★ 鄭雪峰 聶焱 何慶建 林燕萍*（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)針灸學(xué)院 福州 3501；.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬福州市中醫(yī)院 福州 350001）

世界衛(wèi)生組織將骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）定義為：是多種原因引起的一組骨病，出現(xiàn)以單位體積內(nèi)骨組織量減少為特點(diǎn)的代謝性骨病變，導(dǎo)致該癥患者的骨密度和骨質(zhì)量下降，從而出現(xiàn)骨骼疼痛、易于骨折的全身性骨病［1］。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（postmenopausal osteoporosis，PMOP）主要發(fā)生在絕經(jīng)后婦女，其病因可能是由于卵巢功能減退、雌激缺乏所致骨量減少及骨組織結(jié)構(gòu)變化的全身代謝性骨?。?］。臨床常以周身疼痛、繼發(fā)性骨折為主要表現(xiàn)，其危害性為易骨折，致殘率高，嚴(yán)重危害絕經(jīng)后婦女的身體健康和生活質(zhì)量，甚至縮短壽命。全球范圍內(nèi)估計(jì)有大約2 億女性受到骨質(zhì)疏松癥的困擾，女性患病后骨量以平均每年約3%的速度急劇下降，約持續(xù)5～10 年的時(shí)間［3］，與絕經(jīng)相關(guān)的骨質(zhì)疏松癥增加了社會(huì)勞動(dòng)力的損失與患者家庭的人力負(fù)擔(dān)。該癥現(xiàn)已成為嚴(yán)重的公共健康問題，臨床上急需針對(duì)性更強(qiáng)、不良反應(yīng)更少的合理治療方法。針灸作為中醫(yī)學(xué)常用的外治法，在臨床中有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。臨床研究表明，針灸能有效緩解臨床中PMOP 患者的骨痛癥狀，改善及調(diào)節(jié)骨代謝，促進(jìn)人體對(duì)腸鈣的吸收及利用率，增加血清骨鈣水平，從而利于骨的形成［4］。此外，在臨床應(yīng)用中，可同時(shí)施灸多個(gè)穴位，具有方便經(jīng)濟(jì)、不良反應(yīng)少、患者接受度高等優(yōu)點(diǎn)。

本課題組經(jīng)過長期臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)電針治療PMOP 的療效確切，可明顯降低患者的骨痛癥狀。因此，本研究根據(jù)以往臨床治療經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)的調(diào)查統(tǒng)計(jì)，確立以“補(bǔ)腎健脾”為基本治法，選取脾俞、腎俞穴，旨在觀察電針治療對(duì)PMOP 患者的骨密度和骨痛癥狀的影響，檢測(cè)治療前后血清中特異性骨代謝指標(biāo)——骨鈣素（BGP）、糖蛋白Dickkop（DKK-1）、骨保護(hù)素（OPG）和骨橋蛋白（OPN）的表達(dá)水平變化，初步探究電針背俞穴對(duì)患者骨代謝過程的影響，從而為臨床研究電針治療PMOP 的作用機(jī)制提供一定的參考依據(jù)，豐富防治本病的手段，以期尋求安全、方便、切實(shí)有效的中醫(yī)特色外治方法。

1 資料

1.1 一般資料 選取2017 年1 月1 日—12 月31 日期間，在福建省立醫(yī)院就診的30 例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者為觀察對(duì)象，年齡45～75 歲，平均年齡（56.64±3.56）歲，病程1～20 年，平均絕經(jīng)時(shí)間（5.52±0.88）年，體重指數(shù)（23.95±1.78）kg/m2。本研究通過本院倫理委員會(huì)審查。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國人骨質(zhì)疏松癥建議診斷標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)（第三稿）》［5］，結(jié)合中國老年學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松委員會(huì)（OCCGS）制定的標(biāo)準(zhǔn)，其中，將我國漢族婦女使用DEXA 測(cè)得的股骨Neck 骨密度，以低于峰值骨量2 標(biāo)準(zhǔn)差（-2.0 SD）作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，見表1。

