胡永銘，陳晶，唐蓉，李小清，余琦，黃翠瑩，陳紅

1.?？谑袐D幼保健院超聲影像科，海南 ?？?570203；2.中南大學湘雅醫(yī)學院?？谑嗅t(yī)院放射科，海南 海口 570100

宮角妊娠是指受精卵著床于子宮腔宮角范圍與輸卵管開口交界區(qū)域[1]，孕囊位于宮腔一側宮角，與子宮內膜回聲相延續(xù)。宮角妊娠有3種不同的妊娠轉歸：一是向宮腔生長成為正常宮內妊娠，臨床表現(xiàn)無特殊[2]，宮腔內生長至足月分娩，從嚴格意義上講，這種不屬于異位妊娠的范疇；二是向間質部生長，因該處肌層薄易發(fā)生宮角、間質部破裂大出血、失血性休克，類似輸卵管間質部妊娠結局，故認為其是一種異位妊娠；三是胚胎停止發(fā)育、流產、胎盤植入。宮角妊娠未破裂前無特異性臨床表現(xiàn)，超聲是早期發(fā)現(xiàn)的主要途徑。超聲下子宮內膜在宮角部呈“喇叭狀”[2]，稱“喇叭征”。早孕期超聲觀察孕囊的位置及其與輸卵管、宮腔“喇叭征”關系[3-4]，可診斷宮角妊娠并監(jiān)測、評估預后。本文通過對34例宮角妊娠孕婦進行經腹及經陰道二維聯(lián)合三維超聲探查、分析，探討超聲診斷宮角妊娠的聲像特征及其與臨床預后的關系，為臨床決策提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015 年7 月至2019年7月在海口市婦幼保健院就診且符合經納入和排除標準的34 例孕早期宮角妊娠孕婦的臨床資料。納入標準：(1)均于孕早期在本院行超聲檢查，經產(術)后臨床及病理學檢查明確為宮角妊娠；(2)尿絨毛膜促性腺激素(HCG)結果為陽性或弱陽性；(3)經陰道、經腹部的二維、三維超聲圖像資料保存完整，病史采集完整。排除標準：(1)臨床表現(xiàn)為陰道大出血及休克者；(2)重要臟器合并有器質性病變或功能衰竭者；(3)臨床資料不全者。孕婦年齡23～48歲，中位年齡35.5歲；首次就診時停經時間32～100 d；停經后無癥狀者8例，不規(guī)則陰道流血10例，陰道流血同時伴腹痛10例，人工流產術后持續(xù)不規(guī)則流血再行超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮角混合型包塊者6例。本研究經我院醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 儀器和方法 運用美國產GE E8彩色多普勒超聲診斷儀，經腹部二維凸陣探頭及經陰道三維探頭，探頭頻率3.5～9 MHz。按早孕檢查常規(guī)測量子宮、卵巢大小，發(fā)現(xiàn)宮角妊娠先采用經腹二維觀察孕囊位置與子宮內膜的關系、宮角處孕囊外側肌層厚度，再應用經陰道三維成像顯示孕囊大小、著床位置、與宮腔內膜的關系、凸向間質部的程度及周圍血供情況，測量宮角肌層厚度。

1.3 早孕期宮角妊娠聲像圖征象及分型[5]Ⅰ型：孕囊位于一側宮角“喇叭征”范圍內或喇叭口與宮腔中上部正常妊娠部位移行處，被子宮內膜完整包繞，小部分被宮角肌層包繞且宮角最薄處肌層厚度大于5 mm，該側宮角沒有明顯外凸，可見正常輸卵管間質部結構。Ⅱ型：孕囊位于宮角喇叭征尖端，小部分位于宮腔與子宮內膜相連，大部分被宮角肌層包繞，該側宮角出現(xiàn)明顯外凸，輸卵管間質部可見，但不具備輸卵管間質線征：即從子宮內膜外側角穿過肌層到達異位孕囊或出血性腫塊的細回聲線。因宮角妊娠包繞孕囊的宮角肌層通常菲薄，早孕期超聲難以確認是否伴有胎盤植入。

