★ 何健 羅冠均 胡成杰 張傳林***（.婺源縣人民醫(yī)院 江西 上饒 33300；.江西醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院 江西 上饒 334000）

當(dāng)前，癌癥的的發(fā)病率和死亡率明顯提高，預(yù)計(jì)每年新增1.81 億的癌癥患者，其中死亡人數(shù)約960 萬［1］。同時(shí)，超過70 %的患者會(huì)出現(xiàn)疼痛［2-3］，嚴(yán)重影響了患者的生理和心理狀況。緩解疼痛成為改善癌痛癌癥患者生活質(zhì)量的重要手段之一，而緩解癌痛的關(guān)鍵在于合理應(yīng)用阿片類藥物。傳統(tǒng)的WHO 三階梯鎮(zhèn)痛原則，在這方面發(fā)揮了重要作用，但近些年的研究弱化了三階梯的概念，認(rèn)為低劑量強(qiáng)阿片類藥物也能發(fā)揮良好的治療效果［5-7］。為此本研究選取鹽酸曲馬多緩釋片與強(qiáng)阿片類藥物鹽酸羥考酮緩釋片，探究其臨床鎮(zhèn)痛療效及對(duì)患者生理狀況影響。

1 資料與方法

1.1 資料來源 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例需經(jīng)細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)確診為腫瘤且患者治療前經(jīng)疼痛數(shù)字評(píng)分法評(píng)分在4～6 分，口服阿片類藥物依從性好且無阿片類藥物使用禁忌及濫用史，連續(xù)服藥時(shí)間大于1 周。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，將2018 年3 月—2019 年9 月收治的患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組。共85例患者符合標(biāo)準(zhǔn)，其中觀察組42例，男33例，女9例，年齡15～84 歲，平均（60±12.2）歲；對(duì)照組43 例，男34 例，女9 例，年齡27～81 歲，平均（58±13.9）歲。

1.2 方法 觀察組給予鹽酸羥考酮緩釋片10 mg起始治療，每12 h 一次，對(duì)照組給予鹽酸曲馬多緩釋片50 mg 起始治療，每12 h 一次，根據(jù)患者疼痛程度及時(shí)調(diào)整劑量。治療一周后使用疼痛數(shù)字評(píng)分表進(jìn)行疼痛評(píng)分、FACT-G 表對(duì)患者前一周的生理狀況進(jìn)行評(píng)估。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，患者均簽署知情同意。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料用卡方χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布時(shí)采用非參數(shù)兩樣本秩和檢驗(yàn)，以秩均值、秩和表示。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料分析 兩組患者在年齡、性別方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料

2.2 兩組鎮(zhèn)痛效果分析 觀察組和對(duì)照組在治療前疼痛評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療7天后，觀察組評(píng)分明顯低于對(duì)照組，兩組評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組鎮(zhèn)痛效果比較

2.3 兩組治療后生理狀況評(píng)分 兩組治療7 天后，利用FACT-G 量表評(píng)估患者生理狀況，觀察組評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組生理狀況評(píng)分比較

3 討論

臨床上習(xí)慣先用曲馬多或可待因作為中度癌痛患者的起始治療藥物，鎮(zhèn)痛效果不好時(shí)再換用強(qiáng)阿片類藥物如羥考酮［4，8］。但隨著鎮(zhèn)痛研究的推進(jìn)，傳統(tǒng)二階梯鎮(zhèn)痛治療逐漸遭受質(zhì)疑，歐洲相關(guān)指南指出現(xiàn)有研究未能顯示第二階梯藥物與第一階梯藥物在療效上有明確的差異［9］，且尚無有效的證據(jù)證明第二階梯的弱阿片藥物用于中度癌痛的初始治療時(shí)能提高鎮(zhèn)痛療效［10］。一項(xiàng)研究指出第二階梯藥物的鎮(zhèn)痛療效僅能持續(xù)30～40d［11］，患者會(huì)因?yàn)殒?zhèn)痛效果不佳而改用第三階梯藥物。

曲馬多作為弱阿片受體激動(dòng)劑，兼有去甲腎上腺素和5-HT 再攝取抑制作用，每日最大劑量為400 mg，臨床應(yīng)用中也需根據(jù)肝腎功能調(diào)整劑量，老年患者也被建議降低最大劑量，同時(shí)在接受單胺氧化酶抑制劑治療的患者也不宜使用［7］。事實(shí)上，癌痛多為慢性持續(xù)疼痛，有伴隨病情進(jìn)展加重的趨勢(shì)，臨床中曲馬多等第二階藥物長期服用副作用不易控制，疼痛加重時(shí)增加劑量也不方便，患者從第二階梯向第三階梯轉(zhuǎn)換時(shí)還要忍受不必要的痛苦［4］。

有研究者建議取消WHO 的第二階梯鎮(zhèn)痛方案，直接改用低劑量強(qiáng)阿片類藥物治療，國內(nèi)研究也表明使用低劑量強(qiáng)阿片類藥物相比曲馬多不會(huì)增加不良反應(yīng)［6，12］，且經(jīng)濟(jì)成本相對(duì)較低，也利于后期增加劑量。本研究也表明，相對(duì)曲馬多，羥考酮能明顯降低患者疼痛，提高患者的生理狀況評(píng)分。但亞組分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)于60 歲以上患者，觀察組生理狀況評(píng)分雖低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這可能與老年患者基礎(chǔ)疾病多、對(duì)藥物耐受性差、準(zhǔn)確自我評(píng)估困難等因素有關(guān)。

綜上所述，鹽酸羥考酮緩釋片弱化二階梯治療能夠減少疼痛，改善中度癌痛患者生理狀況，提高患者生活質(zhì)量。