表1 OCCGS骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］中骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)證候（脾腎虧虛證）診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：腰背疼痛和（或）下肢疼痛，酸軟少力，步履艱難。次癥：畏寒喜暖，形體肥胖，納差腹脹，便溏，舌淡胖，苔白滑，脈沉弱或沉遲。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合上述中西醫(yī)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡45～75 歲，籍貫為福州地區(qū)，已絕經(jīng)且病程至少1 年以上的婦女；（3）思維清晰、溝通良好、依從性好，能夠配合相關(guān)臨床資料的收集；（4）自愿加入該臨床研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）近期服用其他有關(guān)治療藥物，不能立即停用者；（2）有支氣管哮喘病史者；（3）有代謝性疾病或腫瘤，如甲亢、多發(fā)性骨髓瘤及合并其他疾病造成的骨質(zhì)疏松癥；（4）骨質(zhì)疏松晚期畸形、殘疾、失去勞動(dòng)力者；（5）合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病及精神病患者；（6）過敏體質(zhì)，對(duì)本研究藥物過敏者。

1.5 醫(yī)學(xué)倫理控制 患者納入臨床研究時(shí)，研究者詳細(xì)告知患者及家屬目前的病情，包括西醫(yī)診斷、中醫(yī)診斷及證型、疾病發(fā)生的可能機(jī)制、研究將采取的方案，告知治療項(xiàng)目的操作流程及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，以及如何防治不良反應(yīng)，告知受試者的權(quán)利和治療的必要性，并留下患者家屬的電話、地址或身份證復(fù)印件等資料，以便追蹤復(fù)査及提醒繼續(xù)治療，避免失訪。當(dāng)患者治療后感覺不適時(shí)，及時(shí)電話聯(lián)系、剔除施治方案，以避免機(jī)體傷害，杜絕醫(yī)療糾紛發(fā)生。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 取穴 雙側(cè)脾俞、腎俞穴。定位：脾俞穴位于胸腰部，第十一胸椎棘突下，旁開1.5 寸處；腎俞穴位于腰部，第二腰椎棘突下，旁開1.5 寸處。具體參照2007 年6 月石學(xué)敏主編的《針灸學(xué)》第2 版教材。

2.1.2 器具 統(tǒng)一采用華佗牌一寸半針灸針（規(guī)格：0.30 mm×40 mm，產(chǎn)品注冊(cè)證號(hào)：蘇食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2012 第2270864 號(hào)）及華佗牌（SDZ-Ⅱ型）電子針療儀。

2.1.3 操作 受試者取坐位，脾俞、腎俞穴所在區(qū)域常規(guī)消毒，安定患者情緒，調(diào)整患者呼吸。一手持針柄，一手持消毒棉球夾持針身對(duì)準(zhǔn)穴位，采用彈針手法，垂直進(jìn)針（深度根據(jù)患者體型調(diào)整），透皮后予以提插捻轉(zhuǎn)行針手法，待得氣后，行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法操作。同側(cè)脾俞和腎俞穴處各連接一組輸出導(dǎo)線：脾俞穴連接正極（+），腎俞穴連接負(fù)極（-），均采用2 Hz 疏密波，電流強(qiáng)度大小以患者能耐受為度，持續(xù)時(shí)間20 min/次，每日行電針治療1 次，連續(xù)針刺10 次為一療程，療程間休息5 d，再行下一療程，共針刺6 個(gè)療程，持續(xù)90 d。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 骨密度測(cè)定 所有研究對(duì)象均采用美國Hologic Explorer 雙能X 線骨密度儀（DEXA）檢測(cè)腰椎正位（L1-L4）及左髖關(guān)節(jié)股骨頸部（Neck）的骨密度（BMD）變化，并記錄其相應(yīng)值。電針治療前后各檢測(cè)1 次。

2.2.2 臨床骨痛評(píng)分 于電針治療前后，根據(jù)視覺模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)患者的骨痛癥狀進(jìn)行評(píng)分。VAS 量表是一條長10 cm、均分為10 等份（標(biāo)有10 個(gè)刻度）的標(biāo)尺，從左至右依次標(biāo)記為0-10，0分表示癥狀最輕，10 分表示癥狀最嚴(yán)重，讓患者在標(biāo)尺上指出與自身疼痛程度相當(dāng)?shù)奈恢?，該位置相?yīng)數(shù)值即為患者的疼痛分?jǐn)?shù)。

