遲性腦病患者預(yù)后差的OR值為19.918，即后者預(yù)后差的風(fēng)險是參照組的19.918倍；以CO接觸時間≥6 h為參照，CO接觸時間<6 h的CO中毒延遲性腦病患者預(yù)后差的OR值為0.053，即參照組預(yù)后差的風(fēng)險是后者的18.867倍.

表2 DEACMP患者預(yù)后多因素Logistic回歸分析

3 討 論

急性CO中毒后，約10%～30%的患者發(fā)生DEACMP.DEACMP患者治療周期長、預(yù)后差，致殘率和病死率較高.目前關(guān)于DEACMP發(fā)病的危險因素報道較多[6].學(xué)者認(rèn)為高齡、有基礎(chǔ)疾病史、持續(xù)昏迷時間大于12 h和中毒程度重是DEACMP發(fā)生的危險因素.而關(guān)于DEACMP患者預(yù)后影響因素的報道尚未有一致性的看法.

本文研究了52例DEACMP患者的預(yù)后影響因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：急性CO中毒患者入院時的血清NSE水平、CRP水平和CO接觸時間是影響DEACMP患者預(yù)后的主要因素；頭顱磁共振腦蒼白球異常改變、性別、吸煙、有無基礎(chǔ)疾病與DEACMP患者的預(yù)后無顯著相關(guān)性.CRP是機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下合成的一種重要的急性期蛋白，通常由肝臟合成并釋放入血.在細(xì)菌或病毒感染、急性排異反應(yīng)、腫瘤發(fā)生或機(jī)體大手術(shù)時，機(jī)體外周血中CRP含量迅速升高[7].本研究結(jié)果表明，血液CRP含量高于8 mg/L的DEACMP患者，其發(fā)生預(yù)后不良的風(fēng)險明顯增加，風(fēng)險可達(dá)血液CRP含量正常DEACMP患者的19倍多.其可能原因是：當(dāng)DEACMP患者機(jī)體持續(xù)處于高度應(yīng)激狀態(tài)時，機(jī)體修復(fù)受損腦功能的能力不足，是一種過度代償?shù)姆从常斐傻淖罱K后果是患者預(yù)后不良.本研究還發(fā)現(xiàn)，血液NSE含量異常增高，可用于預(yù)測DEACMP患者的預(yù)后不良，這與NSE的分布和功能有關(guān).NSE主要存在于神經(jīng)元胞漿中.腦組織功能正常時，外周血中NSE含量極少.腦組織損傷時，血腦屏障受損乃至通透性改變，腦組織中的NSE隨即進(jìn)入血液，使血液中NSE水平迅速升高，因此NSE可作為反映腦損傷嚴(yán)重程度和判斷預(yù)后的敏感指標(biāo)[8-9].

研究報道，DEACMP患者腦組織呈異常結(jié)構(gòu)改變，包括雙側(cè)或單側(cè)大腦皮質(zhì)、基底節(jié)區(qū)和/或蒼白球改變，其中最重要的異常改變?yōu)樯n白球影像異常改變[10]，這也是急性CO中毒患者發(fā)生DEACMP的獨(dú)立危險因素[11].本研究發(fā)現(xiàn)，無論是預(yù)后中等及以上的DEACMP患者，還是預(yù)后差的DEACMP患者，蒼白球影像異常改變的檢出率沒有統(tǒng)計學(xué)差異，說明蒼白球影像異常改變不是DEACMP患者預(yù)后的危險因素.我們對此現(xiàn)象的解釋有兩點：一是不同危險因素在DEACMP發(fā)病和預(yù)后中扮演的角色不同，有的危險因素只參與發(fā)病，有的危險因素只參與預(yù)后，也有的危險因素可能同時參與DEACMP發(fā)病和預(yù)后，從本研究結(jié)果看，蒼白球影像異常改變可能屬于只參與DEACMP發(fā)病的危險因素；二是本研究觀察了52例DEACMP患者的預(yù)后情況，屬于單中心、小樣本量研究，存在一定局限性，蒼白球影像異常改變對DEACMP預(yù)后的作用還有待臨床多中心、大樣本研究的進(jìn)一步證實.

4 結(jié) 論

本研究發(fā)現(xiàn)，DEACMP患者預(yù)后危險因素主要包括患者入院時血清NSE水平、CRP水平和CO接觸時間，這為DEACMP患者預(yù)后評估提供了指導(dǎo)依據(jù).但本研究樣本量偏少，結(jié)論可能存在一定偏倚，未來仍需進(jìn)行大規(guī)模多中心隨機(jī)試驗予以證實.