郭 蓉，鄧 斌

(1.廣東省惠州市第二婦幼保健院，廣東惠州 516001；2.江西省吉安市婦幼保健院)

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EMT)是指具有活性的內(nèi)膜細(xì)胞存活于子宮內(nèi)膜之外的位置而引起的育齡期婦女常見病和多發(fā)病，痛經(jīng)、慢性盆腔痛、月經(jīng)紊亂、性交痛、不孕是EMT患者常見的臨床表現(xiàn)[1]。近年來EMT的發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量、身心健康。研究顯示，EMT是臨床上導(dǎo)致女性不孕的重要因素，不孕癥發(fā)生率高達(dá)45 %，而60 %以上的不孕癥患者也患有EMT[2]。目前臨床對(duì)于EMT的治療方法主要采取腹腔鏡手術(shù)治療，一方面可明確診斷，評(píng)估病情，準(zhǔn)確臨床分類，另一方面可去除病灶，促進(jìn)盆腔解剖和功能的恢復(fù)。美國(guó)生育協(xié)會(huì)子宮內(nèi)膜異位癥分期評(píng)分法雖然能夠全面描述病變的程度，但對(duì)于妊娠情況難以預(yù)測(cè)[3]，而有學(xué)者提出子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)(endometriosis fertility index，EFI)可利用病史因素及手術(shù)因素來預(yù)測(cè)患者術(shù)后妊娠情況，為治療提供依據(jù)[4]。本研究探討了腹腔鏡下子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)在子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕中的作用，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2013年4月至2017年3月400例行腹腔鏡手術(shù)的子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：卵泡刺激素(FSH)<10 U/L，基礎(chǔ)體溫呈現(xiàn)雙相型。排除標(biāo)準(zhǔn)：配偶性功能障礙、勃起功能障礙、精液異常，近90 d內(nèi)使用激素類藥物治療的患者。年齡22～39歲、平均年齡34.0歲。不孕類型：原發(fā)性289例、繼發(fā)性111例。臨床類型：卵巢型118例、盆腹膜型149例、混合型105例、子宮腺肌病28例。r-AFS分期：Ⅰ期87例、Ⅱ期152例、Ⅲ期84例、Ⅳ期77例。患者均簽署知情同意書，自愿參與研究，且本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2研究方法 所有患者按臨床病理進(jìn)行分型：卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫型(卵巢型)，盆腹膜異位病灶(盆腹膜型)，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫合并盆腹膜異位病灶(混合型)，子宮腺肌病。根據(jù)1985年美國(guó)生育協(xié)會(huì)修訂的EMT分期標(biāo)準(zhǔn)(r-AFS)分期。腹腔鏡手術(shù)方式：卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者行囊腫剝除術(shù)并對(duì)卵巢進(jìn)行重建，合并盆腹膜異位病灶患者采用電凝減滅術(shù)治療，盆腹腔粘連患者給予粘連分離術(shù)，合并子宮腺肌瘤患者行腺肌瘤剝出術(shù)。所有患者均在腹腔鏡輔助下行輸卵管通液術(shù)對(duì)患者輸卵管通暢度進(jìn)行探查，若輸卵管不通或不暢則給予輸卵管整形術(shù)復(fù)通并電凝止血，防粘連劑注入盆腹腔內(nèi)以避免患者術(shù)后發(fā)生粘連。術(shù)后藥物主要分為使用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)、孕三烯酮、促排卵治療。術(shù)后隨訪工作：術(shù)后定期電話、門診隨訪，給予妊娠、生育指導(dǎo)，充分了解患者的妊娠情況、妊娠時(shí)間等。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1LF評(píng)分 最低功能(least function，LF)評(píng)分[4]。見表1。

表1 LF評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.3.2AFS評(píng)分 美國(guó)生育協(xié)會(huì)子宮內(nèi)膜異位癥分期(American Fertility Society，AFS)評(píng)分法，主要內(nèi)容包括腹膜、卵巢、輸卵管的異位病灶深淺、被包裹、粘連程度，及直腸子宮凹陷封閉(部分、完全)。分期：Ⅰ期(1-5分)、Ⅱ期(6-15分)、Ⅲ期(16-40分)、Ⅳ期(≥40分)[5]。