2.2.3 蛋白水平檢測(cè) 所有研究對(duì)象均于開始治療的前一天和治療結(jié)束后的第二天隔夜禁食12 h，于次日清晨空腹抽取外周肘靜脈全血5 mL，低溫高速離心（12000×g，20 min，-4 ℃），取血清。SDS-PAG 電泳、轉(zhuǎn)膜，5%脫脂奶粉封閉2 h，分別加入BGP、DKK-1、OPG 和OPN 一抗（稀釋比例均為1∶1000），4 ℃冰箱中孵育過夜，次日用TBST 洗滌后加入HRP 標(biāo)記的第二抗體（稀釋比例均為1∶5000），室溫下孵育2 h 后TBST 洗滌。加入ECL 顯色劑，使用凝膠成像分析系統(tǒng)曝光顯色，分析目標(biāo)條帶出現(xiàn)的灰度值，將目標(biāo)蛋白和β-actin的灰度值的比值作為目標(biāo)蛋白的相對(duì)量，比較每組之間的差異。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 16.0 軟件處理分析。所有計(jì)數(shù)資料及數(shù)據(jù)均用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。治療前后指標(biāo)采用兩樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P<0.05 表示統(tǒng)計(jì)學(xué)差異有顯著性，P<0.01 表示統(tǒng)計(jì)學(xué)差異有極顯著性。

3 結(jié)果

3.1 治療前后骨密度和臨床骨痛積分比較 見表2-3。經(jīng)電針治療后，PMOP 患者BMD 值與治療前相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；VAS 臨床疼痛評(píng)分顯著降低，且具有顯著性差異（P<0.01），說明電針背俞穴能夠降低PMOP 患者的VAS 分值，能在一定程度上改善其骨痛癥狀。

表2 治療前后腰椎正位（L1-L4）及左股骨Neck骨密度比較（） g/cm2

表2 治療前后腰椎正位（L1-L4）及左股骨Neck骨密度比較（） g/cm2

注：治療后與治療前相比無顯著性差異（P＞0.05）。

表3 治療前后VAS臨床骨痛評(píng)分比較（） 分

表3 治療前后VAS臨床骨痛評(píng)分比較（） 分

注：與治療前比較，*P＜0.01。

3.2 治療前后血清BGP、DKK-1、OPG 和OPN 蛋白表達(dá)比較 見圖1-2。經(jīng)對(duì)比，患者經(jīng)1 個(gè)療程的電針治療后，血清中OPG 表達(dá)顯著上升、DKK-1表達(dá)顯著下降（P<0.01）。而BGP 和OPN 在血清中的表達(dá)量變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

圖1 治療前后患者血清BGP、DKK-1、OPG和OPN蛋白表達(dá)比較

圖2 治療前后患者血清BGP、DKK-1、OPG和OPN蛋白光密度值比較

4 討論

中醫(yī)認(rèn)為，腎精不足是造成骨質(zhì)疏松癥的首要病機(jī)?！澳I為先天之本”“腎主骨生髓”，說明骨的生長、發(fā)育和質(zhì)量無不與腎密切相關(guān)［7］?！端貑枴つ嬲{(diào)論篇》：“腎不生，則髓不能滿；腎氣熱則腰脊不舉……”論述了骨髓與腎之間的病理聯(lián)系，即腎精充足，則骨髓生化有源；腎精不足，則骨髓失養(yǎng)。脾虛同樣也是造成骨質(zhì)疏松癥的重要病機(jī)之一。脾主肌肉、四肢，為氣血生化之源，《靈樞·決氣》云：“谷入氣滿，淖澤注于骨?！闭f明脾胃健康對(duì)于維持人體骨的正常機(jī)能十分關(guān)鍵。女性絕經(jīng)期前后，正是《內(nèi)經(jīng)》所述天癸竭之時(shí)，此時(shí)腎氣衰弱，脾胃運(yùn)化功能減退，以致氣血乏源，故見骨髓生化不足，骨骼脆弱無力，易于骨折，并伴有腎精虧虛、脾胃虛弱等癥。因此，本研究基于PMOP 的病因病機(jī)，經(jīng)課題組臨床研究和文獻(xiàn)調(diào)查統(tǒng)計(jì)［8-9］，發(fā)現(xiàn)電針療法可以有效改善絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者的臨床癥狀，并延緩骨質(zhì)疏松癥的進(jìn)程。腎俞穴有壯腰益腎、疏經(jīng)止痛之功，既可滋陰益腎，又可通經(jīng)活絡(luò)。脾俞穴為脾經(jīng)經(jīng)氣輸注于背部之處，選用脾俞能健脾和胃、補(bǔ)中益氣、通經(jīng)活絡(luò)。選擇膀胱經(jīng)腎俞、脾俞穴進(jìn)行電針干預(yù)治療，以達(dá)補(bǔ)腎益脾、調(diào)和氣血、通經(jīng)活絡(luò)之目的。

