龔小剛

江西省南昌市新建區(qū)人民醫(yī)院麻醉科 （江西南昌 330100）

下肢骨關(guān)節(jié)手術(shù)具有創(chuàng)傷大、出血量多的特點(diǎn)，若患者機(jī)體抵抗力不佳、耐受力較差或合并其他疾病，則易出現(xiàn)麻醉風(fēng)險(xiǎn)事件或深靜脈血栓等并發(fā)癥[1]。因此，麻醉醫(yī)師需認(rèn)真考慮麻醉方法，盡可能選取安全、有效的麻醉方案[2]。近年來，全身麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉在單側(cè)下肢骨關(guān)節(jié)手術(shù)中均有應(yīng)用，為分析兩種麻醉方案的應(yīng)用價(jià)值，本研究選取84例患者展開隨機(jī)分組研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月至2019年10月在我院行單側(cè)下肢骨關(guān)節(jié)手術(shù)的84例患者，隨機(jī)分為兩組，每組42例。對(duì)照組男24例，女18例；年齡24～59歲，平均（39.62±4.17）歲；體重50～78 kg，平均（62.38±4.13）kg；平均手術(shù)時(shí)間（146.35±12.59）min；平均出血量（625.38±24.97）ml。試驗(yàn)組男25例，女17例；年齡23～60歲，平均（39.74±4.05）歲；體重51～80 kg，平均（62.45±4.28）kg；平均手術(shù)時(shí)間（145.96±10.27）min；平均出血量（623.99±25.81）ml。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)；均已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血機(jī)制異常的患者；合并其他器官器質(zhì)性病變的患者；合并惡性腫瘤的患者；合并嚴(yán)重肝腎功能障礙的患者；合并意識(shí)不清的患者；術(shù)前存在血栓的患者。

1.2 方法

患者均于術(shù)前12 h 禁食、4 h 禁飲，并于入室前監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度等生命體征。

對(duì)照組實(shí)施全身麻醉：靜脈注射0.05 mg/kg 咪達(dá)唑侖（宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20061040）、0.5 μg/kg 舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171）、2 mg/kg 丙泊酚（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123138）、0.6 mg/kg 羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H200093186）行麻醉誘導(dǎo)；然后行氣管插管，并提供機(jī)械通氣，維持潮氣量為8～10 ml/kg，設(shè)置通氣頻率為8～12次/min，將呼氣末二氧化碳分壓維持在32～38 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；最后以吸入1～4 L/min 七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172）、靜脈泵入2～4 mg/（kg·h）丙泊酚復(fù)合0.05～2.00 μg/（kg·min）瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197）維持麻醉。

試驗(yàn)組實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉：在L3-4椎間隙硬膜外實(shí)施穿刺，待出現(xiàn)腦脊液回流后，將由1 ml 10%葡萄糖注射液與2 ml 0.75%布比卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056442）配制而成的局部麻醉藥物緩慢推注進(jìn)蛛網(wǎng)膜下腔，完成后退出麻醉針；然后朝患者頭部置管，將5 ml 2%利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021072）注入外導(dǎo)管中（為試驗(yàn)劑量），觀察5 min，若患者未出現(xiàn)全脊麻表現(xiàn)，則給予2～3 ml 1%利多卡因、2 ml 0.5%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060137）追加注射，于15 min 內(nèi)，調(diào)節(jié)麻醉平面到T10以下，若低于T12，則在硬膜外給予4～5 ml 2%利多卡因追加麻醉。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

（1）疼痛程度：術(shù)后6、12、24 h，采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估患者的疼痛程度，分值0～10分，評(píng)分越高表明疼痛越嚴(yán)重[3]。（2）凝血功能：于麻醉前1 h（T0）、麻醉后4 h（T1）及術(shù)后24 h（T2），測(cè)定患者的凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）。（3）并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后深靜脈血栓、感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x-±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛程度比較

術(shù)后6、12、24 h，試驗(yàn)組VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組疼痛程度比較（分，）

表1 兩組疼痛程度比較（分，）

組別 例數(shù) 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h對(duì)照組 42 2.94±0.56 2.54±0.36 1.97±0.15試驗(yàn)組 42 2.38±0.43 1.95±0.28 1.03±0.20 t 5.140 8.384 24.368 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組凝血功能比較

