沈 芳， 湯樣華， 徐燦達(dá)， 余王芬

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是一種因嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄障礙所致的關(guān)節(jié)病。急性發(fā)作時(shí)以關(guān)節(jié)局部突發(fā)性紅腫、疼痛為主要臨床表現(xiàn)，多發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)，疼痛較劇烈，如反復(fù)發(fā)作還可導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙[1-2]。文獻(xiàn)報(bào)道目前我國(guó)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率正呈逐年上升趨勢(shì)[3-4]。急性發(fā)作時(shí)西醫(yī)治療主要以口服秋水仙堿、非甾體抗炎藥等藥物治療為主，盡管起效較快，但存在胃腸道刺激、肝腎功能損害等不良反應(yīng)[5]。近年來，中醫(yī)外治在急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療中已得到廣泛體現(xiàn)[6]。本研究應(yīng)用加味四黃膏外敷輔助治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月—2019年12月我院收治的84例急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，其中男49例，女35例，年齡34～68歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合如下診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷符合2012年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)制訂的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]中濕熱蘊(yùn)結(jié)證候標(biāo)準(zhǔn)。（2）2周內(nèi)不曾使用過與疾病相關(guān)的其他內(nèi)服、外用治療藥物。（3）患者均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有糖尿病、消化性潰瘍、血液病、感染等嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病者。（2）存在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎及反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)疾病者。（3）受累關(guān)節(jié)局部存在有皮膚破損、潰瘍、皮疹等病損，敏感體質(zhì)對(duì)外用藥物產(chǎn)生過敏反應(yīng)或既往有明確外用藥物過敏史者。（5）不配合或治療中斷者。（5）孕期和哺乳期婦女。按照隨機(jī)數(shù)字表法將本組84例患者分為觀察組和對(duì)照組，每組42例。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法 所有患者均嚴(yán)格禁煙、禁酒；低嘌呤飲食，避免食用海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟和豆制品；多飲水，保持每日飲水量在1500 mL以上；避免勞累、受涼，盡可能臥床休息并適當(dāng)抬高患肢。對(duì)照組予非布司他片(江蘇萬邦生化醫(yī)藥集團(tuán)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130058，40 mg/片)口服，每次80 mg，每天1次，連續(xù)服用5 d；依托考昔片(杭州默沙東制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130133， 60 mg/片) 口服，每次120 mg，每天1次，連續(xù)服用5 d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予加味四黃膏外敷治療：黃芩、生大黃、黃柏、黃連、生梔子、乳香、沒藥、豨簽草、地榆、澤蘭、海桐皮各50 g、冰片30 g，諸藥粉碎碾末、過篩后加適量蜂蜜和銀花露調(diào)成膏狀，貯瓶冷藏備用。使用時(shí)取適量藥膏均勻涂抹于受累關(guān)節(jié)局部，敷藥范圍略大于患處周圍，敷藥厚度0.3～0.4 cm，敷藥后使用紗布覆蓋彈力綁帶均勻包扎，每天更換1次，連續(xù)治療5 d。用藥過程中如出現(xiàn)皮膚過敏反應(yīng)，即中止使用。

1.3 療效評(píng)價(jià) 于治療前、后觀察兩組患者臨床癥狀評(píng)分以及并發(fā)癥，主要包括：（1）采用目前國(guó)際通用的VAS疼痛評(píng)分法評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)疼痛程度：根據(jù)疼痛程度編制疼痛視覺量表，劃分為0～10分（0分：無疼痛；1～3分：輕微疼痛，能忍受；4～6分：疼痛影響睡眠，尚能忍受；7～10分：劇烈疼痛，已無法忍受），由患者按照其疼痛程度進(jìn)行評(píng)分。（2）關(guān)節(jié)腫脹情況評(píng)價(jià)：關(guān)節(jié)無腫脹記為0分；關(guān)節(jié)腫脹程度未超過骨突部者，為輕度腫脹，記為1分；關(guān)節(jié)腫脹程度與骨突部齊平者，為中度腫脹，記為2分；高度腫脹關(guān)節(jié)腫脹程度超過骨突部者為高度腫脹，記為3分。（3）測(cè)量關(guān)節(jié)皮溫：皮溫正常為0分，皮溫稍高為1分，皮溫較高為2分。（4）外敷治療后有無出現(xiàn)皮膚過敏反應(yīng)。治療結(jié)束后參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]中的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床綜合療效。（1）顯效：關(guān)節(jié)紅腫熱痛完全消退，活動(dòng)自如，局部皮溫、色正常。（2）好轉(zhuǎn)：關(guān)節(jié)紅腫熱痛減輕，局部皮溫、皮色有所恢復(fù)，關(guān)節(jié)活動(dòng)改善。（3）無效：關(guān)節(jié)紅腫熱痛無明顯緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)仍受影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀評(píng)分比較 治療后第2、3、4天，觀察組關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。治療后第3、4、5天，觀察組關(guān)節(jié)腫脹及膚溫評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3、4。

