黨曉燕，潘龍飛，牛澤群，馮輝，張磊

膿毒癥患者血液多呈高凝狀態(tài)，易導致靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）或彌散性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC），但針對該類患者是否需預防性抗凝及抗凝效果目前尚存在爭議［1-3］。對于VTE發(fā)生風險的評估，指南多推薦Padua評分用于評估內科疾病患者、Caprini血栓風險評估量表用于評估外科手術患者［4-6］，但針對膿毒癥患者尚缺乏合適的評估方法。另有研究指出，Caprini血栓風險評估量表不僅對外科手術患者VTE發(fā)生風險具有較高的預測價值，還可評估患者VTE風險分級［7］。本課題組既往研究表明，Caprini血栓風險評估量表評分與膿毒癥患者急性生理學及慢性健康狀況評分系統Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Score System Ⅱ，APACHE Ⅱ）評分及序貫器官衰竭估計評分（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA）相關［8］；但VTE高?；颊咴诮邮芸鼓委熎陂g亦存在潛在的出血風險［4-6］，且膿毒癥并發(fā)DIC者也存在出血傾向［2］。目前臨床針對膿毒癥伴VTE高?；颊哳A防性抗凝評估的研究相對較少。本研究旨在探討Caprini血栓風險評估量表對膿毒癥伴VTE高危患者預防性抗凝的指導價值，以為Caprini血栓風險評估量表在膿毒癥患者中的應用提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2017—2019年西安交通大學第二附屬醫(yī)院急診重癥監(jiān)護室（EICU）收治的膿毒癥患者65例，均符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》［9］中的膿毒癥診斷標準。納入標準：（1）Caprini血栓風險評估量表評分≥5分，即VTE高危，Caprini血栓風險評估量表評分參考文獻［4-5，7］；（2）依據《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》［4］、《醫(yī)院內靜脈血栓栓塞癥防治與管理建議》［5］評估患者具有出血危險因素；（3）年齡≥18歲；（4）入院48 h內啟動VTE預防措施。排除標準：（1）既往有免疫功能異常、凝血功能異常、血液系統疾病、血栓性疾病或易栓癥病史者；（2）近2周內曾接受抗血小板聚集、抗凝、溶栓或使用激素、免疫抑制劑治療者；（3）存在活動性出血者；（4）合并心、肺、肝、腎等臟器功能不全者；（5）合并腫瘤或結締組織病者；（6）妊娠期或哺乳期婦女；（7）死亡、非醫(yī)囑轉出EICU或非醫(yī)囑離院者；（8）臨床資料不全者。根據不同的治療措施將所有患者分為對照組35例和觀察組30例；另根據VTE發(fā)生情況將所有患者分為VTE組10例和無VTE組55例。觀察組、對照組患者性別、年齡、血小板計數、APACHE Ⅱ評分、SOFA、Caprini血栓風險評估量表評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1）。本研究經西安交通大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，且患者及家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組患者采用機械預防，即給予雙下肢氣壓治療，30 min/次，2次/d；觀察組患者采用依諾肝素〔商品名：賽諾菲，賽諾菲（北京）制藥有限公司生產，國藥準字J20180035〕預防性抗凝，4 000 U，1次/d。

1.3 觀察指標

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.3.1 觀察組、對照組患者治療情況 比較觀察組、對照組患者治療期間VTE、出血發(fā)生情況及EICU住院時間、總住院時間。VTE包括深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE），其中DVT通過上下肢靜脈加壓彩色超聲檢查并依據《醫(yī)院內靜脈血栓栓塞癥防治與管理建議》［5］進行診斷；APE通過CT肺動脈血管造影并依據《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》［4］進行診斷。出血部位包括皮膚黏膜、口腔黏膜、消化道、呼吸道、泌尿系等?？傋≡簳r間指從入院至醫(yī)囑出院的時間。

1.3.2 VTE組、無VTE組臨床資料 收集兩組患者性別、年齡、血小板計數、APACHE Ⅱ評分、SOFA、Caprini血栓風險評估量表評分、總住院時間及干預方法，以分析膿毒癥患者并發(fā)VTE的危險因素。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據處理。符合正態(tài)分布的計量資料以（x ±s）表示，方差齊組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，方差不齊組間比較采用t'檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗，理論頻數＜5時采用連續(xù)性校正；采用多因素Logistic回歸分析探討膿毒癥患者并發(fā)VTE的危險因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組、對照組患者VTE、出血發(fā)生情況及EICU住院時間、總住院時間比較 觀察組患者VTE發(fā)生率低于對照組，EICU住院時間、總住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者出血發(fā)生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表2）。

2.2 VTE組、無VTE組患者臨床資料比較 VTE組患者年齡大于無VTE組，APACHE Ⅱ評分、SOFA及Caprini血栓風險評估量表評分高于無VTE組，預防性抗凝治療率低于無VTE組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者性別、血小板計數、總住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表3）。

2.3 膿毒癥患者并發(fā)VTE危險因素的多因素多因素Logistic回歸分析 由于Caprini血栓風險評估量表包含年齡及與APACHE Ⅱ、SOFA相近的多條項目，故僅選擇Caprini血栓風險評估量表評分（賦值：實測值）、干預方法（賦值：機械預防=0，預防性抗凝=1）為自變量，VTE發(fā)生情況（賦值：無=0，有=1）為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，Caprini血栓風險評估量表評分、預防性抗凝是膿毒癥患者并發(fā)VTE的影響因素（P＜0.05，見表4）。擬合方程為 Logit（P）=-17.653-5.318× 干 預 方 法 +2.812×Caprini血栓風險評估量表評分。

