★ 安明偉 王艷茹 湯盧偉 付文強(qiáng) 易思彬 蔣玲芳*（.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006；.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004）

枳術(shù)湯是《金匱要略》名方，其臨床應(yīng)用廣泛，臨床上有許多行之有效的原方和變方應(yīng)用，但目前無(wú)系統(tǒng)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)評(píng)價(jià)。本研究中，我們檢索了相關(guān)文獻(xiàn)，客觀評(píng)價(jià)枳術(shù)湯及其變方治療的優(yōu)勢(shì)病種和病證，探討納入文獻(xiàn)的用藥規(guī)律，評(píng)估文獻(xiàn)質(zhì)量，為枳術(shù)湯及其變方的應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)和推薦。

1 研究方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源及檢索方法 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)來(lái)源于中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)，以枳術(shù)湯、枳術(shù)丸方名為檢索詞精確查找，同時(shí)兼顧其它不同劑型，如無(wú)法獲取全文則手工檢索。

1.2 文獻(xiàn)收集與管理

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 以枳術(shù)湯、枳術(shù)丸或其變方為治療手段的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)；劑型不限。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；理論研究、綜述類等文獻(xiàn)；僅有摘要的文獻(xiàn)。

1.3 病證規(guī)范和分析 按照《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）》規(guī)范檢索納入文獻(xiàn)中的西醫(yī)病名，根據(jù)《中醫(yī)病證分類與代碼》規(guī)范中醫(yī)病名及病證。

1.4 優(yōu)勢(shì)病證推薦等級(jí)的評(píng)價(jià) 見(jiàn)表1。

表1 文獻(xiàn)證據(jù)分級(jí)與推薦強(qiáng)度［1］

2 枳術(shù)湯及其變方治療優(yōu)勢(shì)病種和中醫(yī)病癥研究

檢索數(shù)據(jù)庫(kù)后檢索得到文獻(xiàn)397 篇，閱讀摘要或全文，排除170 篇非相關(guān)文獻(xiàn)，227 篇文獻(xiàn)納入研究。涉及的優(yōu)勢(shì)病種和中醫(yī)病證包括以下幾個(gè)方面。

2.1 枳術(shù)湯及其變方治療功能性便秘 通過(guò)對(duì)收集到的枳術(shù)湯及其加減方治療功能性便秘的文獻(xiàn)共65 篇，其中系統(tǒng)評(píng)價(jià)及meta 文章1 篇，隨機(jī)對(duì)照10 篇，隊(duì)列研究32 篇，病例觀察和個(gè)案報(bào)道15篇，基礎(chǔ)研究7 篇，涉及的病種包括老年習(xí)慣性便秘、便秘型腸易激綜合征、阿片類藥物相關(guān)性便秘、卒中后便秘、化療后便秘等。涉及的中醫(yī)證型包括脾虛、陰虛血虛、脾虛津虧、氣虛、太陰陰結(jié)等，變方包括枳術(shù)增液湯、歸芪枳術(shù)三仁湯、枳術(shù)菝葜飲、丹參枳術(shù)飲、枳術(shù)黃芪湯、枳術(shù)芍甘湯、麻仁枳術(shù)湯、枳術(shù)地黃湯、理中枳術(shù)湯等［2-7］。文獻(xiàn)中枳術(shù)湯治療功能性便秘常用陳皮、茯苓、半夏、生地、沙參、玄參、麥冬、砂仁、厚樸、木香等配伍，也有文獻(xiàn)報(bào)道枳術(shù)湯聯(lián)用益生菌、穴位埋線等治療功能性便秘。基礎(chǔ)研究證實(shí)結(jié)論丹參枳術(shù)飲可以增加慢傳輸型大鼠模型腸道肌間神經(jīng)叢血管神經(jīng)肽、P 物質(zhì)含量［8］。枳術(shù)湯及變方治療功能性便秘的文獻(xiàn)中，一篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)同質(zhì)性高，其結(jié)果為：試驗(yàn)組枳術(shù)湯加味治療功能性便秘的總有效率高（OR=5.64，95 %CI:4.39～7.24，P<0.01）、治愈率高（OR=5.02，95 %CI:4.20～6.00，P<001）［9］，綜合以上文獻(xiàn)研究，故認(rèn)為枳術(shù)湯及其變方治療功能性便秘屬Ⅰ級(jí)推薦。

