殷岳杉，阮安民，徐凡平，馬玉峰

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010)

針灸是治療神經(jīng)根型頸椎病(cervical spondylotic radiculopathy,CSR)的常用療法[1-3]。頸三針是廣州中醫(yī)藥大學(xué)靳瑞教授“靳三針”經(jīng)驗(yàn)療法之一，主要由百勞、天柱、大杼穴組成，三穴分布頸椎上、中、下三段，專用以治療頸椎病或治療由頸椎病引起的眩暈、肩臂疼痛等疾病[4]。多項(xiàng)研究顯示，頸三針治療椎動(dòng)脈型[5]、頸型[6]、神經(jīng)根型頸椎病[7]均可取得良好效果，但尚未見頸三針治療CSR的系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)道。本研究通過相關(guān)文獻(xiàn)的綜合評(píng)價(jià)，旨在探討頸三針在CSR治療中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

中文搜索關(guān)鍵詞“頸三針”+“神經(jīng)根型頸椎病”、“頸三針”+“頸椎病”、“靳三針”+“頸椎病”，搜索數(shù)據(jù)庫(kù)：萬(wàn)方、知網(wǎng)、維普。英文搜索關(guān)鍵詞“Cervical Three Needles”+“Cervical spondylotic radiculopathy”、“Cervical Three Needles”+“Cervical spondylopathy”、“Cervical 3-Needle”+“Cervical spondylotic radiculopathy”、“Cervical 3-Needle”+“Cervical radiculopathy”、“Jin's 3-Needle”+“Cervical spondylotic radiculopathy”、“Jin's 3-Needle”+“Cervical spondylotic”、“Jin's Three Needles”+“Cervical spondylotic radiculopathy”、“Jin's Three Needles”+“Cervical spondylotic”，搜索數(shù)據(jù)庫(kù)：Pubmed、Highwire、Springer、EBSCO。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究類型為前瞻性隊(duì)列研究或隨機(jī)對(duì)照研究；公開發(fā)表的文獻(xiàn)；研究對(duì)象為CSR；干預(yù)措施：研究組頸三針、頸三針聯(lián)合針刺治療、頸三針聯(lián)合藥物治療或頸三針聯(lián)合其他措施治療，對(duì)照組為不含頸三針的保守治療措施；研究終點(diǎn)：觀察終點(diǎn)至少包括臨床療效或疼痛緩解中的一項(xiàng)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：頸三針對(duì)其他類型頸椎病的治療研究；不能提取全文或提取數(shù)據(jù)的研究；病例報(bào)告、無(wú)對(duì)照組的觀察性研究；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果；未公開發(fā)表的學(xué)位論文；研究中兩組患者均應(yīng)用頸三針治療者；未觀察到明確的事件終點(diǎn)者。

1.3 資料提取和質(zhì)量控制

由2名研究者獨(dú)立完成文獻(xiàn)初步篩選，核對(duì)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)確定是否納入研究，確定納入研究的文獻(xiàn)進(jìn)行信息采集，信息采集內(nèi)容包括：一般數(shù)據(jù)(研究者姓名、發(fā)表年份)、人群特征(疾病類型、年齡、性別)、治療情況(治療方案、治療時(shí)間)、治療結(jié)果(臨床療效、VAS評(píng)分、NDI、Cobb角、治愈時(shí)間、細(xì)胞因子變化)，按照Cochrane、Reviewer Handbook5.3的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Revman 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，同質(zhì)性檢驗(yàn)滿足同質(zhì)性(P>0.10)的數(shù)據(jù)采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，不滿足同質(zhì)性又不排除異質(zhì)性采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，統(tǒng)計(jì)過程中選擇加權(quán)均數(shù)差(WMD)法及其95%置信區(qū)間表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢查結(jié)果

初步檢索文獻(xiàn)67篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)得到34篇，閱讀文章和摘要后排除15篇，閱讀全文后剔除9篇，最終納入文獻(xiàn)10篇[9-18]，共計(jì)1366例患者。

2.2 納入研究的數(shù)據(jù)特征 見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的特征分析

2.3 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

5項(xiàng)研究[10-11,14,16,18]提及隨機(jī)數(shù)字表法分組，4項(xiàng)研究[9,12,15,17]未采用隨機(jī)分組，1項(xiàng)研究[13]未描述隨機(jī)方法；所有研究均未描述分配隱藏、盲法和結(jié)果施盲，所有研究均結(jié)果數(shù)據(jù)完整、無(wú)選擇性結(jié)果偏倚、均無(wú)其他偏倚來(lái)源。見圖1。

圖1 10項(xiàng)研究風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估結(jié)果

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 臨床有效率 9項(xiàng)研究[9，11-18]描述了臨床有效率，各研究間無(wú)異質(zhì)性(P=0.86，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，OR值為3.79(95%CI為2.49～5.78)，頸三針±其他療法與非頸三針治療相比較，臨床有效率差異顯著(P<0.001)。根據(jù)觀察組頸三針治療的實(shí)施方法分為3個(gè)亞組：針刀松解頸三針亞組[14-15]、單純針刺頸三針[9,16-17]和針刺頸三針聯(lián)合其他療法組[11-13,18]，對(duì)臨床有效率進(jìn)一步分析(相關(guān)研究治療方法實(shí)施見表1)。

2.4.1.1 針刀松解頸三針亞組：2項(xiàng)研究[14-15]描述了臨床有效率，各研究間無(wú)異質(zhì)性(P=0.75，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，OR值為3.45(95%CI為1.51～7.85)，針刀松解頸三針與非頸三針治療相比較，臨床有效率差異顯著(P=0.003)。