骨鈣素（BGP），又稱骨鈣蛋白，是人體內(nèi)含量最多的非膠原蛋白，其在健康機(jī)體的血液中含量極低，主要存在于人體骨組織。而當(dāng)人體處于高骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)下，BGP 能夠在血液中高度表達(dá)，因此BGP能夠準(zhǔn)確靈敏的反映成骨細(xì)胞活性和機(jī)體骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)。此外，眾多研究均表明，絕經(jīng)后患骨質(zhì)疏松癥婦女血清BGP 表達(dá)與骨密度、雌激素呈負(fù)相關(guān)，其原因可能與絕經(jīng)后體內(nèi)骨轉(zhuǎn)換量增大有關(guān)［10-11］。DKK-1 作為引起人體骨量減少的重要原因之一，其過程主要涉及Wnt/β-catenin 信號(hào)通路。Wnt/βcatenin 信號(hào)通路可通過OPG 抑制骨吸收并促進(jìn)新骨的形成，而DKK-1 能夠與低密度脂蛋白受體5/6（Lrp5/6）、穿膜蛋白Kremen1/2 結(jié)合形成三聚體，從而阻斷Wnt 配體與Lrp5/6 的結(jié)合，抑制Wnt/βcatenin 通路的活性，最終達(dá)到阻斷成骨細(xì)胞分化及骨形成的目的［12］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中，DKK-1 不僅是評(píng)價(jià)骨質(zhì)疏松的重要骨代謝指標(biāo)，更是作為治療骨質(zhì)疏松新藥研發(fā)的關(guān)鍵靶點(diǎn)而備受關(guān)注。OPG是一種分泌型糖蛋白，在成骨細(xì)胞、骨髓基質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等多種細(xì)胞均有表達(dá)，具有抑制破骨細(xì)胞分化成熟的作用，從而增加骨密度?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，重組OPG 可用于治療由OPG 缺乏導(dǎo)致的可逆性嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥［13］。通過實(shí)驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)，對(duì)卵巢切除的雌性小鼠給予一定量OPG，能夠顯著增加其體內(nèi)骨小梁的量［14］，表明OPG 可抑制骨吸收和預(yù)防骨丟失。OPN 是骨細(xì)胞、軟骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞等細(xì)胞中高度表達(dá)的一種非膠原性骨基質(zhì)糖蛋白，能夠參與組織修復(fù)、骨基質(zhì)的礦化和吸收過程，尤其在骨質(zhì)破壞后的重建過程中有較高的表達(dá)，其原因可能與OPN 抑制骨質(zhì)礦化和促進(jìn)骨吸收功能有關(guān)，是骨質(zhì)疏松發(fā)生的重要標(biāo)志物［15］。

綜上，本研究采用BGP、DKK-1、OPG 和OPN 這四種骨代謝特異性指標(biāo)，作為電針背俞穴對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥療效的評(píng)價(jià)指標(biāo)。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，與治療前相比，患者經(jīng)1 個(gè)療程的電針治療后，BMD 值無顯著性變化（P>0.05），VAS 臨床骨痛評(píng)分顯著降低（P<0.01），血清中OPG 的表達(dá)量增加、DKK-1 的表達(dá)量減少（P<0.01），而BGP和OPN 的表達(dá)量則無明顯變化（P>0.05），提示電針腎俞、脾俞穴能夠緩解PMOP 患者的骨痛癥狀，其治療的作用機(jī)制可能與通過調(diào)控患者OPG 與DKK-1 的表達(dá)，從而抑制破骨細(xì)胞的形成與成骨細(xì)胞的分化有關(guān)。