2.2 枳術(shù)湯及其變方治療功能性消化不良 所收集的枳術(shù)湯及其變方的文獻(xiàn)中，關(guān)于治療功能性消化良的文獻(xiàn)共有85 篇，其中隨機(jī)對(duì)照23 篇，隊(duì)列研究36 篇，病例觀察及個(gè)案報(bào)道19 篇，基礎(chǔ)研究7 篇，涉及的病種除功能性消化不良外，還包括功能性消化不良合并抑郁或焦慮、餐后不適綜合征型功能性消化不良、運(yùn)動(dòng)障礙型消化不良、功能性消化不良及上腹痛綜合征等，所涉及的中醫(yī)證型包括脾虛氣滯、脾胃虛弱等。變方包含枳術(shù)二陳湯、香砂枳術(shù)湯、逍遙枳術(shù)散等［10-12］，部分文獻(xiàn)中，枳術(shù)湯治療功能性消化不良多聯(lián)用陳皮、烏藥、檳榔、半夏、白術(shù)、黨參、茯苓、木香、砂仁、甘草等，另外也有文獻(xiàn)顯示枳術(shù)湯聯(lián)用莫沙必利、阿嗪米特、奧美拉唑、多潘立酮、米安色林等優(yōu)于單用西藥的療效。部分基礎(chǔ)研究證明枳術(shù)湯能夠降低功能性消化不良大鼠血漿及十二指腸組織VIP 水平，抑制功能性消化不良大鼠十二指腸VIPR-1mRNA 的表達(dá)［13］。本研究無(wú)相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或meta 分析、雖然文獻(xiàn)有多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照，但試驗(yàn)設(shè)計(jì)科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性差，而隊(duì)列研究較多，故枳術(shù)湯及其變方治療功能性消化不良屬Ⅱ級(jí)推薦。

2.3 枳術(shù)湯及其變方治療胃食管反流病 枳術(shù)湯治療胃食管反流病的文獻(xiàn)共34 篇，其中隨機(jī)對(duì)照的臨床觀察共13 篇，隊(duì)列研究共12 篇，病例觀察和個(gè)案報(bào)道6 篇，動(dòng)物試驗(yàn)3 篇，治療的病種除胃食管反流病的病名外，還包括膽汁反流性胃炎、膽汁反流性殘胃炎、胃遠(yuǎn)端切除術(shù)后膽汁反流性胃炎、老年胃食管反流病等，涉及的中醫(yī)證型為脾虛氣滯［14］，變方包括枳術(shù)吳茱萸湯［15］、枳術(shù)柴夏湯［16］，中成藥枳術(shù)寬中湯治療胃食管反流病的文獻(xiàn)較多（共18篇），其藥物組成除枳實(shí)和白術(shù)外另有柴胡、山楂等，具健脾補(bǔ)氣，疏肝理氣之功。根據(jù)文獻(xiàn)檢索枳術(shù)湯治療胃食管反流病多聯(lián)用半夏、姜黃、木香、砂仁、大腹皮、黃連等。另外也有枳術(shù)湯聯(lián)用四逆散、旋覆代赭湯、烏貝散等。聯(lián)用的西藥有奧美拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑、鋁碳酸鎂、莫沙必利、氟哌噻噸美利曲辛等。本研究文獻(xiàn)相對(duì)較少，無(wú)同質(zhì)性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法描述不清，多數(shù)研究為隊(duì)列研究，故屬Ⅱ級(jí)推薦。

2.4 枳術(shù)湯及其變方治療腸易激綜合征 枳術(shù)湯及其變方治療腸易激綜合征的文獻(xiàn)共14 篇。隨機(jī)對(duì)照6篇，隊(duì)列研究3篇，病例觀察與個(gè)案報(bào)道4篇，基礎(chǔ)研究1 篇。治療的病種包括便秘型和腹瀉型腸易激綜合征，中醫(yī)證型則有肝脾不和、太陰陰結(jié)、肝郁脾虛等。變方有理中枳術(shù)湯、枳術(shù)連桂紅花散、枳術(shù)芍甘湯、柴枳術(shù)芍湯、枳術(shù)菝葜飲［17-20］。另外也有報(bào)道用枳術(shù)湯聯(lián)合理中湯、枳實(shí)寬中湯治療便秘型腸易激綜合征聯(lián)合穴位埋線、氟哌噻噸美利曲辛、益生菌等。研究表明理中枳術(shù)湯可通過(guò)對(duì)丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸的影響發(fā)揮治療作用［17］。本研究文獻(xiàn)較少，無(wú)系統(tǒng)評(píng)價(jià)及可信區(qū)間小的隨機(jī)對(duì)照，只有單個(gè)隊(duì)列研究、結(jié)局性研究等，屬Ⅱ級(jí)推薦。

