尹 所 馬乾坤 張道培 禹 萌

1)河南中醫(yī)藥大學(xué)人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000 2)河南省人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000 3)河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

延髓的血管支配變異較大，涉及椎動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈和脊髓前動(dòng)脈及其分支，因此梗死后的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，缺乏典型的臨床特征容易漏診和誤診[1]。延髓梗死患者可出現(xiàn)頭暈或眩暈、頭痛、構(gòu)音障礙、步態(tài)不穩(wěn)、惡心、嘔吐、呃逆、各種類型的感覺障礙、Hornor綜合征等多種多樣的臨床癥狀[2]。根據(jù)梗死部位通常分為延髓外側(cè)梗死(lateral medullary infarction，LMI)和延髓內(nèi)側(cè)梗死(medial medullary infarction，MMI)[3]，以LMI多見。

延髓梗死的預(yù)后差異較大。大部分延髓梗死患者不出現(xiàn)嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)障礙，既往研究認(rèn)為延髓梗死的預(yù)后較好[4-5]。然而，部分延髓梗死可能影響到呼吸循環(huán)生命中樞，造成突發(fā)的呼吸心跳驟停[6]，部分患者出現(xiàn)嚴(yán)重的構(gòu)音障礙繼發(fā)肺部感染和營(yíng)養(yǎng)不良而預(yù)后較差[7]。因此，明確患者預(yù)后不良是臨床和影像醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。延髓梗死急性期的臨床預(yù)后研究發(fā)現(xiàn)[7]，高齡、吞咽障礙和運(yùn)動(dòng)功能障礙等為預(yù)后不良的臨床危險(xiǎn)因素。研究發(fā)現(xiàn)延髓外側(cè)梗死合并枕葉、腦橋、中腦和小腦等延髓之外梗死的患者預(yù)后不良[8]，也有研究認(rèn)為MMI較LMI預(yù)后更差[9-10]。基于發(fā)病機(jī)制的研究發(fā)現(xiàn)，LMI中大動(dòng)脈粥樣硬化和動(dòng)脈夾層為發(fā)病機(jī)制的患者預(yù)后更差，MMI中大動(dòng)脈粥樣硬化為發(fā)病機(jī)制的患者預(yù)后更差[11]?；诖殴舱窆嘧⒊上竦难芯堪l(fā)現(xiàn)，延髓梗死出現(xiàn)灌注成像和彌散加權(quán)成像不匹配模式的患者預(yù)后不良[12]。雖然神經(jīng)內(nèi)科臨床和影像學(xué)者對(duì)延髓梗死的預(yù)后從不同角度進(jìn)行了不斷的研究，然而目前仍缺乏延髓梗死患者遠(yuǎn)期預(yù)后的研究，尤其是缺乏基于延髓梗死影像學(xué)損害特點(diǎn)的遠(yuǎn)期不良預(yù)后的隨訪研究[13]。

本文對(duì)兩家三甲醫(yī)院連續(xù)5 a住院的延髓梗死患者磁共振影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析。采用程序化的電話隨訪，以改良Rankin量表進(jìn)行預(yù)后評(píng)價(jià)，對(duì)患者梗死發(fā)病至少2 a后進(jìn)行預(yù)后隨訪。從椎基底動(dòng)脈血管損害、梗死部位和發(fā)病機(jī)制等影像學(xué)角度分析探討影響延髓梗死患者遠(yuǎn)期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，旨在提高對(duì)延髓梗死影像學(xué)和臨床特點(diǎn)的深入認(rèn)識(shí)，協(xié)助早期識(shí)別遠(yuǎn)期預(yù)后不良的患者，提高延髓梗死患者的防治策略。

1 資料與方法

1．1臨床資料

1．1．1 病例選擇：連續(xù)入選2012-02—2017-01在鄭州人民醫(yī)院和河南省人民醫(yī)院住院經(jīng)頭顱MRI-DWI確診的急性延髓梗死患者179例，其中男130例，女49例，年齡25～87(58.3±12.8)歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②發(fā)病時(shí)間≤3 d入院；③臨床及影像資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并延髓之外的嚴(yán)重梗死；②既往有嚴(yán)重腦血管病后遺癥；③合并占位效應(yīng)的小腦梗死患者；④失訪或者不配合隨訪者。

1．1．2 影像學(xué)分組：所有患者采用1.5T或3.0T 美國(guó)GE或德國(guó)Siemens磁共振掃描儀，在入院3 d內(nèi)完成磁共振T1、T2、FLAIR、DWI、MRA和CEMRA檢查。由于部分患者早期DWI病灶不顯影，對(duì)于這些患者根據(jù)病情需要復(fù)查DWI以明確診斷。

