酈敏浩（上海市第十人民醫(yī)院，上海 200072）

急診作為現(xiàn)代綜合醫(yī)院的重要組成部分，是醫(yī)院重癥病人最集中、病種最多、搶救和管理任務(wù)最重的科室之一，如何營造一個安全、高效、舒適的急診部物理環(huán)境，是醫(yī)院管理者必須面對的課題。循證設(shè)計(jì)作為一種新的設(shè)計(jì)方法，過去十年在我國醫(yī)療建設(shè)項(xiàng)目中的應(yīng)用研究得到迅速發(fā)展。通過循證設(shè)計(jì)，建筑師可以幫助醫(yī)院管理者找到提高病人安全和醫(yī)護(hù)人員效率的有效方案，充分發(fā)揮建筑設(shè)計(jì)在提供更安全醫(yī)療環(huán)境、更好醫(yī)學(xué)治療以及更佳工作環(huán)境等方面的積極作用。因此，本文擬結(jié)合某急診綜合樓項(xiàng)目的實(shí)際，根據(jù)循證設(shè)計(jì)的思路及其在醫(yī)療建筑領(lǐng)域既有的研究成果，探索如何通過建筑設(shè)計(jì)創(chuàng)建安全、高效、舒適的急診部物理環(huán)境。

1 循證設(shè)計(jì)簡介

循證設(shè)計(jì)（Evidence-based Design，EBD）起源于 20 世紀(jì) 80 年代的美國，是在循證醫(yī)學(xué)和環(huán)境心理學(xué)基礎(chǔ)上誕生的一種設(shè)計(jì)方法，“循”的意思是遵循、依照，“證”的意思是證據(jù)、數(shù)據(jù)，即以行業(yè)內(nèi)最可靠的科學(xué)研究方法和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)作為設(shè)計(jì)依據(jù)，并通過設(shè)計(jì)師、開發(fā)商、使用者等多方面的互動，尋找優(yōu)化建筑表現(xiàn)的途徑，提出某項(xiàng)建筑設(shè)計(jì)措施，對使用者的行為、組織的效率、經(jīng)濟(jì)的效益等方面能夠產(chǎn)生積極影響，并提供信息平臺和同行分享、討論研究成果。

本質(zhì)上循證設(shè)計(jì)是一種基于證據(jù)的設(shè)計(jì)決策觀念和方法，它旨在突破傳統(tǒng)，以規(guī)范為依據(jù)，依靠個人經(jīng)驗(yàn)和主觀臆斷的設(shè)計(jì)方式，走向以客觀事實(shí)和嚴(yán)格證據(jù)為依據(jù)的科學(xué)決策，最終目的是基于現(xiàn)有的研究和實(shí)踐成果，由設(shè)計(jì)者和客戶一起共同為項(xiàng)目尋求最佳設(shè)計(jì)方案。循證設(shè)計(jì)的實(shí)施具體可概括為以下 5 個步驟：① 基于項(xiàng)目目標(biāo)、需求及條件，確立關(guān)鍵的設(shè)計(jì)問題；② 基于問題查找現(xiàn)有的最佳證據(jù)；③ 對已有證據(jù)進(jìn)行解讀與調(diào)整，形成適合當(dāng)前項(xiàng)目的設(shè)計(jì)策略；④ 基于設(shè)計(jì)方案預(yù)測相應(yīng)結(jié)果并明確記錄；⑤ 對建成結(jié)果加以檢驗(yàn)，獲得新證據(jù)（成功）或新問題（失敗）[1]。

2 醫(yī)療建筑領(lǐng)域循證設(shè)計(jì)應(yīng)用情況

循證設(shè)計(jì)思想在歐美經(jīng)過 30 多年的發(fā)展已經(jīng)日趨成熟，指導(dǎo)了大量成功醫(yī)療建筑的建設(shè)，且循證設(shè)計(jì)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫已經(jīng)十分強(qiáng)大。以美國為例，僅德州 A&M 大學(xué)和喬治亞理工大學(xué)的一個聯(lián)合項(xiàng)目，就確定了近 700 項(xiàng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)年P(guān)于急癥護(hù)理醫(yī)院建筑如何影響健康的研究課題，大部分研究成果都在國際醫(yī)療雜志上予以發(fā)表[2]。在我國，從 2008 年起才開始有涉及循證設(shè)計(jì)的論文發(fā)表，從 2011 年起有數(shù)個醫(yī)療建筑設(shè)計(jì)會議、沙龍?zhí)接懞头治隽搜C設(shè)計(jì)的相關(guān)問題，并有雜志對循證設(shè)計(jì)進(jìn)行了專題研究。目前，首都醫(yī)科大學(xué)附屬天壇醫(yī)院是國內(nèi)有跡可循的第一個把循證設(shè)計(jì)貫穿整個設(shè)計(jì)過程的醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目。

