張杰，許月明，郝桂敏

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，石家莊 050000)

提高利用輔助生殖技術(shù)助孕患者的活產(chǎn)率是生殖專業(yè)醫(yī)生和不孕癥患者共同的目標(biāo)，而治療方案的優(yōu)化是提高活產(chǎn)率的重要途徑。卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案是近年來(lái)我國(guó)應(yīng)用較普遍的方案，相對(duì)于黃體期短效長(zhǎng)方案既能減少患者注射次數(shù)，還能取得良好的妊娠結(jié)局[1-3]。本研究從活產(chǎn)率及其他臨床與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，對(duì)兩種方案應(yīng)用于不同卵巢反應(yīng)患者的治療效果進(jìn)行了比較，希望為卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案的臨床應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象與分組

回顧性分析2015年1月至2019年1月于我院生殖中心行IVF/ICSI-ET助孕的患者第1周期資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：控制性促排卵方案為卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案或黃體期短效長(zhǎng)方案；新鮮周期取卵后移植新鮮胚胎。排除標(biāo)準(zhǔn)：夫婦雙方任一方染色體異常；女方子宮內(nèi)膜異位癥、子宮畸形或重度宮腔粘連；復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者。

本研究共納入7 323 例患者(共7 323 周期)。根據(jù)促排卵方案分為：黃體期短效長(zhǎng)方案組(A組，n=4 379)和卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案組(B組，n=2 944)；再根據(jù)獲卵數(shù)不同，將A、B組分別分為：A1組(獲卵數(shù)<5，n=346)、A2組(5≤獲卵數(shù)≤15，n=3 280)、A3組(獲卵數(shù)>15，n=753)；B1組(獲卵數(shù)<5，n=171)、B2組(5≤獲卵數(shù)≤15，n=2 122)、B3組(獲卵數(shù)>15，n=651)。

二、研究方法

1.促排卵方案：(1)黃體期短效長(zhǎng)方案(A組)：黃體中期給予短效促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a，達(dá)必佳，輝凌，德國(guó))，0.05～0.1 mg/d 共14～18 d，達(dá)到降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)(FSH<5 U/L、LH<5 U/L、 E2<183.5 pmol/L)后應(yīng)用促性腺激素(Gn，果納芬，默克雪蘭諾，意大利)促排卵。依據(jù)患者年齡、抗苗勒管激素水平(AMH)及體重指數(shù)(BMI)決定Gn起始劑量，進(jìn)行控制性促排卵(COH)，并根據(jù)卵泡發(fā)育情況及激素水平調(diào)整Gn劑量。(2)卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案(B組)：月經(jīng)第2～3天給予長(zhǎng)效GnRH-a(貝依，珠海麗珠醫(yī)藥)3.75 mg降調(diào)節(jié)，30～38 d后達(dá)到降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)，視激素水平與卵泡直徑?jīng)Q定啟動(dòng)時(shí)機(jī)，促排卵過(guò)程同A組。

2.HCG扳機(jī)標(biāo)準(zhǔn)與黃體支持：當(dāng)至少3個(gè)主導(dǎo)卵泡的直徑達(dá)到17 mm時(shí)視患者情況給予HCG(注射用絨促性素，珠海麗珠醫(yī)藥)6 000～10 000 U或者重組HCG(艾澤，默克雪蘭諾，意大利)250 μg扳機(jī)。扳機(jī)后36～37 h行超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道取卵。依據(jù)患者具體情況行IVF或ICSI，取卵后第3天行卵裂期胚胎移植。取卵日當(dāng)天開始給予黃體酮注射液(浙江仙琚制藥)60 mg肌注，1次/日，或黃體酮陰道緩釋凝膠(雪諾酮，默克雪蘭諾，英國(guó))90 mg入陰道，1次/d。

3.妊娠診斷與隨訪：移植后14 d復(fù)診，血HCG>40 U/L為HCG陽(yáng)性，移植后30 d行陰道超聲檢查，超聲下見孕囊為臨床妊娠。一直隨訪至分娩，活產(chǎn)定義為妊娠滿28周并分娩活產(chǎn)嬰兒。

4.觀察指標(biāo)：記錄患者的基本臨床資料以及獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、2PN胚胎數(shù)、可移植胚胎數(shù)(達(dá)到移植標(biāo)準(zhǔn)的胚胎數(shù))、移植胚胎數(shù)，觀察臨床妊娠率(臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%)、活產(chǎn)率(活產(chǎn)周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%)、異位妊娠率(異位妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%)、流產(chǎn)率(流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組方案中獲卵數(shù)<5的患者資料