2 結果

2.1 Ⅰ型18例 二維子宮及孕囊大小與孕周相符，孕囊偏向宮角內膜一側，未向漿膜面外凸；三維成像顯示內膜回聲環(huán)繞孕囊周圍，周圍可見環(huán)繞血流。①孕囊位于宮角“喇叭征”回聲范圍內5 例(圖1)，2 周后復查均轉歸宮內孕方向；孕囊位于宮角與宮腔正常妊娠部位移行處3 例。以上孕囊內胚芽種植于宮腔側，胚胎發(fā)育好，選擇繼續(xù)妊娠，超聲定期監(jiān)測，其中1例16周腹痛，超聲發(fā)現(xiàn)胎盤植入，胎死宮內，右側宮角肌層菲薄有子宮破裂先兆，采用剖腹取胎，術中見右側宮角肌層菲薄并部分破裂，胎盤植入；7 例足月分娩，其中3 例胎盤娩出完整，4 例胎盤部分殘留宮角(圖2)，徒手清除+口服米非司酮，清除完整。②胚芽種植面于子宮角側(輸卵管開口側)7例(圖3)，其中1例先兆流產和宮腔積血(圖4)，均選擇藥流+超聲監(jiān)測下人流。其中2例復查有少量殘留(最大徑線≤10 mm)，血清HCG 較低并持續(xù)下降，未進一步處理，1 個月后復查殘留組織自然吸收或排出。③3例孕囊內未見正常胚胎結構，與宮壁間見血竇回聲，藥流+宮腔鏡下妊娠物清除術，過程順利。

圖1 早孕期宮角妊娠Ⅰ型，孕囊位于右側宮角“喇叭征”范圍內

圖2 二維超聲顯示足月順產右側宮角部胎盤殘留，虛線標示殘留的胎盤

2.2 Ⅱ型16 例 孕囊位于宮角喇叭尖端，內側小部分與子宮內膜相連，外側可見宮角肌層包繞，局部肌層變薄，向一側宮角外凸(圖5)。其中3例有正常孕囊結構，內可見胚芽、卵黃囊，心管搏動；13 例未見正常孕囊結構，顯示宮角混合型包塊或胎盤樣高強回聲，內可見不規(guī)則液性暗區(qū)，為稽留流產。16 例妊娠物均不同程度突向間質部，轉歸間質部妊娠風險大，選擇藥流+腹腔鏡監(jiān)測下宮腔鏡妊娠物病灶清除術，過程順利。

圖3 早孕期宮角妊娠Ⅰ型，胚芽種植于宮角側，孕囊位于宮角與宮腔移行部位

圖4 早孕期右側宮角妊娠Ⅰ型，胚芽種植于宮角側并先兆流產和宮腔積血

圖5 早孕期左側宮角妊娠Ⅱ型

3 討論

近年隨著宮腔操作和盆腔炎癥的增加及輔助生殖技術的開展，宮角妊娠發(fā)生率呈上升趨勢[6]。宮角妊娠嚴格意義上屬于特殊部位的宮腔內妊娠[7]。宮角處肌層薄，與輸卵管間質部鄰近，內膜在宮角部變薄呈“喇叭狀”，宮角妊娠時由于滋養(yǎng)層功能不足及子宮內膜蛻膜化不良，早孕期即可導致胚胎停育、流產；絨毛膜植入宮角肌層及妊娠向間質部發(fā)展，可造成胎盤植入、殘留，宮角間質部子宮破裂等兇險性妊娠狀況；即使轉歸為宮內妊娠，部分也極易合并產科并發(fā)癥如胎盤植入滯留、產后大出血等[8]。早孕期應用經腹及經陰道超聲對可疑病例聯(lián)合探查，結合三維超聲成像觀察孕囊位置及與輸卵管、宮腔關系和血供情況，可較準確診斷宮角妊娠并評估其轉歸，結合孕婦生育要求，為臨床診斷、鑒別診斷及處理決策提供影像學依據[9]。