在醫(yī)療建筑領(lǐng)域，循證設(shè)計(jì)研究成果的主要思想在于親近自然，平面設(shè)計(jì)中注重病人的治療和情緒穩(wěn)定以及導(dǎo)向方便和病人安全，融合室內(nèi)與室外設(shè)計(jì)，提高病人和醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療環(huán)境。如：建筑物朝向應(yīng)能提供最大限度地自然通風(fēng)采光；增加住院病人的康復(fù)花園和屋頂花園，提高環(huán)境質(zhì)量；在病人區(qū)域增加家屬的活動空間，可以幫助病人更好地接受治療，減少病人摔倒可能性，減輕壓力，提高病人信心等；給病人一定的環(huán)境控制權(quán)力，緩解因不能控制周圍環(huán)境而導(dǎo)致的心理壓力，減輕他們的無力感[3]。由循證設(shè)計(jì)研究總結(jié)出來的建筑設(shè)計(jì)模式與醫(yī)療效果的關(guān)系詳見表 1。

表1 建筑設(shè)計(jì)模式與醫(yī)療效果關(guān)系

3 循證設(shè)計(jì)應(yīng)用研究與實(shí)踐

某急診綜合樓集門診、急診、醫(yī)技、手術(shù)等功能于一體，項(xiàng)目總面積 11 550 m2。地上 6 層，面積 67 00 m2；地下 2 層，面積 4 850 m2。整個設(shè)計(jì)過程中，圍繞如何提高醫(yī)療效率、減少病人二次感染、減輕病人壓力、提高病人隱私和便利、提升病人和醫(yī)護(hù)滿意度等方面的問題，在滿足相關(guān)規(guī)范要求的前提下，項(xiàng)目部充分借鑒了循證設(shè)計(jì)的實(shí)施理念及其既有研究成果，以期打造安全、高效、舒適的急診部物理環(huán)境。

結(jié)合表 1 可知，本項(xiàng)目設(shè)計(jì)過程所關(guān)心的若干問題，主要與單人間、自然光線、合適的人工光、自然景觀、降噪處理以及合理護(hù)理布局等建筑設(shè)計(jì)模式有關(guān)。其中合理布局對于醫(yī)療效率的影響最為直接；單人間對減少病人二次感染、提高病人隱私和便利、增加病人滿意度的影響最為強(qiáng)烈；自然景觀和降噪處理則最有助于減少病人的壓力。鑒于上述分析結(jié)果并以此為設(shè)計(jì)導(dǎo)向，列舉項(xiàng)目主要做法如下。

(1) 合理布局流程。本項(xiàng)目受建設(shè)指標(biāo)、建設(shè)場地、規(guī)劃條件等的限制，建筑單層面積較小且“上小下大”（圖1），因此與急救密切相關(guān)的檢驗(yàn)、醫(yī)技檢查、重癥監(jiān)護(hù)以及手術(shù)等功能無法同層設(shè)置。參考北京、臺灣等已有的實(shí)際案例，經(jīng)綜合考慮決定將急救、四大中心以及檢驗(yàn)、醫(yī)技檢查等功能設(shè)置于地下一層，并配備一臺急救專用電梯以實(shí)現(xiàn)與上部手術(shù)室、EICU 之間的及時轉(zhuǎn)運(yùn)，由此打造“急救-檢驗(yàn)-檢查-ICU-手術(shù)一體化”的診療體系，同時針對 120 急救車還設(shè)置了地面專用通道以及連通地下一層的地下坡道，確保急救病人能快速到達(dá)地下一層。此外，本項(xiàng)目還以“路徑最短”為尺度，合理設(shè)置吧臺、醫(yī)護(hù)辦公室以及病床的相對位置；以“減少排隊(duì)、跑動”為關(guān)鍵，逐層、多點(diǎn)設(shè)置自助掛號系統(tǒng)，并增設(shè)氣動物流傳輸系統(tǒng)，加快各類標(biāo)本的運(yùn)送速度；以“資源共享”為目的，設(shè)置地下和地上連廊，建立急診與其他樓宇之間的交通聯(lián)系。

圖1 急診豎向功能分布示意

(2)“單人間”落實(shí)。目前國內(nèi)三甲醫(yī)院已基本實(shí)現(xiàn)“一醫(yī)一患一診室”的硬件配備，但在實(shí)際的醫(yī)生診斷過程中，常常會出現(xiàn)“一人就診多人圍觀”的尷尬場面，這不僅不利于病患隱私的保護(hù)，而且會影響正常醫(yī)療秩序的開展。本項(xiàng)目在以往單人診間標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上，對所有診室增設(shè)了智能門禁系統(tǒng)，按照“一次規(guī)劃、分期實(shí)施”的原則，前期該門禁系統(tǒng)僅具備物理隔絕功能，通過設(shè)置在醫(yī)生座椅區(qū)域的聯(lián)動按鈕來控制病患的進(jìn)出，后期將對門禁系統(tǒng)進(jìn)行升級改造，通過與叫號系統(tǒng)、人臉識別系統(tǒng)等的聯(lián)動，以實(shí)現(xiàn)對就診患者識別后的自主開啟與關(guān)閉，從而營造良好的就診環(huán)境。此外，根據(jù)“單人病房可有效避免院內(nèi)感染概率”的循證設(shè)計(jì)研究結(jié)果，在面積緊張的情況下，本項(xiàng)目急診病房和 EICU 仍設(shè)置了 2 間單人病房（圖 2），同時對多人病房的區(qū)域采用易清潔和抑菌性的裝修材料，以降低因病人通過接觸相同部位而發(fā)生交叉感染的可能性。