根據(jù)延髓的頭-尾部位分為頭端(rostral，R)、中間(middle，M)、尾端(caudal，C)；根據(jù)延髓的腹-背側(cè)部位分為腹側(cè)(ventral，V)、中間(middle，M)、背側(cè)(dorsal，D)；根據(jù)延髓的整體位置分為延髓外側(cè)梗死(lateral medullary infarction，LMI)、延髓內(nèi)側(cè)梗死(medial medullary infarction，MMI)、延髓外側(cè)+小腦梗死(LMI+cerebellar infarction，LMI+C)、延髓內(nèi)側(cè)+小腦梗死(MMI+cerebellar infarction，MMI+C)、雙側(cè)延髓梗死(bilateral medial medullary infarction，BMMI)、半側(cè)延髓梗死(hemimedullary infarction，HMI)。見圖1。

根據(jù)MRA和CEMRA檢查結(jié)果，把基底動(dòng)脈(basilar artery，BA)血管情況分為：狹窄>50%和≤50%，BA發(fā)育不良(basilar artery hypoplasia，BAH)；椎動(dòng)脈(vertebral artery，VA)血管情況分為：狹窄>50%和≤50%；VA發(fā)育不良(vertebral artery hypoplasia，VAH)；V4段發(fā)育不良(V4AH)和V4段閉塞，以及椎基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張癥(vertebrobasilar dolichoectasia，VBD)，具體診斷標(biāo)準(zhǔn)參考課題組前期研究[14]。

圖1 延髓梗死的不同部位 A：延髓頭端梗死的不同類型；B：延髓中段梗死不同類型；C：延髓尾端梗死不同類型；LMI：延髓外側(cè)梗死；MMI：延髓內(nèi)側(cè)梗死；LMI+C：延髓外側(cè)+小腦梗死；MMI+C：延髓內(nèi)側(cè)+小腦梗死；BMMI：雙側(cè)延髓梗死；HMI：半側(cè)延髓梗死；V：腹側(cè)；M：中間；D：背側(cè)Figure 1 Different locations of medullary infarction．A：Different types of rostral oblongata infarction；B：Different types of mid-bulbar infarction；C：Different types of caudal medulla oblongata．LMI：lateral medulla oblongata infarction；MMI：medial medulla oblongata infarction；LMI+C：lateral medulla oblongata + cerebellar infarction；MMI+C：medial medulla oblongata + cerebellar infarction；BMMI：bilateral bulbar infarction；HMI：hemibulbar infarction；V：ventral；M：middle；D：dorsal

結(jié)合文獻(xiàn)[15]，根據(jù)梗死灶分布、椎基底動(dòng)脈血管病變、既往病史和臨床特點(diǎn)把患者的發(fā)病機(jī)制分為：動(dòng)脈粥樣硬化性分支閉塞(atheromatous branch occlusion，ABO)、動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞(artery-to-artery embolism，AAE)、心源性栓塞(cardiogenic embolism，CE)、小血管病(small vessel disease，SVD)、不明原因(undetermined etiology，UN)和動(dòng)脈夾層(dissection，DIS)。

1．2隨訪所有患者于2019-02完成隨訪，隨訪24～78個(gè)月，每個(gè)患者隨訪時(shí)間均≥24(42.7±13.2)個(gè)月。設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)化隨訪方式，由同一個(gè)經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪。重點(diǎn)隨訪內(nèi)容包括患者的改良Rankin評(píng)分(modified Rankin Scale，mRS；全因死亡患者mRS判定為6分)。本研究定義mRS≥3分(57例)為不良預(yù)后，同時(shí)記錄患者的主要死亡原因。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有資料采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)樣本量<5時(shí)，采用Fisher精確檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)。對(duì)單因素分析可能為危險(xiǎn)因素(P<0.2)的變量進(jìn)行多因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1影像分布特點(diǎn)病灶分布特點(diǎn)顯示，LMI最常見，達(dá)96例(53.6%)，MMI 42例(23.5%)，LMI+C 23例(12.8%)，BMMI 9例(5.0%)，MMI+C 5例(2.8%)，HMI 3例(1.7%)。頭-尾端延髓分布，中間延髓(n=65)，頭端(n=62)，中間+頭端(n=22)，尾端(n=15)，中間+尾端(n=15)。腹-背側(cè)分布，腹側(cè)延髓(n=32)，中間(n=42)，背側(cè)(n=58)，M+D(n=19)，V+M+D(n=17)，V+M(n=3)，V+D(n=1)。見表1。

