楊洪杰， 陳曉東， 趙海博， 梁鵬展

腰椎間盤突出癥是臨床骨科常見病，發(fā)病率高，馬尾神經(jīng)綜合征(cauda equina syndrome，CES)是腰椎間盤突出癥其中一個比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，CES是指椎間盤髓核突出、脫出或者游離后，突入椎管致馬尾神經(jīng)受壓而出現(xiàn)鞍區(qū)持續(xù)性麻木及二便功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，研究表明，CES的總體發(fā)病率為0.07%～0.12%，約占全部腰椎間盤突出癥的2%[1]。CES在臨床上的出現(xiàn)往往導(dǎo)致治療效果不佳已是眾所周知的疑難問題，已引起骨科醫(yī)師和神經(jīng)科醫(yī)師們的關(guān)注并成為研究熱點(diǎn)。目前針對CES的治療措施，基本流程為早期診斷，早期手術(shù)，緩解椎間盤突出或脫出游離髓核的物理壓迫[2-4]。雖然手術(shù)方法對神經(jīng)的物理壓迫能及時解決，但卻僅僅為馬尾神經(jīng)的恢復(fù)提供物理的空間，對已損傷的神經(jīng)功能恢復(fù)作用微弱。已有的臨床研究結(jié)果提示[5-6]，補(bǔ)氣活血中藥制劑對神經(jīng)損傷功能恢復(fù)有較好效果，但具體量效關(guān)系的研究未見報道，筆者通過應(yīng)用不同劑量補(bǔ)氣活血中藥制劑對腰椎間盤突出癥術(shù)后CES患者進(jìn)行臨床治療對照研究，取得良好臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取在羅湖區(qū)中醫(yī)院就診住院的60例辨證為氣虛血瘀的腰椎間盤突出癥術(shù)后遺留CES患者，診斷參考《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。隨機(jī)分為治療組、強(qiáng)化組及對照組3組，每組20例，應(yīng)用補(bǔ)氣活血中藥制劑治療，應(yīng)用差異化的治療方法，對照組行單純減壓手術(shù)治療和傳統(tǒng)護(hù)理，治療組在行減壓手術(shù)治療后加用補(bǔ)氣活血類中藥治療，而強(qiáng)化組僅補(bǔ)氣活血中藥湯劑中黃芪用量加倍。3組患者性別、年齡、基礎(chǔ)病史及疾病種類等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 三組患者基線資料對比

1.2 診斷和納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合CES診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有腰部疼痛或下肢放射痛情況；②鞍區(qū)存在持續(xù)性麻木感、肛門括約肌功能及性功能存在功能障礙情況；③存在肌肉功能障礙及相關(guān)反射消失情況；④X光檢查及CT、MRI掃描顯示腰椎椎管變窄以致壓迫神經(jīng)；(2)中醫(yī)辨證為氣虛血瘀者；(3)獲得患者知情同意；(4)同意隨訪半年以上者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)單純椎管變形、無神經(jīng)癥狀者；(2)不耐受手術(shù)、麻醉者；(3)伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病如心臟病等；(4)難以配合治療者。

1.4 病例脫落標(biāo)準(zhǔn) (1)不能配合者；(2)產(chǎn)生難以控制的并發(fā)癥者；(3)不可預(yù)知的情況被迫中斷治療者。

1.5 治療方法 對照組：對照組行單純西醫(yī)手術(shù)治療和傳統(tǒng)護(hù)理。一旦確診即急診行后路全椎板或半椎板椎間盤髓核摘除減壓椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后配合激素脫水及營養(yǎng)神經(jīng)等治療。治療組：在西醫(yī)手術(shù)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合補(bǔ)氣活血中藥湯劑治療，并行相應(yīng)護(hù)理。中藥湯劑治療：“補(bǔ)氣活血”方劑：黃芪30 g，川牛膝15 g，地龍10 g，川芎15 g，當(dāng)歸15 g，杜仲10 g，赤芍10 g，桃仁10 g，紅花10 g。由廣東康美智慧藥房代煎取汁200 mL裝袋，每日1劑，分兩次服用。強(qiáng)化組與治療組手術(shù)及護(hù)理手段均一致，僅中藥湯劑中黃芪用量加倍至每劑60 g。

1.6 主要觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療后90 d脊髓功能恢復(fù)情況，使用國內(nèi)較為公認(rèn)的由Masato等[7]學(xué)者提出的ODI評分標(biāo)準(zhǔn)。⑴優(yōu)：治療后無腰痛或腿痛癥狀，鞍區(qū)持續(xù)性麻木感完全消失，二便功能正常，工作及生活不受影響；⑵良：腰痛或腿痛癥狀得到基本緩解，鞍區(qū)持續(xù)性麻木感大部分消失，二便功能障礙基本緩解，工作及生活基本正常；⑶差：腰痛或腿痛癥狀無明顯緩解，鞍區(qū)持續(xù)性麻木感仍然存在，二便功能存在障礙，伴活動困難，不能自理。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，三組患者的年齡、病程及治療前后ODI評分比較用單因素方差分析。三組患者療效比較用秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)前術(shù)后ODI評分比較 治療后，三組患者的ODI評分均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后90 d，治療組和強(qiáng)化組的ODI評分均低于對照組，強(qiáng)化組低于治療組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 三組患者術(shù)前術(shù)后ODI評分比較

