狄紅月，蔣晶紅，王 燕，穆麗婷，姜 萍

（天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津 300250）

隨著中國住院患者靜脈輸液率的提高及靜脈留置針技術(shù)的普及，其靜脈留置針并發(fā)癥越來越引起護理人員的關(guān)注[1-2]。針對留置針并發(fā)癥的防治方法報道很多，國內(nèi)多以硫酸鎂、地塞米松、三黃軟膏、金黃膏較多[3-5]。中醫(yī)護理干預(yù)具有方便易行、費用低廉、效果顯著等特點，然而目前在留置針并發(fā)癥預(yù)防中的應(yīng)用較少。生存分析是研究影響因素與生存時間和結(jié)局關(guān)系的方法。本研究將患者出現(xiàn)留置針并發(fā)癥如液體外滲、靜脈炎、堵管計為終點事件，將留置針的留置時間計為生存時間，從生存分析的角度探索中醫(yī)護理干預(yù)對預(yù)防留置針并發(fā)癥的療效，并通過生存分析模型—比例風險回歸模型（COX）回歸模型探討影響生存時間的保護因素和不利因素及因素作用的大小、方向、相對危險度等，以尋求安全有效的留置針并發(fā)癥預(yù)防方法，避免不必要的醫(yī)療資源浪費，減少患者的痛苦及經(jīng)濟負擔。

1 研究對象與方法

1.1 對象 選取2018年9—12月在天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院輸液的住院患者為研究對象。納入標準：1）靜脈留置針穿刺部位為血管類型為Ⅱ類或Ⅲ類血管[6]。2）留置針堵管風險評估體系評估為高風險的患者，即以下6條符合任意1條的患者：①患有心肌梗死、糖尿病或腦卒中等基礎(chǔ)性疾??；②體重指數(shù)（BMI）異常；③D-2聚體異常；④血常規(guī)（白細胞/血紅蛋白/血小板）異常；⑤凝血功能異常；⑥血脂異常。3）自愿參加本研究。排除標準：1）原有靜脈損傷史或反復(fù)穿刺已造成靜脈損傷的患者。2）伴血液相關(guān)疾病或嚴重骨髓抑制的患者。3）嚴重上肢水腫、局部疾病患者。4）譫妄、昏迷以及精神病患者。剔除標準：1）干預(yù)過程中自愿退出。2）拒絕參加干預(yù)后相應(yīng)指標的測量。

1.2 樣本量計算 根據(jù)公式根據(jù)公式n1＝μ21-α/2[cP1（1-P1）+P2（1-P2）]/cd2 n2＝cn1。其中 α＝0.05，μ21-α/2＝1.96，通過預(yù)試驗計算對照組的堵管率P1和P2，d容許誤差，表示與總體率差的距離。c為兩樣本例數(shù)之比，樣本例數(shù)相同時，c＝1，n2＝n1，計算樣本量n。初步預(yù)算樣本量為110例?？紤]到樣本脫落，最終選取樣本120例。

1.3 抽樣及分組方法 采用整群便利抽樣的方法，便利選取本院6個科室，隨機分為干預(yù)組和對照組。每個科室隨機選取20例樣本進行研究。

1.4 干預(yù)措施與方法 對照組實施常規(guī)護理，即“A-C-L”導管維護程序[7]和健康宣教。干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上實施中醫(yī)護理干預(yù)方案。

1.4.1 常規(guī)護理方法 1）按照靜脈留置針的常規(guī)操作規(guī)程為患者進行穿刺、固定，每次輸液前觀察留置針是否堵管、穿刺部位有無紅腫等，輸液后正確封管，嚴格執(zhí)行“A-C-L”導管維護程序，由責任護士進行記錄。2）健康宣教：告知患者及家屬要保持穿刺部位的清潔干燥，透明敷貼一般情況下3～5 d更換1次，如有滲出、卷曲等隨時更換。留置針穿刺局部要避免碰撞和按壓，同時穿刺側(cè)肢體禁止測量血壓、劇烈活動及長時間下垂。如穿刺部位出現(xiàn)紅、腫、熱、痛及時通知護士。

1.4.2 中醫(yī)護理干預(yù)方案 1）在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，于留置針靜脈輸液操作完畢后，在穿刺點前端0.5 cm處，沿靜脈外敷中藥“紅腫消”[8]，將10 mL的“紅腫消”直接浸在10 cm×10 cm的紗布上，以不滴液為宜，沿靜脈走向敷于穿刺點血管上，保鮮膜覆蓋，膠布固定，每次30 min，每日1次。2）采用十二段錦中的第九圖“兩腳放舒伸，叉手雙虛托”[9]進行肢體訓練，促進靜脈血液循環(huán)。放所盤兩腳，平伸向前，兩手指相叉，反掌向上，先安所叉手于頭頂，作力上托，要如重石在手托上，腰身俱著力上聳。手托上1次，又放下，安手頭頂，又托上，共9次。每日于輸液前后各訓練1次，注意輸液側(cè)肢體勿用力過度。3）穴位按摩：每日按揉靜脈置管側(cè)上肢的偏歷穴、手五里穴、天府穴，各15 min，每日2次，于輸液前后各1次。

1.5 研究工具 用研究者自行設(shè)計的調(diào)查問卷，記錄患者年齡、性別、文化程度、BMI、穿刺血管類型、留置針留置時間、拔管原因（正常拔管、堵管、靜脈炎、液體外滲）等。