2.5 枳術(shù)湯及其變方的其他疾病 12 篇文獻(xiàn)報(bào)道枳術(shù)湯及其變方（茴香枳術(shù)湯）治療不全腸梗阻、粘連性腸梗阻?；A(chǔ)研究表明茴香枳術(shù)湯可升高大鼠粘連性腸梗阻組織超氧化物歧化酶、降低丙二醛［21］，降低血漿D-乳酸水平，恢復(fù)腸屏障功能［21］。其中1 篇文獻(xiàn)用茴香枳術(shù)湯直腸滴入治療外科手術(shù)后胃腸運(yùn)動(dòng)功能紊亂。9 篇文獻(xiàn)論述了枳術(shù)湯及其變方（金芪枳術(shù)湯、枳術(shù)寬中膠囊）等治療糖尿病胃輕癱和臨床療效，5 篇文獻(xiàn)報(bào)道了自擬枳術(shù)湯、香砂枳術(shù)煎、曲麥枳術(shù)湯治療癌性厭食和小兒厭食［22-24］。另有多篇文獻(xiàn)研究涉及枳術(shù)湯及其變方治療慢性肝炎、脂肪肝、肝纖維化等［25-27］。多篇文獻(xiàn)屬專家意見(jiàn)、個(gè)案報(bào)道、基礎(chǔ)研究的證據(jù)，故屬Ⅴ級(jí)推薦。

3 討論

枳術(shù)湯出自《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》：“心下堅(jiān)，大如盤(pán)，邊如旋盤(pán)，水飲所作，枳術(shù)湯主之?！痹摲剿幬锝M成和用法如下：枳實(shí)七枚，白術(shù)二兩，以水五升，煮取三升，分溫三服。其功能行氣散結(jié)，健脾化飲。主治脾虛氣滯，脾運(yùn)失司，水濕痞結(jié)于心下。證見(jiàn)脘腹脹滯或疼痛，大便不調(diào)，難下或溏泄等。本方枳實(shí)破氣消積，化痰散痞；白術(shù)甘溫補(bǔ)虛，苦溫燥濕，補(bǔ)氣健脾，燥濕利水，兩藥合用補(bǔ)脾氣而不壅，逐水飲而不傷正氣。后世李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》改枳術(shù)湯為丸劑而成枳術(shù)丸：白術(shù)二兩，枳術(shù)一兩，同為極細(xì)末，荷葉裹燒飯為丸，每服五十丸，白湯下，奏“治痞，消食，強(qiáng)胃”之功。

枳術(shù)湯是臨床常用的仲景經(jīng)方，同時(shí)也衍化出許多變方治療多種疾病，本研究詳述了枳術(shù)湯及其變方治療的優(yōu)勢(shì)病種和病證，變方在增減藥味中擴(kuò)大了枳術(shù)湯應(yīng)用的適應(yīng)癥范圍。研究表明，枳術(shù)湯及其變方治療的優(yōu)勢(shì)病種有功能性便秘、功能性消化不良、胃食管反流病、腸易激綜合征等，說(shuō)明枳術(shù)湯治療的優(yōu)勢(shì)病種主要涉及消化系統(tǒng)疾病，且主要對(duì)食道、胃、大小腸動(dòng)力具有雙向調(diào)節(jié)作用。另外枳術(shù)湯及其變方也可治療脂肪肝［28］、肝脾腫大［29］等肝臟疾病。中醫(yī)證型則包括肝脾不和、脾虛氣滯、脾胃氣虛、肝郁脾虛、濕熱中阻、脾虛濕熱等，說(shuō)明枳術(shù)湯及其變方的適應(yīng)證存在不同程度的胃腸傳輸功能紊亂。王博龍［30］基于“成分-靶點(diǎn)-通路”研究枳術(shù)湯的藥理作用，枳術(shù)湯活性成分作用于乙酰膽堿、多巴胺、五羥色胺、腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)的受體及代謝酶，參與神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)、內(nèi)分泌等信號(hào)通路和生物過(guò)程，主治胃腸動(dòng)力障礙性疾病。本研究中文獻(xiàn)數(shù)量不多，部分文獻(xiàn)質(zhì)量不高，枳術(shù)湯及其變方的優(yōu)勢(shì)病種（癥）的研究需要更多和更高質(zhì)量臨床和基礎(chǔ)研究?？傊仔g(shù)湯及其變方的運(yùn)用較為靈活和廣泛，本研究為其開(kāi)展臨床治療、提高臨床水平提供證據(jù)支持，使臨床決策更準(zhǔn)確的用于臨床實(shí)踐。