項軍淼 劉靜靜 陳海慧 陳利瓊

溫州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院產科，浙江瑞安 325200

近年來女性在孕前及孕期飲食及營養(yǎng)狀況發(fā)生變化，并逐漸認識到孕期體重超重對母嬰的不良影響，其中巨大兒的發(fā)生率明顯上升。巨大兒的發(fā)生會增加母嬰剖宮產、肩難產、臂叢神經損傷、鎖骨骨折及產后出血等不良結局的發(fā)生率[1]，而且巨大兒出生后患糖尿病、心腦血管以及代謝性疾病的風險明顯升高[2]。該研究探討孕期體重指數(shù)（BMI）、三酰甘油（triglyceride，TG）、孕期體重增加（gestational weight gain，GWG）對巨大兒出生體重及剖宮產率的影響，為孕期體重管理、母嬰保健提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1～8月在溫州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院分娩巨大兒的孕產婦251例。納入標準：選取孕12周之前首次建卡并正規(guī)進行產前檢查；無妊娠期并發(fā)癥；無合并高血壓、糖尿病及其他系統(tǒng)疾病者；資料完整的正常足月單胎孕產婦為研究對象。

1.2 方法

收集所有孕12周之前在本院首次建卡，并隨訪至足月分娩的孕產婦的數(shù)據(jù)，包括身高、孕前體重，分娩前體重、血糖、血脂系列（TG、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、膽固醇、載脂蛋白A1、載脂蛋白B）。然后計算每個人的GWG及體重指數(shù)（body mass index，BMI），GWG= 分娩前體重 - 孕前體重，BMI＝體重（kg）/身高2（m2），新生兒出生體重≥4000g診斷為巨大兒。

1.3 GWG、孕期BMI、TG分組

剔除瘢痕子宮24例，GWG、孕期BMI、TG的分組根據(jù)各自的中位數(shù)進行分組。計算該227例孕婦GWG的中位數(shù)分別為15kg，將GWG分為≤15kg組、＞15kg組；孕期BMI的中位數(shù)為27.3kg/m2，將孕期體重分為≤27.3kg/m2組及＞27.3kg/m2組；TG的中位數(shù)為3.71mmol/L，將TG分為≤3.71mmol/L組及＞3.71mmol/L組。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，相關性采用Pearson相關性分析，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 分娩單胎足月巨大兒以及孕婦的一般情況比較

巨大兒出生體重為（4222.31±215.78）g，孕前BMI為（21.74±2.83）kg/m2，TG 為（3.81±1.21）mmol/L，剖宮產率為35.53%，巨大兒為男性占60.8%。

2.2 孕期體重、孕期BMI、GWG及血脂系列與巨大兒出生體重的相關性

孕期體重、孕期BMI、GWG及TG均與巨大兒出生體重呈正相關，其相關系數(shù)分別為0.356、0.379、0.571和0.458，在0.05水平（雙側）上顯著相關，其中GWG與巨大兒出生體重的相關系數(shù)最大。見表1。

2.3 GWG、孕期BMI及TG與剖宮產率的相關性

根據(jù)分組，由表2可以看出剖宮產率的發(fā)生率均不隨GWG、孕期BMI及TG的增加而升高，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

孕期體重管理不當對母嬰健康均有不良影響，包括妊娠期糖尿病、剖宮產率升高、妊娠髙血壓、產后大出血等不良妊娠結局[3-4]，以及產后體重滯留、長期肥胖等母體遠期并發(fā)癥[5]，尤其近年來隨著人們飲食結構的改變，因營養(yǎng)過剩導致巨大兒的發(fā)生率逐漸增加，國內發(fā)生率約為7%，國外約為15.1%[6]。

妊娠期母體對脂肪吸收能力增加，在四項血脂檢測因子中，以TG變化最為明顯。孕婦血中的TG不能直接穿過胎盤，但可以被胎盤中的脂蛋白脂酶水解成游離脂肪酸而穿過胎盤進入胎兒，胎兒胰島素抵抗增強，氨基酸轉移系統(tǒng)活化加速，從而促進蛋白質合成，促進脂肪及葡萄糖在胎兒體內沉積，使胎兒體重增加[7]。該研究顯示巨大兒孕婦患者TG隨著巨大兒體重的升高而升高，與國內外一些報導相符[7-9]。Wang等[9]指出與血清TG水平＜2.5mmol/L的孕婦相比，TG水平超過3.92mmol/L巨大兒的發(fā)生率增加了約2.8倍，該文亦指出低水平的高密度脂蛋白亦與巨大兒發(fā)生有關。由于孕期禁用降脂藥物，因此控制血脂一線治療方式還是以改變生活方式，調整飲食習慣為主。