表2 兩組患者VAS疼痛評(píng)分比較

表3 兩組患者關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分比較

表4 兩組患者關(guān)節(jié)膚溫評(píng)分比較

2.2 臨床綜合療效比較 觀察組的總有效率為92.86%，明顯高于對(duì)照組（73.81%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組臨床綜合療效比較

2.3 不良反應(yīng) 兩組患者均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)局部皮膚藥物過敏反應(yīng)。

3 討論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎主要是因血尿酸維持在高濃度，導(dǎo)致尿酸鹽形成微結(jié)晶并沉積在關(guān)節(jié)囊、滑膜、軟骨、韌帶及周圍組織，進(jìn)而誘發(fā)局部炎癥反應(yīng)[10]。目前針對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)急性發(fā)作的臨床治療，西醫(yī)主要通過使用消炎、鎮(zhèn)痛和降尿酸等藥物來緩解相關(guān)臨床癥狀，其中秋水仙堿是首選藥物。盡管鎮(zhèn)痛起效快，但不能從根本上控制病情，易反復(fù)發(fā)作，且長(zhǎng)時(shí)間使用不良反應(yīng)相對(duì)較大[11]。本研究中選擇使用依托考昔聯(lián)合非布司他作為基礎(chǔ)口服藥物治療。依托考昔為新一代高選擇性COX-2抑制劑，不良反應(yīng)較少，對(duì)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的療效已得到臨床廣泛認(rèn)可[12]。非布司他為2-芳基噻唑衍生物，是一種黃嘌呤氧化酶抑制劑，通過抑制尿酸合成降低血清尿酸濃度，無肝腎功能損害風(fēng)險(xiǎn)[13]。但臨床應(yīng)用中筆者發(fā)現(xiàn)部分患者單純使用口服藥物治療時(shí)臨床癥狀緩解的效果并不盡如人意，尤其是病程較長(zhǎng)的患者。

中藥外敷療法源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，并已廣泛應(yīng)用于臨床，且患者接受及認(rèn)可度高。研究報(bào)道認(rèn)為中藥外敷療法能快速有效緩解關(guān)節(jié)軟組織疾病的臨床癥狀[14-16]。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。本病病機(jī)主要為濕濁之邪久郁化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)化毒，流注關(guān)節(jié)，阻滯筋脈，經(jīng)絡(luò)痹阻，不通則痛，而發(fā)關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，屬濕熱蘊(yùn)結(jié)夾瘀之證。加味四黃膏方中黃芩、生大黃、黃柏、黃連、銀花露、生梔子、地榆性味寒涼、清熱解毒、涼血消腫；豨簽草清熱解毒祛濕熱；冰片清熱散毒止痛；海桐皮祛濕通絡(luò)止痛；乳香、沒藥活血止痛消腫；蜂蜜含有豐富的天然抗氧化劑，有抗菌、消炎之功效。諸藥合用共達(dá)清熱解毒、祛濕消腫、活血止痛之效。

本研究結(jié)果表明，觀察組的總有效率為92.86%，明顯高于對(duì)照組（73.81%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，治療后第2、3、4天觀察組關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后第3、4、5天觀察組關(guān)節(jié)腫脹及膚溫評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而且觀察組患者在治療過程中均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)局部皮膚藥物過敏反應(yīng)。從而進(jìn)一步提示加味四黃膏外敷干預(yù)后可有效緩解急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)患者關(guān)節(jié)疼痛及紅腫等癥狀，提高臨床療效，此外，加味四黃膏外敷無不良反應(yīng)，并具有價(jià)格低廉、取材容易、使用簡(jiǎn)單方便且不受時(shí)間限制等優(yōu)點(diǎn)，適于臨床推廣應(yīng)用。但本研究由于樣本量尚小，存在缺乏多中心隨機(jī)對(duì)照研究、統(tǒng)計(jì)偏倚等不足，故尚待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行全方面深入研究。