1.3.3EFI指數(shù) EFI評(píng)分系統(tǒng)[6]。見表2。

表2 EFI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.3.4分析指標(biāo) 分析EFI評(píng)分、美國(guó)生育學(xué)會(huì)修訂的內(nèi)異癥分期(r-AFS)、使用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)、使用促排卵治療與EMT術(shù)后妊娠率相關(guān)性；比較不同臨床類型(卵巢型、盆腹膜型、混合型、子宮腺肌病)EMT與術(shù)后不同時(shí)期(1～12個(gè)月、13～24個(gè)月、25～36個(gè)月)妊娠率。

2 結(jié)果

2.1腹腔鏡手術(shù)治療的EMT合并不孕的患者術(shù)后妊娠率的相關(guān)性分析 術(shù)后隨訪3年，累計(jì)妊娠185例，3年累積妊娠率為46.25 %，且與EFI評(píng)分、促排卵治療史呈正相關(guān)(tau-bEFI評(píng)分=0.382、P=0.000，tau-b促排卵治療史=0.453，P=0.000)，與r-AFS分期、GnRH-a治療史無相關(guān)性(P>0.05)。見表3。

表3 腹腔鏡手術(shù)治療的EMT合并不孕的患者術(shù)后妊娠率的相關(guān)性分析

2.2不同臨床類型EMT、術(shù)后不同時(shí)期妊娠率的比較 1～12個(gè)月、13～24個(gè)月、25～36個(gè)月妊娠率分別為28.75 %、14.00 %、3.50 %(χ2=98.710，P=0.000)，各臨床類型EMT患者妊娠率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.583，P=0.086)。見表4。

表4 不同臨床類型EMT、術(shù)后不同時(shí)期妊娠率分析

3 討論

目前，對(duì)于EMT臨床上普遍采用的是腹腔鏡下r-AFS分期標(biāo)準(zhǔn)，利用腹腔鏡或剖腹探查結(jié)果進(jìn)行評(píng)分，主要包括子宮內(nèi)膜異位病灶位置、數(shù)目、大小、粘連度等，將疾病的分類細(xì)化，按照腹膜、卵巢、輸卵管的異位病灶深淺、被包裹、粘連程度及直腸子宮凹陷封閉(部分、完全)進(jìn)行評(píng)分[5]，對(duì)于疾病的確診、治療及預(yù)后具有指導(dǎo)意義，但不能預(yù)測(cè)患者術(shù)后的妊娠率。

3.1r-AFS分期對(duì)于EMT合并不孕患者預(yù)測(cè)的局限性和不足 r-AFS分期與不孕的相關(guān)性較差，本研究顯示，r-AFS分期與腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癥合并不孕患者術(shù)后妊娠率無顯著性相關(guān)(tau-b=0.011、P=0.805)，即r-AFS分期中的病灶位置、類型對(duì)于預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局、受孕率無顯著作用，致使r-AFS分期在臨床上的應(yīng)用存在一定的局限性，尤其是患者的術(shù)后生育能力預(yù)測(cè)較難。EFI可指導(dǎo)EMT患者腹腔鏡術(shù)后采取何種輔助生殖技術(shù)、治療多久進(jìn)行受孕。EFI評(píng)分高的患者，通常預(yù)后好，恢復(fù)自然生育的幾率較高，而對(duì)于EFI評(píng)分低的患者，預(yù)后較差，建議進(jìn)行輔助生殖技術(shù)進(jìn)行受孕[7-9]。因此，對(duì)于EMT合并不孕的患者采用EFI進(jìn)行評(píng)分對(duì)于預(yù)測(cè)術(shù)后生育能力和指導(dǎo)治療具有重大的積極意義。