2.4.1.2 單純針刺頸三針亞組：3項(xiàng)研究[9，16-17]描述了臨床有效率，各研究間無(wú)異質(zhì)性(P=0.39,I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，OR值為3.89(1.57～9.66)，單純針刺頸三針和非頸三針治療相比較,臨床有效率差異顯著(P=0.003)。

2.4.1.3 針刺頸三針聯(lián)合其他療法亞組：4項(xiàng)研究[11-13，18]描述了臨床有效率，各研究間無(wú)異質(zhì)性(P=0.59)，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，OR值為3.94(95%CI為2.21～7.04)，針刺頸三針聯(lián)合其他療法與非頸三針組相比較臨床有效率差異顯著(P<0.001)。見圖2。

圖2 頸三針治療對(duì)臨床有效率影響的森林圖

2.4.2 VAS評(píng)分 有3項(xiàng)研究[10-11,14]描述了頸三針治療對(duì)VAS評(píng)分的影響，研究間存在異質(zhì)性(P<0.001，I2=95%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，頸三針與非頸三針治療相比較，VAS評(píng)分存在顯著性差異(WMD=-1.38，95%CI為-1.62～-1.13，P<0.001)。見圖3。

圖3 頸三針治療對(duì)治療后VAS影響的森林圖

2.4.3 NDI指數(shù) 有2項(xiàng)研究[11，14]描述了頸三針治療對(duì)NDI的影響，研究間存在異質(zhì)性(P<0.001，I2=100%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，頸三針和非頸三針治療相比較，NID存在顯著性差異(WMD=-9.23，95%CI為-18.20～-0.25，P<0.04)。見圖4。

圖4 頸三針治療對(duì)NDI指數(shù)影響的森林圖

2.4.7 不良反應(yīng) 所有研究均未報(bào)道不良反應(yīng)。

2.5 發(fā)表偏倚和敏感性分析

本研究①～③項(xiàng)觀察指標(biāo)中納入研究均低于10篇，因此未進(jìn)行漏斗圖檢驗(yàn)發(fā)表偏倚，對(duì)納入的研究逐個(gè)剔除進(jìn)行敏感性分析后，剔除前后結(jié)果未發(fā)生逆轉(zhuǎn)，說明研究結(jié)果較為可信。

3 討論

針灸是治療頸椎病的常用方式，現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家認(rèn)為，頸椎病和頸椎退行性疾病以“骨”和“腎”為主，針灸治療上應(yīng)采用局部取穴為主，并結(jié)合辨證取穴[19]。靳瑞教授的靳三針選取頸項(xiàng)部位兩側(cè)的天柱、百勞、大杼三個(gè)穴位形成組穴，頸三針的提出為CSR治療開辟了不同的選穴思路[20]。

本研究Meta分析結(jié)果顯示，與非頸三針治療相比較，頸三針治療可提高臨床有效率，降低VAS評(píng)分和NDI指數(shù)，減輕臨床癥狀，改善頸部功能障礙，提高治療有效率。頸三針的組方根據(jù)病因，選擇了對(duì)頸椎特異作用的大杼、百勞、天柱穴，主要原理在于：①頸部為足太陽(yáng)經(jīng)所過之處，大杼為八會(huì)穴之一的骨會(huì)，又為手足太陽(yáng)經(jīng)的交會(huì)穴，能疏通太陽(yáng)經(jīng)脈之氣血，有主治全身骨骼疾病之功效[21]；②百勞為經(jīng)外奇穴，善治各種原因引發(fā)的虛勞損傷，且位近于柱骨之根，對(duì)退行性變的頸椎增生有良好的治療作用[22]；③在柱骨之上部者，《靈樞·厥病》以天柱治“厥頭痛、項(xiàng)先痛、腰脊為應(yīng)。”《甲乙經(jīng)》以之治“項(xiàng)似拔”、“項(xiàng)直不可以顧”、“痛欲折”等，包括頸椎常見的病變[23]。頸三針分管頸椎上、中、下三段，專治頸椎病或頸椎病引起的手臂疼痛或眩暈等病癥，根據(jù)臨床實(shí)際情況選擇適當(dāng)?shù)呐溲?，如痹癥疼痛明顯則配曲池行氣止痛、足三里健脾益氣、行間疏肝氣、太溪滋腎固本，遠(yuǎn)近交故，共同作用起到調(diào)理臟腑陰陽(yáng)氣血，通其經(jīng)脈，調(diào)其氣血，以收“通則不痛”之功效，這可能是頸三針治療CSR取得良好效果的原因[24]。

近年來(lái)的研究顯示，與CSR的單一療法相比較，綜合療法可將單一療法優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，標(biāo)本兼治，在縮短治療時(shí)間的同時(shí)，減輕患者痛苦，提高患者生活質(zhì)量[25]。本研究Meta分析亞組結(jié)果顯示，針刺頸三針聯(lián)合其他保守療法均可提高臨床有效率，結(jié)果說明，CSR綜合保守療法中包括頸三針有助于提高療效，結(jié)果提示，在制訂綜合保守療法方案時(shí)，可將頸三針列為重要組成部分。

研究顯示，神經(jīng)根型頸椎病重要發(fā)病機(jī)制是椎周軟組織急慢性損傷導(dǎo)致無(wú)菌性炎癥、組織間疤痕、粘連及攣縮，以針灸治療重新恢復(fù)頸椎生物力學(xué)平衡，為治療頸椎病提供了理論依據(jù)[26]。研究顯示，針刀微創(chuàng)療法治療CSR可獲得良好效果[27]。本研究Meta分析結(jié)果顯示，與非頸三組相比較，針刀松解頸三針可提高療效，但本研究納入的研究中，未見到針刀松解頸三針和針刺頸三針的療效對(duì)比，提示兩者的優(yōu)劣性尚需要進(jìn)一步研究探討。