1.患者基礎(chǔ)資料：對(duì)于獲卵數(shù)<5的患者，兩組患者間的年齡、BMI、原發(fā)不孕比例及年限、基礎(chǔ)性激素水平等均無(wú)顯著性差異(P>0.05)；卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案組(B1組)的基礎(chǔ)竇泡數(shù)、Gn天數(shù)、Gn總量顯著高于黃體期短效長(zhǎng)方案組(A1組)，而B1組的HCG日LH及孕酮值顯著低于A1組(P<0.05)(表1)。

2.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及妊娠結(jié)局：統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，兩組(A1組與B1組)患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及妊娠結(jié)局均無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表2)。

表1 兩組方案中獲卵數(shù)<5的患者間一般情況比較[(-±s)，%]

表2 兩組方案中獲卵數(shù)<5的患者間實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及妊娠結(jié)局比較[(-±s)，%]

二、兩組方案中5≤獲卵數(shù)≤15的患者資料

1.患者基礎(chǔ)資料：對(duì)于5≤獲卵數(shù)≤15的患者，兩組間的年齡、BMI、原發(fā)不孕比例及年限均無(wú)顯著性差異(P>0.05)；卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案組(B2組)的基礎(chǔ)LH水平、基礎(chǔ)竇泡數(shù)、Gn天數(shù)、Gn總量顯著高于黃體期短效長(zhǎng)方案組(A2組)，而B2組的HCG日LH、E2水平及孕酮值顯著低于A2組(P<0.05)(表3)。

2.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及妊娠結(jié)局：統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案組(B2組)獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、臨床妊娠率及活產(chǎn)率顯著高于黃體期短效長(zhǎng)方案組(A2組)，而B2組的可移植胚胎數(shù)、移植胚胎數(shù)及異位妊娠率均顯著低于A2組(P<0.05)(表4)。

表3 兩組方案中5≤獲卵數(shù)≤15的患者間一般情況比較[(-±s)，%]

表4 兩組方案中5≤獲卵數(shù)≤15的患者間實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及妊娠結(jié)局比較[(-±s)，%]

三、兩組方案中獲卵數(shù)>15的患者資料

1.患者基本資料：對(duì)于獲卵數(shù)>15的患者，卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案組(B3組)的HCG日LH、E2及孕酮值均顯著低于黃體期短效長(zhǎng)方案組(A3組)，而B3組的基礎(chǔ)竇泡數(shù)、基礎(chǔ)LH、Gn天數(shù)和Gn總量均顯著高于A3組(P<0.05)(表5)。

2.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及妊娠結(jié)局：統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案組(B3組)的獲卵數(shù)和MⅡ卵數(shù)顯著高于黃體期短效長(zhǎng)方案組(A3組)，而B3組可移植胚胎數(shù)顯著少于A3組(P<0.05)(表6)。

表5 兩組方案中獲卵數(shù)>15的患者間一般情況比較[(-±s)，%]

表6 兩組方案中獲卵數(shù)>15的患者間培養(yǎng)室指標(biāo)及妊娠結(jié)局比較[(-±s)，%]

討 論

控制性促排卵(COH)是現(xiàn)代輔助生殖技術(shù)的基石，促排方案的不斷改進(jìn)，使得IVF助孕的效率得到極大提高。黃體期短效長(zhǎng)方案是臨床中COH最經(jīng)典的方案，國(guó)內(nèi)外普遍應(yīng)用，各生殖中心對(duì)其關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的掌控也比較成熟。近年來(lái)，卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案因其減少藥物注射次數(shù)、方便患者并能取得較高的臨床妊娠率而在我國(guó)得到了廣泛應(yīng)用。為患者選擇個(gè)體化的促排卵方案從而得到活產(chǎn)嬰兒是我們的責(zé)任，本研究的目的就是分析兩種方案對(duì)臨床妊娠結(jié)局尤其是活產(chǎn)率的影響，為臨床決策提供依據(jù)。

本研究結(jié)果提示，相應(yīng)獲卵區(qū)間的卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案較黃體期短效長(zhǎng)方案Gn天數(shù)和Gn劑量顯著增加，這可能是因?yàn)殚L(zhǎng)效GnRH-a 垂體降調(diào)節(jié)的作用較短效GnRH-a強(qiáng)，卵泡需要較長(zhǎng)時(shí)間較大Gn總劑量刺激才能達(dá)到成熟。卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案的HCG日LH、E2、孕酮值均顯著下降，而新鮮周期的臨床妊娠率及活產(chǎn)率均不低于黃體期短效長(zhǎng)方案，這其中的內(nèi)在聯(lián)系值得探討。

卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案在各獲卵區(qū)間的HCG日雌激素水平較相應(yīng)獲卵區(qū)間的黃體期短效長(zhǎng)方案組低，目前學(xué)術(shù)界對(duì)于高雌激素對(duì)妊娠的影響尚無(wú)定論，但有很多學(xué)者認(rèn)為高雌激素不利于妊娠，且有研究發(fā)現(xiàn)在雌激素水平較低時(shí)，子宮內(nèi)膜著床窗開放時(shí)間更長(zhǎng)，在高雌激素狀態(tài)下，則開放時(shí)間較短，可能機(jī)制是超生理劑量雌激素引起子宮肌層的人白血病抑制因子和環(huán)氧化酶-2異常表達(dá)，引起子宮收縮，影響胚胎植入[4]。高雌激素水平還可通過(guò)引起間質(zhì)提前發(fā)育和影響子宮內(nèi)膜腺體的成熟影響子宮內(nèi)膜與胚胎的同步性而影響妊娠[5]。

本研究中卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案HCG日孕酮值顯著低于黃體期短效長(zhǎng)方案，這可能也是其優(yōu)勢(shì)之一。HCG日孕酮水平對(duì)新鮮周期胚胎移植的不良影響已得到了普遍認(rèn)可。2019年的一項(xiàng)研究認(rèn)為HCG日血清孕酮值升高是早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案活產(chǎn)率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且不同卵巢反應(yīng)的患者的截點(diǎn)不同[6]。一項(xiàng)涵蓋6 000余個(gè)IVF/ICSI周期的meta分析發(fā)現(xiàn)，晚卵泡期的孕酮升高不利于新鮮周期的臨床妊娠[7]。2019年的國(guó)外一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)血清孕酮從<1.59 nmol/L到>12.72 nmol/L區(qū)間的逐漸升高導(dǎo)致3種卵巢反應(yīng)者的臨床妊娠率逐漸且持續(xù)下降，高反應(yīng)者中有害反應(yīng)開始的閾值區(qū)間高于低反應(yīng)者和正常反應(yīng)者[8]。有研究發(fā)現(xiàn)血清孕酮增高組子宮內(nèi)膜中的140個(gè)基因明顯失調(diào)(64個(gè)上調(diào)和76個(gè)下調(diào))，這些基因與細(xì)胞粘附，發(fā)育過(guò)程，免疫系統(tǒng)及其他有關(guān)，這些都是正常子宮內(nèi)膜功能發(fā)育所必需的[9]。另外一項(xiàng)針對(duì)子宮內(nèi)膜表面基因表達(dá)的研究發(fā)現(xiàn)，取卵之前的高孕酮水平主要影響子宮內(nèi)膜中NK細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用相關(guān)的基因表達(dá)[10]。本研究中卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案在各種卵巢反應(yīng)的患者中，HCG日的血清孕酮水平都低于黃體期短效長(zhǎng)方案組，可能是提高其新鮮周期臨床妊娠率的因素之一。

我們的研究中可以看出，相應(yīng)獲卵區(qū)間之間比較，卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案獲得的可移植胚胎數(shù)較少，但臨床妊娠率較黃體期短效長(zhǎng)方案高。有研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)效GnRH-a可直接抑制腹腔內(nèi)炎癥蛋白和金屬蛋白酶組織抑制劑的表達(dá)而改善內(nèi)膜容受性[11-12]，能夠通過(guò)CYP19酶的作用增加子宮內(nèi)膜對(duì)激素的反應(yīng)而改善子宮內(nèi)膜的容受性[13]，還可以通過(guò)抑制炎癥介導(dǎo)的孕激素抵抗而發(fā)揮作用[14]。此外，長(zhǎng)效GnRH-a還可以通過(guò)改善子宮內(nèi)膜表面的整合素αvβ3異常表達(dá)而發(fā)揮作用，整合素αvβ3在囊胚植入和母胎對(duì)話過(guò)程中有重要作用[15]。曾有研究發(fā)現(xiàn)既往IVF失敗的患者子宮內(nèi)膜表面的整合素αvβ3表達(dá)異常[16]。

兩種方案各有特點(diǎn)，卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案減少了患者注射次數(shù)，緩解了連續(xù)注射帶來(lái)的不適，提高了患者依從性，新鮮周期臨床妊娠率和活產(chǎn)率不低于黃體期短效長(zhǎng)方案，可縮短達(dá)妊娠時(shí)間。黃體期短效長(zhǎng)方案應(yīng)用普遍，基本無(wú)技術(shù)難度，成功率較穩(wěn)定，可移植胚胎數(shù)較卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案多，預(yù)測(cè)可能累計(jì)妊娠率較高，具體結(jié)果有待更進(jìn)一步的研究證實(shí)?？傊?，本研究結(jié)果提示，卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案在各種卵巢反應(yīng)的患者的新鮮周期治療中均可取得不劣于經(jīng)典長(zhǎng)方案的治療結(jié)果。