2.2 三組患者綜合療效比較 經(jīng)秩和檢驗(yàn)，三組患者療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），三組的總有效率：強(qiáng)化組>治療組>對照組，見表3。

表3 三組患者綜合療效比較

3 討論

CES的癥狀表現(xiàn)如腰腿痛及會陰麻木等，可參考中醫(yī)的痹癥和痿證辨證。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的病因責(zé)之于”瘀血停滯”，病機(jī)為”督脈通達(dá)不利”，緣患者素體虧虛或遭受外力損傷，督脈因之受損，氣機(jī)上下通達(dá)不利，臟腑經(jīng)絡(luò)氣血由之不和，瘀血停滯，而成本病。脊髓損傷后所產(chǎn)生的麻木疼痛等癥狀，與瘀血等有形之邪阻滯督脈，樞機(jī)升降失職，氣血逆亂相關(guān)。中醫(yī)學(xué)治療本病主張整體辨證，由氣血辨證入手為宜，故治法以活血化瘀，補(bǔ)氣通絡(luò)為重點(diǎn)。本病患者康復(fù)時間較長，臥床較久，經(jīng)云：”久臥傷氣”，氣傷則虛，虛則血滯，故治療時應(yīng)顧及補(bǔ)氣行氣。在本次臨床試驗(yàn)中，筆者對黃芪加大劑量重點(diǎn)加強(qiáng)其補(bǔ)氣的功效，同時應(yīng)用桃仁、川芎等活血之藥，是以補(bǔ)氣同時兼顧行血活血的功效，從而達(dá)到振奮元?dú)猓钛粋?，達(dá)到治療麻木疼痛、肌肉無力癥狀之功效。

腰椎間盤突出癥術(shù)后導(dǎo)致CES的治療雖然仍是臨床治療難點(diǎn)，但中醫(yī)藥治療為該病的治療開拓了思路，且經(jīng)過臨床試驗(yàn)證明已取得了一定療效。喬全來[8]等運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的診療思路治療15例椎間盤源性CES患者，優(yōu)良率達(dá)80%。趙鵬等[6]對18例腰椎間盤突出癥合并馬尾神經(jīng)損傷患者術(shù)后采用《醫(yī)林改錯》補(bǔ)陽還五湯進(jìn)行康復(fù)治療，臨床療效顯著。張艷等[9]自擬”補(bǔ)氣活血化瘀通絡(luò)”組方加減治療CES，輔以針灸和按摩護(hù)理，結(jié)果提示中西醫(yī)結(jié)合綜合治療馬尾神經(jīng)損傷優(yōu)于單純手術(shù)治療。劉伯昊[10]在對32例高位腰椎間盤突出伴馬尾神經(jīng)損傷患者進(jìn)行了隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，研究結(jié)果提示中醫(yī)綜合法治療效果對比單純西醫(yī)治療療效更佳。

對CES的病理研究方面，王展等[11]在對27只家犬制備的馬尾神經(jīng)壓迫模型研究發(fā)現(xiàn):Bax與Bcl-2蛋白表達(dá)兩者間呈現(xiàn)互相拮抗，在Bax/Bcl-2組成的復(fù)合體中，當(dāng)Bax蛋白占據(jù)優(yōu)勢地位時會促進(jìn)凋亡，誘發(fā)Caspase-3蛋白表達(dá)，導(dǎo)致神經(jīng)元凋亡發(fā)生。馬尾神經(jīng)受壓迫后反應(yīng)性令脊髓前角運(yùn)動神經(jīng)元發(fā)生凋亡現(xiàn)象是馬尾神經(jīng)受損的基本病理過程。蘇韞等[12]通過動物模型檢測Bax、Bcl-2蛋白含量的表達(dá)，研究結(jié)果提示：黃芪多糖可以增加Bcl-2/Bax比例，降低NO含量，減少細(xì)胞凋亡的凋亡程度，其原理是通過增加凋亡抑制基因Bcl-2蛋白和降低凋亡促進(jìn)基因Bax蛋白的表達(dá)。由此推測黃芪多糖對CES患者治療的機(jī)理可能與降低凋亡促進(jìn)基因Bax蛋白的表達(dá)有關(guān)，故加大補(bǔ)氣中藥劑量對CES患者術(shù)后康復(fù)具有一定理論依據(jù)。而在手術(shù)時機(jī)選擇對CES影響方面的研究，林建春等[13]通過回顧分析發(fā)現(xiàn)：Ⅰ、Ⅱ型CES患者48 h內(nèi)手術(shù)康復(fù)效果與48 h后手術(shù)的康復(fù)效果比較，后者療效更佳。Ahn等[14]及Kohles等[15]的研究結(jié)果也表明CES患者48 h內(nèi)手術(shù)對預(yù)后更有利。

作者認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合在診治椎間盤源性CES方面具有明顯的優(yōu)勢。根據(jù)本次臨床試驗(yàn)，術(shù)后殘留馬尾神經(jīng)癥狀的患者服用補(bǔ)氣活血中藥制劑，能有效促進(jìn)患者癥狀改善及脊髓功能恢復(fù)。對比單純西醫(yī)手術(shù)治療和傳統(tǒng)護(hù)理方法，增大黃芪補(bǔ)氣中藥用量，對患者術(shù)后癥狀改善及脊髓功能恢復(fù)療效更佳。