T1、T2時(shí)，兩組TT、PT 均長(zhǎng)于T0時(shí)，F(xiàn)IB 水平均低于T0時(shí)，除對(duì)照組不同時(shí)間的FIB 水平外，其他指標(biāo)不同時(shí)間組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；T1、T2時(shí)，試驗(yàn)組FIB 水平低于對(duì)照組，PT 短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；T2時(shí)，試驗(yàn)組TT 短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；其他時(shí)間各項(xiàng)指標(biāo)組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組凝血功能比較（）

表2 兩組凝血功能比較（）

注：與同組T0 時(shí)比較，aP<0.05；TT 為凝血酶時(shí)間，F(xiàn)IB 為纖維蛋白原，PT 為凝血酶原時(shí)間

組別 例數(shù) TT（s）T0 T1 T2對(duì)照組 42 13.85±1.74 15.50±1.28a 16.28±1.54a試驗(yàn)組 42 13.80±1.62 15.43±1.60a 15.24±1.30a t 0.136 0.221 3.344 P 0.446 0.413 0.001組別 例數(shù) FIB（g/L）T0 T1 T2對(duì)照組 42 3.89±0.28 3.61±0.28 3.67±0.25試驗(yàn)組 42 3.91±0.45 2.96±0.54a 3.01±0.52a t 0.245 6.925 7.413 P 0.404 0.000 0.000組別 例數(shù) PT（s）T0 T1 T2對(duì)照組 42 11.90±1.24 13.75±2.61a 13.69±1.54a試驗(yàn)組 42 11.82±1.30 12.85±2.50a 12.58±1.30a t 0.289 2.963 3.569 P 0.387 0.040 0.000

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組術(shù)后感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；試驗(yàn)組術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)凝血功能異常，造成深靜脈血栓、彌散性血管內(nèi)凝血、肺栓塞等術(shù)后并發(fā)癥。分析原因?yàn)?，手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)激活機(jī)體中大量的凝血酶原，使其轉(zhuǎn)化為凝血酶，而凝血酶進(jìn)入血液中，可激活外源性、內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血小板聚集且黏附性增高，血液處于高凝狀態(tài)，進(jìn)而易引發(fā)血栓[4-5]。下肢骨關(guān)節(jié)手術(shù)患者術(shù)后需要制動(dòng)患肢，且需長(zhǎng)時(shí)間臥床，靜脈血液流速較慢，容易出現(xiàn)高凝狀態(tài)，因此，對(duì)于此類患者，需高度注意深靜脈血栓的預(yù)防[6]。

麻醉可對(duì)機(jī)體凝血功能造成影響，而麻醉方法不同，影響不同。全身麻醉氣管插管可造成應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致兒茶酚胺大量釋放、血小板聚集、下肢血流減少[7]。腰硬聯(lián)合麻醉不僅具有硬膜外麻醉成功阻斷交感神經(jīng)、促使平面下血管擴(kuò)張、增加下肢血流量、抑制血液高凝狀態(tài)的優(yōu)勢(shì)，還能夠在短時(shí)間內(nèi)快速起效，且麻醉效果維持時(shí)間較長(zhǎng)，局部麻醉藥物用量較少，不易出現(xiàn)不良反應(yīng)；另外，腰硬聯(lián)合麻醉所用藥物可直接在脊神經(jīng)發(fā)揮作用，肌松效果理想，能夠起到更確切的鎮(zhèn)痛效果[8]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后不同時(shí)間的疼痛程度均輕于對(duì)照組，可見腰硬聯(lián)合麻醉有更明確的鎮(zhèn)痛效果。

PT、TT、FIB 是反映機(jī)體高凝狀態(tài)的常用指標(biāo)，其中FIB 在凝血中參與血小板的聚集及黏附過程；TT 可用來檢測(cè)機(jī)體是否存在過量抗凝血物質(zhì)；PT 可反映機(jī)體有無纖維蛋白原、凝血酶原等抑制劑的存在。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組麻醉后不同時(shí)間的PT、FIB 水平均優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率低于對(duì)照組，可見腰硬聯(lián)合麻醉可改善單側(cè)下肢骨關(guān)節(jié)手術(shù)患者的血液高凝狀態(tài)，減少深靜脈血栓的形成。

綜上所述，為單側(cè)下肢骨關(guān)節(jié)手術(shù)患者實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，能夠減輕患者術(shù)后疼痛程度，改善凝血指標(biāo)水平，降低術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。