1.6 統(tǒng)計方法 應(yīng)用SPSS 24.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料構(gòu)成比或率表示，組間比較采用χ2檢驗；不同組別生存分析采用Kaplan-meier曲線描述，組間差異采用Logrank檢驗。影響因素采用Cox回歸模型進行分析。檢驗水準 α＝0.05（雙側(cè)）。

1.7 質(zhì)量控制 1）干預(yù)實施前，進行人員培訓與預(yù)實驗，統(tǒng)一各人員的實施過程。2）該研究干預(yù)時間較短，可防止時間推移對結(jié)果的影響。3）多選擇客觀指標，準確真實。4）雙人錄入數(shù)據(jù)，雙人進行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

入組后脫落2例，均來自對照組，均為患者自愿退出。因此本研究最終納入統(tǒng)計對象118例，對照組58例，干預(yù)組60例。

2.1 研究對象一般情況 本研究所納入的118例患者中，對照組男36例，女22例，年齡（63.64±14.55）歲，所穿刺血管中Ⅱ類血管33例，Ⅲ類血管25例。干預(yù)組男 34例，女 26例，年齡（68.62±13.37）歲，所穿刺血管中Ⅱ類血管42例，Ⅲ類血管18例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具體見表1。

2.2 兩組患者生存分析結(jié)果比較 對照組中位生存時間為81.75 h，干預(yù)組中位生存時間為127.00 h，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見圖1、表2。

2.3 影響留置針留置時間的危險因素COX回歸分析 將性別、文化程度、穿刺血管類型及線性指標年齡、BMI納入COX回歸。結(jié)果顯示，組別和文化程度是留置針留置時間的獨立影響因素。見表3。

3 討論

3.1 生存分析結(jié)果分析 本研究中，對照組留置針留置后50、100 h并發(fā)癥累計發(fā)生率分別為0.11、0.64，中位生存時間為81.75 h。干預(yù)組留置針留置后 50、100 h并發(fā)癥累計發(fā)生率分別為 0.017、0.205，中位生存時間為127.00 h。本研究中干預(yù)組留置針的留置時間明顯長于對照組，留置針并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組。且留置針患者發(fā)生并發(fā)癥的時間多集中在留置后50～100 h，對照組留置針并發(fā)癥發(fā)生率隨著時間的走勢明顯快于干預(yù)組，提示護理人員應(yīng)重點做好留置后50～100 h的并發(fā)癥防治，且留置后50～100 h的預(yù)防策略尤其重要，收效更明顯。

表1 研究對象一般資料Tab.1 General information of research objects

表2 兩組患者生存時間比較Tab.2 Survival function graph of two groups of patients h

表3 影響118例患者留置針留置時間的COX回歸分析Tab.3 COX regression analysis of indwelling time of indwelling needle in 118 patients

3.2 COX結(jié)果分析 以留置針患者留置時間為因變量，將年齡、性別、文化程度、穿刺血管類型、BMI、組別作為自變量進行COX回歸模型分析。結(jié)果顯示，組別及文化程度是留置針并發(fā)癥的影響因素。

對照組患者發(fā)生留置針并發(fā)癥的危險度是干預(yù)組的4.733倍。究其原因：1）紅腫消酊劑由天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院制劑室提供。藥物為大黃、黃柏、姜黃、白芷各2.5 kg，天南星、陳皮、蒼術(shù)、厚樸、甘草各1 kg，天花粉5 kg。其能早期迅速調(diào)動體內(nèi)抗炎免疫因子，從而起到增加機體免疫功能，抑制炎癥反應(yīng)、減輕組織損害等作用[8]。外用可達到消腫利濕及散瘀的目的。2）本研究穴位按摩所選穴位為偏歷穴、手五里穴、天府穴，臨床上主要用于配合治療水腫、肘臂痛等病癥。偏歷穴有調(diào)通水道的作用，手五里穴有疏經(jīng)利節(jié)、調(diào)和氣血的作用，天府穴有宣肺止咳、疏經(jīng)活絡(luò)的作用。3）十二段錦中的部分運動，以促進血液循環(huán)，減少靜脈輸液對血管的刺激。

文化程度≤小學的患者發(fā)生留置針并發(fā)癥的危險度是文化程度為中學、中專的2.312倍，文化程度為中學、中?；颊甙l(fā)生留置針并發(fā)癥的危險度是文化程度≥大專的2.312倍。分析原因：1）文化程度較高的患者對于留置針自我護理能力較好。2）文化程度較高的患者對健康教育的接受度較高，依從性較好[10-11]。

4 小結(jié)

紅腫消聯(lián)合穴位按摩、十二段錦鍛煉可明顯降低留置針并發(fā)癥的發(fā)生，延長留置時間，留置針患者發(fā)生并發(fā)癥的時間多集中在留置后50～100 h。且組別及文化程度是留置針留置時間的影響因素。提示可通過加強健康教育及中醫(yī)護理干預(yù)的方法延長留置時間。且護理人員應(yīng)重點做好留置后50～100 h的并發(fā)癥防治，留置后50～100 h的預(yù)防策略尤其重要，收效更明顯。然而本研究尚存在一定缺陷，如本研究干預(yù)組選擇的干預(yù)方式為紅腫消聯(lián)合穴位按摩、十二段錦鍛煉，所產(chǎn)生的效果也為聯(lián)合作用效果，建議今后進一步驗證其單個效果，以為臨床護理的實施提供良好借鑒。所選取樣本均來自一家醫(yī)院，建議在條件和資源允許的條件下進行多中心大樣本的隨機對照試驗，以全面探索留置針并發(fā)癥的預(yù)防與防治策略。