孕前BMI可以將孕前體重和身高聯(lián)系起來，消除了身高對體重的影響，故大多數(shù)研究討論孕前BMI與新生兒出生體重的關系，表明新生兒出生體重隨孕前 BMI的升高而升高[5，10，11]，而該研究發(fā)現(xiàn)巨大兒出生體重并非隨孕前BMI的增加而增加，可能因為試驗設計本身的局限性產生。但該研究發(fā)現(xiàn)孕期體重與巨大兒出生體重呈線性正相關，相關系數(shù)為0.379，巨大兒出生體重隨孕期體重的增加而增加，因此，應在孕期加強對孕婦的體重管理，減少不良妊娠結局的發(fā)生。

表2 不同GWG、孕期BMI及TG組與剖宮產發(fā)生率情況比較[n（%）]

國內外大量研究亦表明GWG與新生兒出生體重相關，孕期體重增加越多，巨大兒發(fā)生率越高[10，12，13]。梁嬛等[10]研究指出，孕期體重增長和巨大兒的發(fā)生存在呈正相關，與GWG為5.0～9.9kg孕 婦 比 較，GWG 為 10.0～ 14.9、15.0～ 19.9、20.0～ 24.9、25.0～ 29.9、30.0～ 34.9和 ≥ 35.0kg者孕婦巨大兒的發(fā)生風險分別增加1.23、1.43、2.65、3.21、3.73和6.45倍。本研究結果亦表明GWG與巨大兒出生體重呈正相關，相關系數(shù)為0.571，與上述研究結果一致。值得指出的是由于我國孕婦的人體學特征不同于西方國家，美國IOM推薦的GWG標準與我國存在明顯差別[14]，梁嬛等[10]在我國多中心、大樣本的數(shù)據(jù)上初步建立了基于巨大兒發(fā)生率的中國孕婦GWG的參考范圍（在低BMI孕婦、正常BMI孕婦、超重和肥胖孕婦，其GWG的參考范圍分別為20.0～ 25.0、10.0～ 20.0、0～ 10.0和 0～ 5.0kg，較2007年中國營養(yǎng)學會的中國居民膳食指南，推薦孕婦GWG不超過12kg[15]更加完善。

巨大兒的發(fā)生率亦受新生兒性別因素的影響[10，16]，男性巨大兒的發(fā)生率為9.06%，而女性巨大兒為5.61%，有明顯的統(tǒng)計學差異[10]。而該研究發(fā)現(xiàn)男性新生兒占總巨大兒個數(shù)的60.8%，與上述研究結果一致，其原因可能為Bourgoyne等[17]在小鼠和牛胚胎中，發(fā)現(xiàn)Y染色體能使增長加速以及有更高的代謝率從而加速了XY胚胎的生長發(fā)育，雄性牛胚胎總葡萄糖代謝量是雌性胚胎的2倍，表明了XY胚胎具有發(fā)育優(yōu)勢，故男性新生兒更容易發(fā)生巨大兒。

巨大兒作為剖宮產的主要指征之一，其發(fā)生率的上升必然增加剖宮產率，而該研究發(fā)現(xiàn)通過對巨大兒的GWG、孕期BMI及TG分組后分析發(fā)現(xiàn)，剖宮產發(fā)生率在巨大兒中并不隨GWG、孕期BMI及TG升高而增加?？赡芘c產婦因不愿忍受分娩的痛苦、對胎兒造成影響或擔心順產會造成陰道松弛，子宮脫垂等相關[18]，故懷疑巨大兒時，無論估計新生兒體重多少，就放寬剖宮產指標。

當然，以上指標均可以作為評估新生兒體重提供重要參考依據(jù)，但臨床上常用的還是孕婦宮高和腹圍，及分娩前1周之內的B超來估計新生兒體重。

綜上所述，孕婦孕前體重、孕期BMI、GWG及TG均與巨大兒出生體重呈正相關，正確管理孕期的BMI和及體重增加對良好的妊娠結局是必需的，故應加強對婦女孕前及孕期的營養(yǎng)宣教，促進其合理全面均衡營養(yǎng)、適度運動，孕期合理增重，以降低巨大兒的發(fā)生率，從而降低母嬰并發(fā)癥以及難產發(fā)生概率。