椎基底動(dòng)脈血管異常分析，BA狹窄>50% 31例(17.3%)，同側(cè)VA狹窄>50% 62例(34.6%)，同側(cè)V4 閉塞22例(12.3%)，VBD 32例(17.9%)，BAH 9例(5.0%)，同側(cè)VAH或V4AH 76例(42.5%)。發(fā)病機(jī)制分析顯示，ABO 47例(26.3%)，AAE 40例(22.3%)，ABO+AAE 19例(10.6%)，SVD 18例(10.1%)，CE 8例(4.5%)，VA夾層20例(11.2%)，原因不明23例(12.8%)。見表1。

BA 狹窄>50%在MMI較其他組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.749，P=0.008)。 LMI多發(fā)生在中間和背側(cè)延髓，MMI多發(fā)生在頭端和腹側(cè)延髓。LMI組較其他組同側(cè)VAH或V4AH(χ2=5.989，P=0.049)和V4閉塞發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.595，P<0.001)。

2．2長(zhǎng)期不良預(yù)后影像危險(xiǎn)因素的單因素分析對(duì)患者影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的椎基底動(dòng)脈血管病變、病灶分布和發(fā)病機(jī)制等相關(guān)變量進(jìn)行單因素分析顯示，BA狹窄>50%，VA狹窄>50%，LMI+C、HMI、MMI、MMI+C、V、V+M、V+M+D、ABO、AAE和CE可能為長(zhǎng)期不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素(P<0.2)。見表2。

2．3長(zhǎng)期不良預(yù)后影像危險(xiǎn)因素的多因素分析將單因素分析得出的可能為不良預(yù)后危險(xiǎn)因素的變量進(jìn)行多因素分析顯示，腹側(cè)延髓梗死、MMI+C、AAE為延髓梗死患者長(zhǎng)期不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

3 討論

本研究基于179例延髓梗死患者的影像學(xué)特點(diǎn)，首先探討了患者的病損分布規(guī)律，發(fā)現(xiàn)LMI組同側(cè)VAH或V4AH和V4閉塞發(fā)生率高，LMI 多發(fā)生在中間和背側(cè)延髓，MMI多發(fā)生在頭端和腹側(cè)延髓，有助于認(rèn)識(shí)延髓梗死的血管損害和病灶分布規(guī)律；然后探討了延髓梗死患者遠(yuǎn)期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)腹側(cè)延髓梗死、MMI+C和AAE為遠(yuǎn)期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，為今后臨床及早識(shí)別這些患者提供幫助。

本研究發(fā)現(xiàn)，LMI的發(fā)生與VAH或V4AH有密切關(guān)系，與既往研究結(jié)果類似[16]。VAH影響延髓梗死的機(jī)制可能與發(fā)育不良的椎動(dòng)脈導(dǎo)致的低血流灌注有關(guān)，THIERFELDER等[17]通過CT灌注成像研究發(fā)現(xiàn)，VAH患者42.4%存在同側(cè)小腦和延髓灌注不良；研究還發(fā)現(xiàn)VAH增加VA夾層的發(fā)生率從而增加延髓梗死的發(fā)生[18]，而且部分VAH樣表現(xiàn)的患者本身就是由于椎動(dòng)脈夾層所致，而被誤診為VAH[19]。本研究發(fā)現(xiàn)LMI+C組VAH或V4AH發(fā)生率為52.2%；該區(qū)域供血的小腦后下動(dòng)脈多由椎動(dòng)脈V4段發(fā)出，因此同側(cè)VAH或V4AH容易影響延髓外側(cè)及小腦血液供應(yīng)，促發(fā)延髓和小腦梗死發(fā)生，提示臨床上要重視VAH相關(guān)的低灌注或動(dòng)脈夾層的發(fā)生，今后深入開展該領(lǐng)域的研究對(duì)后循環(huán)梗死的防治有重要臨床意義。

本組中MMI中絕大多數(shù)病灶位于延髓上段(66.7%)，LMI中病灶多位于中段(50.0%)，BMMI多位于上段(44.4%)。而LMI+C位于上段39.1%，中段30.4%。LMI發(fā)生在背側(cè)46.9%，MMI發(fā)生在腹側(cè)61.9%，LMI+C發(fā)生在背側(cè)52.2%。這些分布的特點(diǎn)與文獻(xiàn)[20-21]報(bào)道相符，然而本研究通過兩個(gè)中心較大樣本患者進(jìn)一步分析了延髓梗死的部位分布，發(fā)現(xiàn)延髓梗死的形態(tài)多樣性，存在大體部位的分布規(guī)律，但個(gè)體梗死部位差異較大。臨床工作中應(yīng)熟知延髓梗死的這些分布特點(diǎn)，及時(shí)結(jié)合癥狀體征發(fā)現(xiàn)影像學(xué)的責(zé)任病灶。