圖2 急診 EICU 平面布局

(3) 自然景觀和降噪處理。減小壓力是醫(yī)院建筑環(huán)境設(shè)計(jì)中需重點(diǎn)考慮的方面。Evan 在 1999 年對影響健康狀況的環(huán)境壓力因子進(jìn)行了分析，它們包括噪聲、擁擠和建筑因素，而自然環(huán)境的營造是建筑因素中的關(guān)鍵一環(huán)。本項(xiàng)目地上部分所有診療用房均設(shè)有可開啟外窗、能獲得天然采光和自然通風(fēng)。針對地下功能用房，一是在主樓區(qū)域營造柔和的人工照明環(huán)境，對不同區(qū)的燈具和光源進(jìn)行差異化配置，如病患需避免過于冰冷的燈光和眩光，醫(yī)護(hù)人員的光環(huán)境需考慮準(zhǔn)確和可執(zhí)行的要求；二是在純地下室區(qū)域設(shè)置直通地下二層的采光天井，并結(jié)合水、綠植等自然元素，營造出可供接觸的自然環(huán)境。降噪處理方面，本項(xiàng)目一是在平面布局上，將各類機(jī)房設(shè)置在遠(yuǎn)離診室、病房和 EICU 等區(qū)域，同時做好各類設(shè)備、風(fēng)管的隔聲、減振、消音等處理；二是對建筑裝修材料的吸聲要求提出了具體的量化指標(biāo)，如要求使用高（＞0.80）噪聲系數(shù)等級（NCR）的天花板材料，病房及 EICU 等區(qū)域的 PVC 地板厚度要求 ＞3 mm，增加腳感舒適度的同時有助于滿足靜音要求；三是增設(shè)全樓背景音樂播放系統(tǒng)，發(fā)揮音樂治療在緩解焦躁、減少壓力等方面的積極作用。

在本項(xiàng)目基于詢證設(shè)計(jì)理念的物理環(huán)境規(guī)劃設(shè)計(jì)過程中，項(xiàng)目組還充分利用了 BIM 技術(shù)的數(shù)字模擬及驗(yàn)證功能，對于一些需重點(diǎn)關(guān)注但又無法通過參考既有案例得到印證的設(shè)計(jì)策略，如針對“以‘路徑最短’來合理設(shè)置吧臺、醫(yī)護(hù)辦公室以及病床的相對位置”“無障礙衛(wèi)生間設(shè)施排布是否合理安全”等問題，則可利用 BIM 技術(shù)來評估不同設(shè)計(jì)策略的效果或可靠度（圖 3）。

圖3 醫(yī)護(hù)工作路徑最短模擬與優(yōu)化

4 結(jié) 語

循證設(shè)計(jì)原理，從狹義上講，是通過試驗(yàn)和統(tǒng)計(jì)的方法，為醫(yī)療環(huán)境設(shè)計(jì)提供更為科學(xué)的研究依據(jù)，而廣義上，是強(qiáng)調(diào)建立一種“研究指導(dǎo)設(shè)計(jì)”的思維模式[4]。本項(xiàng)目物理環(huán)境設(shè)計(jì)所依據(jù)的研究成果來自歐美發(fā)達(dá)地區(qū)，雖然并不是每一條都適合我國國情，但這些信息的準(zhǔn)確理解和應(yīng)用將有助于國內(nèi)醫(yī)療建筑設(shè)計(jì)思路和方法的創(chuàng)新。目前，我國醫(yī)療建筑的循證設(shè)計(jì)需在各領(lǐng)域研究人員的共同配合下，根據(jù)國內(nèi)政策要求和建筑市場的實(shí)際操作能力，逐步建立適合我國國情的詢證設(shè)計(jì)策略與詢證數(shù)據(jù)庫，并落實(shí)到具體醫(yī)療建筑的設(shè)計(jì)中去，實(shí)現(xiàn)學(xué)術(shù)、政策、實(shí)踐三者的有效結(jié)合，從而提高國內(nèi)醫(yī)療建筑設(shè)計(jì)的產(chǎn)出品質(zhì)，創(chuàng)建適合現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的醫(yī)療建筑。