表2 觀察組、對照組患者VTE、出血發(fā)生情況及EICU住院時間、總住院時間比較Table 2 Comparison of incidence of VTE，bleed and EICU hospitalization time，total hospitalization time between observation group and control group

表3 VTE組、無VTE組患者臨床資料比較Table 3 Comparison of clinical data between VTE group and non VTE group

表4 膿毒癥患者并發(fā)VTE影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for VTE in patients with sepsis

3 討論

膿毒癥是因感染誘發(fā)全身炎性反應而導致臟器功能損傷的綜合征，病情重，臨床發(fā)病率、病死率均較高，嚴重者出現休克、多臟器功能衰竭等，因此救治難度大［10-12］。膿毒癥發(fā)生時，炎性反應系統被過度激活，進而導致血管內皮損傷并釋放大量組織因子，致使機體凝血-纖溶系統失衡，進而致使血液處于高凝狀態(tài)，可進一步誘發(fā)VTE或DIC，加重臟器功能損傷［13-16］。因此，預防膿毒癥患者高凝狀態(tài)可能誘發(fā)的VTE或DIC對于控制疾病進展具有重要意義。然而，關于膿毒癥伴VTE高危患者是否需接受預防性抗凝及其風險、獲益目前國內外均無定論，且針對膿毒癥患者并發(fā)VTE的風險評估方法也缺乏共識且研究較少，因此，本研究旨在探索Caprini血栓風險評估量表對膿毒癥患者并發(fā)VTE的風險評估價值，并分析其可能的應用價值。

Caprini血栓風險評估量表是CAPRINI［7］于2005年制定并于2009年再次修訂的一種量表，量表內容的設計基于臨床醫(yī)學和循證醫(yī)學，可將VTE風險進行量化并對患者VTE形成風險進行分級（包括低危、中危、高危），每級均具備相應的預防建議［17-19］。Caprini血栓風險評估量表在多種疾病中應用的研究較多且其應用價值被肯定［19-23］。本課題組既往研究表明，根據Caprini血栓風險評估量表的評估結果采取相應的預防措施，可有效縮短EICU患者住院時間、降低VTE發(fā)生率［8］。但目前仍缺少針對膿毒癥的專項研究。

本研究結果顯示，觀察組患者VTE發(fā)生率低于對照組，但兩組患者出血發(fā)生率比較差異無統計學意義，可見根據Caprini血栓風險評估量表評估結果對膿毒癥患者進行預防性抗凝的VTE發(fā)生率低于機械預防治療，且并未增加患者出血風險，提示預防性抗凝較機械預防治療膿毒癥可更好地發(fā)揮VTE的預防作用；另外，Caprini血栓風險評估量表評分、預防性抗凝是膿毒癥患者并發(fā)VTE的影響因素，分析原因可能為Caprini血栓風險評估量表是依據VTE的高危因素設計而成，評分越高則表明患者VTE的危險因素越多，發(fā)生VTE的可能性越大，采取預防性抗凝的可能獲益也就越大［4-5］。

既往研究表明，膿毒癥患者DIC發(fā)生率高達35%［24-25］。雖然目前臨床針對膿毒癥伴DIC是否需預防性抗凝尚無定論，但已有多項薈萃分析結果顯示，預防性抗凝能夠降低其病死率且不會增加出血風險［26-27］。因此，本研究對膿血癥伴VTE高?；颊哌M行預防性抗凝的同時是否發(fā)揮了預防DIC的作用還需進一步深入研究。本研究結果顯示，觀察組患者EICU住院時間、總住院時間短于對照組，可見接受預防性抗凝的膿毒癥伴Caprini血栓風險評估量表評估為VTE高?；颊撸銭ICU住院時間和總住院時間均短于接受機械預防者。另外，低分子肝素具有抗炎及緩解氧化應激反應的作用［28-29］，可有效減輕膿毒癥患者的炎性反應、改善微循環(huán)、延緩臟器功能損傷［15］；并且低分子肝素也可改善患者的凝血功能，而凝血功能也與膿毒癥患者預后相關［30-31］，因此，應用低分子肝素預防VTE的同時可能通過上述作用改善了膿毒癥患者病情并縮短了住院時間，但具體機制還需進一步研究。

綜上所述，Caprini血栓風險評估量表評分越高，膿毒癥患者VTE發(fā)生風險越高，對于Caprini血栓風險評估量表評估為VTE高危的膿毒癥患者實施預防性抗凝可降低VTE發(fā)生率，并可縮短患者住院時間且不增加出血風險，因此該量表對于膿毒癥患者VTE風險評估及預防性抗凝具有一定的指導意義。但本研究為回顧性分析的小樣本量、單中心研究，結果可能存在偏倚，后續(xù)可通過大樣本量、多中心的隊列研究探討預防性抗凝是否可能對膿毒癥患者DIC發(fā)生情況產生影響。

作者貢獻：黨曉燕、潘龍飛進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析，結果的分析與解釋，論文的修訂；牛澤群、馮輝、張磊進行數據收集、整理、分析；黨曉燕負責撰寫論文；潘龍飛負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。