表1 179例延髓梗死患者的影像學(xué)特點(diǎn)Table 1 Characteristics of imaging for patients with medullary infarction of 179 cases

表2 179例延髓梗死不良預(yù)后影像危險(xiǎn)因素的單因素分析Table 2 Univariate analysis of risk factors for 179 cases ofmedullary infarction with poor prognosis

表3 179例延髓梗死不良預(yù)后影像危險(xiǎn)因素的多因素分析Table 3 Multivariate analysis of risk factors for 179 patientsof medullary infarction with poor prognosis

延髓梗死患者影像特征和不良預(yù)后的關(guān)聯(lián)分析是本研究的重點(diǎn)。首先發(fā)現(xiàn)腹側(cè)延髓梗死患者遠(yuǎn)期預(yù)后不良發(fā)生率高。腹側(cè)梗死多數(shù)為MMI患者，出現(xiàn)經(jīng)典的Dejerine三聯(lián)征：對(duì)側(cè)偏癱、深感覺減退和構(gòu)音障礙，該部位損壞延髓的錐體束，出現(xiàn)嚴(yán)重的肢體癱瘓癥狀，而且延髓錐體受損后肢體癱瘓恢復(fù)較為困難，影響患者的長(zhǎng)期預(yù)后[22]。KIM等[15]通過86例MMI患者研究發(fā)現(xiàn)，MMI患者多出現(xiàn)在延髓的腹側(cè)，而且多因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡增大和嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)功能障礙是長(zhǎng)期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，支持本次研究結(jié)論。其次發(fā)現(xiàn)MMI+C為遠(yuǎn)期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，因MMI多發(fā)生的延髓腹側(cè)容易累及錐體束，MMI+C患者不但影響錐體束，而且還合并小腦梗死，增加患者神經(jīng)功能障礙的程度而影響生活自理能力，因此造成預(yù)后不良。文獻(xiàn)[8]報(bào)道LMI合并后循環(huán)其他部位梗死(包括枕葉、小腦、腦橋、中腦)的患者吞咽障礙的發(fā)生率高，合并肺炎的發(fā)生率更高(20.7% vs 5.6%)，入住ICU治療的比例更高(46.0% vs 8.7%)，出院mRS評(píng)分也更高。而本研究提示MMI合并延髓之外病灶的患者由于運(yùn)動(dòng)障礙重、吞咽障礙明顯等因素導(dǎo)致預(yù)后更差。因此應(yīng)重視延髓梗死合并延髓之外病灶患者的診治和預(yù)后判斷。最后，本研究還提示延髓梗死發(fā)病機(jī)制為AAE的患者預(yù)后更差，可能與AAE提示更多存在動(dòng)脈易損斑塊，卒中復(fù)發(fā)和急性冠脈事件的發(fā)生率高有關(guān)[23-26]。MAKITA等[18]基于延髓梗死發(fā)病機(jī)制的預(yù)后研究發(fā)現(xiàn)，LMI中大動(dòng)脈粥樣硬化和動(dòng)脈夾層為發(fā)病機(jī)制的患者預(yù)后更差，MMI中大動(dòng)脈粥樣硬化為發(fā)病機(jī)制的患者預(yù)后更差，而本次研究在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步分析了大動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制中動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞類型的患者預(yù)后更差[27-30]。更為重要的是，本組患者長(zhǎng)期隨訪中19例死亡者，3例為急性冠脈事件，4例為復(fù)發(fā)性卒中，也提示部分延髓梗死患者存在的多血管床病損及不穩(wěn)定的血管粥樣硬化斑塊[31-32]。因此，臨床上應(yīng)重視AAE患者多血管床易損斑塊的評(píng)價(jià)和處理。

本研究基于延髓梗死患者的影像學(xué)特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)腹側(cè)延髓梗死、MMI+C和AAE是遠(yuǎn)期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。臨床和影像醫(yī)師應(yīng)能夠發(fā)現(xiàn)和識(shí)別這些患者，給予及時(shí)有效的干預(yù)，降低不良預(yù)后的發(fā)生率。