本組宮角妊娠資料中：①Ⅰ型胚芽種植于宮腔側8例，根據孕婦生育需求，選擇超聲定期監(jiān)測下繼續(xù)妊娠。除1例16周胎盤植入、胎死宮內，其余7例均能足月順產。因此本研究認為Ⅰ型胚芽種植于宮腔側，其轉歸向宮腔生長的可能性較大，應為本屬宮內妊娠偏向一側宮角的“宮內偏位妊娠”，而非“真正的”宮角妊娠。對此類型孕婦要求繼續(xù)妊娠時，可詳細告知其妊娠期間可能發(fā)生的風險，并嚴密監(jiān)測孕囊生長趨勢，尤其要注意宮角處肌層的厚度及宮角膨隆外凸的情況，同時注意是否存在胎盤植入或早剝等，必要時可盡早終止妊娠。②Ⅰ型胚芽種植面在子宮角側7例，評估有向輸卵管間質部生長趨勢，故選擇終止妊娠；同時由于孕囊大部分在宮腔內，可采用藥物流產或超聲監(jiān)測下行“定點清除式”負壓吸宮術。對Ⅰ型宮角妊娠清宮術后少量殘留組織(最大徑線≤10 mm)，如果血清HCG較低并呈進行性下降，可等待殘留組織自然吸收或排出。③對于Ⅰ型胚胎未發(fā)育者，因其宮角肌層完整，無變薄外凸，可采用口服米非司酮+宮腔鏡下人流術。④宮角妊娠Ⅱ型的超聲圖像孕囊位于宮角部內膜”喇叭狀”回聲尖端，即宮角與輸卵管移行部位。對Ⅱ型尤其是胚芽種植于輸卵管開口側的病例評估，其轉歸向間質部發(fā)展可能性較大，且常常伴有胎盤植入，聲像中該側宮角出現(xiàn)明顯外凸，子宮破裂大出血的風險高，故建議盡早給予手術處理。因Ⅱ型只有少部分孕囊在宮腔內，絕大部分妊娠組織不能通過負壓吸宮術清除，為防止子宮破裂，可采用藥流+腹腔鏡監(jiān)測下宮腔鏡妊娠物病灶清除術，必要時開腹止血。Ⅱ型宮角妊娠與輸卵管間質部妊娠鑒別需要三維超聲將妊娠組織是否與宮腔相通，子宮輸卵管連接處、圓韌帶、間質線征直觀地呈現(xiàn)出來：Ⅱ型孕囊種植在子宮輸卵管交界處及圓韌帶內側的宮角內，與宮腔相通，小部分被蛻膜包繞，間質線征陰性；輸卵管間質部妊娠孕囊種植在圓韌帶外側，與宮腔不相通，全部孕囊無子宮內膜包繞，孕囊與宮腔之間可見1～9 mm間質線。

綜上所述，宮角妊娠Ⅰ型胚芽種植于宮腔側屬“宮內偏位妊娠”的一種類型，可酌情選擇嚴密監(jiān)測下繼續(xù)妊娠；對其他孕囊有突向間質部生長趨勢者需盡早手術治療避免破裂。藥流+宮腔鏡妊娠物清除術有利于避免宮角部妊娠物殘留；對于Ⅱ型妊娠物略向間質部外突的病例，腹腔鏡監(jiān)測下宮腔鏡妊娠物清除術是一種理想的處理方式，可避免子宮穿孔、破裂大出血的發(fā)生。宮角妊娠破裂好發(fā)于孕12周左右，孕早期明確診斷可避免不良妊娠結局發(fā)生[10]。在臨床實踐中，超聲醫(yī)生與臨床醫(yī)生共同密切觀察超聲圖像特征及孕囊位置，在充分告知，患者知情狀態(tài)下，預測其下一步的發(fā)展轉歸方向，可為臨床保駕護航，對于有生育要求孕婦具有重要意義。