3.2EFI評(píng)分對(duì)于EMT合并不孕患者妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)效果顯著 EFI評(píng)分系統(tǒng)充分利用患者的病史因素(年齡、不孕時(shí)間、妊娠史)、手術(shù)因素(LF評(píng)分、AFS-EMT評(píng)分、AFS總分)做量化評(píng)分，對(duì)患者的生育妊娠結(jié)局做出評(píng)估與判斷[10]。既往研究顯示，EFI評(píng)分與術(shù)后3年的累積妊娠率呈現(xiàn)正相關(guān)，EFI評(píng)分<4分則妊娠率低于20 %，EFI評(píng)分>9分的患者術(shù)后3年累積妊娠率可達(dá)到70 %以上[11-12]。本研究顯示，患者術(shù)后3年EFI評(píng)分≤4、5-8分、9-10分對(duì)應(yīng)妊娠率分別為9.23 %、46.97 %、77.46 %，兩者呈現(xiàn)正相關(guān)(tau-b=0.382，P=0.000)，與既往研究結(jié)果基本一致，可見EFI評(píng)分對(duì)于EMT合并不孕患者術(shù)后妊娠情況的預(yù)測(cè)效果顯著，簡(jiǎn)單易行，客觀且評(píng)分系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，可促進(jìn)患者樹立康復(fù)的信心，而對(duì)于預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局較差的患者也可及早進(jìn)行輔助生殖技術(shù)，避免浪費(fèi)時(shí)間。

3.3EMT合并不孕患者術(shù)后妊娠率與時(shí)間、臨床分型、GnRH-a治療史、促排卵治療史相關(guān)性分析 對(duì)于EMT合并不孕的患者采取腹腔鏡手術(shù)盡管能夠提高生育能力，但妊娠率較正常夫妻仍較低。患者不孕的眾多原因其一是EMT病灶，采用手術(shù)治療能對(duì)部分患者有效，術(shù)后輸卵管暢通后，增加自然妊娠的幾率。伴隨術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)、年齡上升且卵巢功能逐步退化，妊娠幾率也隨之下降[13]。既往研究顯示，EMT合并不孕患者腹腔鏡術(shù)后多在1年內(nèi)妊娠，2、3年妊娠率隨之下降[14]。本研究顯示，1～12個(gè)月、13～24個(gè)月、25～36個(gè)月妊娠率逐漸降低，可見術(shù)后1年為EMT合并不孕患者妊娠的最佳時(shí)間，時(shí)間越長(zhǎng)，妊娠率越低。本研究中術(shù)后3年累積妊娠率與促排卵治療史呈現(xiàn)正相關(guān)(tau-b=0.453，P=0.000)，可見及早使用促排卵治療可有效增加妊娠的幾率，但要注意把握時(shí)機(jī)，不能長(zhǎng)時(shí)間的等待結(jié)果。有文獻(xiàn)報(bào)道，GnRH-a對(duì)于殘留、微小的病灶具有較好的治療效果，不但能夠降低復(fù)發(fā)率，還可改善盆腔、宮腔微環(huán)境，增加妊娠的幾率[14]。但也有文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔鏡術(shù)后使用GnRH-a治療對(duì)于患者術(shù)后的妊娠無顯著影響[15]。本研究顯示，GnRH-a治療史與EMT合并不孕患者術(shù)后3年累積妊娠率無顯著相關(guān)(tau-b=0.061、P=0.226)，因此，EMT合并不孕患者術(shù)后是否給予GnRH-a治療臨床上尚未明確，存在較多的爭(zhēng)議，仍需進(jìn)一步研究。

3.4EFI評(píng)分對(duì)于EMT合并不孕患者腹腔鏡術(shù)后治療及妊娠預(yù)測(cè)的局限性 (1)對(duì)于輸卵管和卵巢，EFI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是一樣的，但臨床上EMT合并不孕患者的輸卵管、卵巢對(duì)于妊娠的影響不同，EFI評(píng)分缺乏針對(duì)性；(2)單側(cè)附件、雙側(cè)附件異常的EFI評(píng)分可能相同，但臨床實(shí)際單側(cè)、雙側(cè)附件病變對(duì)于妊娠的影響不同；(3)EFI評(píng)分系統(tǒng)缺乏對(duì)于子宮腺肌病評(píng)分內(nèi)容，而臨床上子宮腺肌病的發(fā)病率較高，因此EFI評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于EMT合并不孕患者的預(yù)測(cè)尚需進(jìn)一步完善。

綜上所述，腹腔鏡下子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)可預(yù)測(cè)患者術(shù)后妊娠情況，指導(dǎo)何時(shí)采取輔助生殖技術(shù)，制訂具體的診療方案，不建議長(zhǎng)時(shí)間等待妊娠結(jié)局，同時(shí)EFI評(píng)分系統(tǒng)尚需進(jìn)一步完善。